張建薇 盧璇 朱歡歡

心力衰竭(心衰)是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)，心衰高發(fā)病率、高住院率、高死亡率的特點(diǎn)對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。大量研究顯示，心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)通過(guò)綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)、危險(xiǎn)因素控制及疾病教育多方面措施，能夠改善心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力和心臟功能，提高病人生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后[2]。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作模式，對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化的四階梯心臟康復(fù)方案，以期改善老年心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力和心臟功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 通過(guò)便利抽樣法，選取2020年1～12月入住我院老年科的84例心衰病人為研究對(duì)象，按入院時(shí)間將2020年1～6月入院的病人40例作為對(duì)照組，將2020年7～12月入住的44例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合2018版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[3]心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(2)經(jīng)診斷為心衰代償期；(3)意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通正常，無(wú)肢體活動(dòng)障礙；(4)病情許可，自愿且能夠參加本研究；(5)有固定照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重重要器官功能損壞、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾??；(2)存在嚴(yán)重精神、認(rèn)知功能障礙和語(yǔ)言交流障礙者。本研究已通過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：入院時(shí)均給予病人心衰常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)予出院指導(dǎo)，包括在院期間由責(zé)任護(hù)士解釋心衰的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、藥物使用、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。給予踝泵運(yùn)動(dòng)每天6～8組，每次5 min;雙下肢氣壓泵治療2次/d，每次30 min。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建多學(xué)科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)：包括老年心血管專家2名、醫(yī)生2名、康復(fù)師2名、藥師1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，老年專科護(hù)士1名，心血管科護(hù)士4名，由老年心血管科主任擔(dān)任管理員，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，統(tǒng)籌項(xiàng)目實(shí)施；老年?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)老年綜合評(píng)估及統(tǒng)籌方案的實(shí)施，護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集與隨訪；康復(fù)師負(fù)責(zé)制定康復(fù)訓(xùn)練流程、培訓(xùn)護(hù)士及家屬，心血管醫(yī)師及藥劑師負(fù)責(zé)病人用藥管理及容量管理；家屬負(fù)責(zé)協(xié)助病人完成康復(fù)鍛煉。團(tuán)隊(duì)成員每周聚集討論病人目前病情，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。小組成員工作時(shí)間均≥5年，具有較強(qiáng)的責(zé)任心、豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且均考核通過(guò)后在康復(fù)師、老年?？谱o(hù)士指導(dǎo)下對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 方案實(shí)施：(1)第一階段為入院1～3 d：心功能Ⅳ或Ⅲ級(jí)，對(duì)病人進(jìn)行全面綜合評(píng)估并確定此期重點(diǎn)：①容量管理：為每位病人建立出入量登記本[4]，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，“量出為入”，動(dòng)態(tài)調(diào)整利尿劑用量，堅(jiān)持每日負(fù)平衡500 ～ 1000 mL；②營(yíng)養(yǎng)管理：制定膳食計(jì)劃，以高熱量、高蛋白、高纖維素易消化飲食為主，營(yíng)養(yǎng)豐富，粗細(xì)搭配；③床上被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)及下肢氣壓泵治療，頻次同對(duì)照組。同時(shí)進(jìn)行上下肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉，包括握拳、伸屈腕、肘關(guān)節(jié)及上臂外展及內(nèi)收、下肢直腿抬高訓(xùn)練，每組各10次，每天上、下午各1組；④心理護(hù)理及健康教育貫穿始終。

(2)第二階段為入院4～7 d，心功能Ⅲ或Ⅱ級(jí)，此期重點(diǎn)：①床上低強(qiáng)度主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)床上抗阻訓(xùn)練:取半臥位，手舉小啞鈴每組10次，每天2組；雙手拉低阻力Thera-band黃色彈力帶(阻力3.0磅)，每組10次，每天2組，并配合呼吸訓(xùn)練。下肢訓(xùn)練選用床上腳踏車，運(yùn)行模式根據(jù)病人需求自主調(diào)節(jié)[5]。若病人意識(shí)不清或下肢肌力Ⅲ級(jí)及以下，則采用被動(dòng)床上腳踏車模式：第1天轉(zhuǎn)速設(shè)為10次/min，第2天轉(zhuǎn)速可調(diào)整至15次/min，第3天可調(diào)至20次/min。若病人意識(shí)清楚、能配合，下肢肌力在4級(jí)及以上，則選擇主動(dòng)模式，病人自主踩踏床上腳踏車進(jìn)行下肢活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采用Borg評(píng)分級(jí)別，即稍用力～用力[6]，以無(wú)痛、不疲勞，心率、血壓改變低于基礎(chǔ)的20%為宜。頻率為每日上、下午各1 次，每次維持20 min左右。②容量管理：部分內(nèi)容同第一階段，每日負(fù)平衡約500 mL。③營(yíng)養(yǎng)管理、心理護(hù)理及健康教育貫穿始終。

(3)第三階段為入院8～15 d，心功能Ⅱ級(jí)或Ⅰ級(jí)，此期重點(diǎn)：①床邊及病室外有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合：早期以床邊抗阻訓(xùn)練為主，包括舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練，配合呼吸肌訓(xùn)練。待病情穩(wěn)定后可進(jìn)行室外有氧運(yùn)動(dòng)，如八段錦、太極拳集體訓(xùn)練，每次20～30 min，以不疲勞為宜。②健康教育：包括心衰的概念、病因和誘發(fā)因素及用藥、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等，培養(yǎng)并提高病人的疾病自我管理素養(yǎng)。確定復(fù)診時(shí)間，告知每日正確監(jiān)測(cè)出入量及體質(zhì)量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并不斷調(diào)整治療方案。

(4)第四階段為出院至出院3個(gè)月：將病人納入醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理檔案，出院時(shí)教會(huì)病人使用平臺(tái)預(yù)約下單，護(hù)士可通過(guò)平臺(tái)接單為病人提供“線上線下相結(jié)合”心臟康復(fù)護(hù)理措施，為病人實(shí)時(shí)答疑解惑，必要時(shí)對(duì)于依從性較差的病人進(jìn)行家庭隨訪。于出院后3個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用6 min步行試驗(yàn)(6MWT)測(cè)定6 min步行距離(6MWD)，越長(zhǎng)則表示運(yùn)動(dòng)耐力越大，心功能越好。

1.3.2 心功能測(cè)定：采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的BioZ-2011-101無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀檢測(cè)2組病人心輸出量(CO)、左室射血時(shí)間(LVET)等參數(shù)。使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定B型尿鈉肽(BNP)，以BNP<100 pg/mL為正常。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)定：選用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)定表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)[7]。該量表包含21個(gè)條目，每個(gè)條目取 0～5分，總分105分。分?jǐn)?shù)越低，表示生活質(zhì)量越好，反之則越差。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 對(duì)照組男27例，女13例；年齡60～91歲，平均(73.63±8.26)歲；文化程度小學(xué)及初中學(xué)歷7例，高中及中專 18例，大專及以上15例；病程<5 年18例，5～10年11例，>10年11例；合并3種及以上疾病者23例；合并<3種疾病者17例。觀察組男33例，女11例；年齡61～89歲，平均(75.50±7.86)歲；小學(xué)及初中學(xué)歷9例，高中及中專21例，大專及以上14例。病程<5年21例，5～10年10 例，>10 年13例；合并3種及以上疾病者25例；合并<3種疾病者19例。2組病人上述一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組6MWD、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人6MWD、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組6MWD、CO、LVET水平明顯升高，BNP水平和生活質(zhì)量評(píng)分明顯下降，與干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后2組6MWD、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1 多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)有助于提高老年心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力及心功能 隨著老齡化形勢(shì)的加劇，心衰成為危害老年人生命安全的重要健康問(wèn)題。因此，本研究通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)共同制定老年心衰病人心臟康復(fù)方案，取得較好效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在干預(yù)3個(gè)月后6MWD較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)有助于提高老年心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力，這與王穎等[8]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心功能參數(shù)CO、LVET高于對(duì)照組，BNP低于對(duì)照組，提示該方案在改善老年心衰病人心功能方面具有促進(jìn)作用，這與多個(gè)研究[9-10]結(jié)果一致。研究顯示，容量超負(fù)荷是導(dǎo)致心衰發(fā)展的重要促成因素，所以有效的容量管理舉措對(duì)減輕病人水鈉潴留、控制心衰至關(guān)重要[11]。本研究通過(guò)制定以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)體化容量管理方案，結(jié)合飲食及利尿劑藥物控制，達(dá)到較好容量管理效果。此外，本研究提倡早期康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人早期床上被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和心肌灌注，從而逐漸改善老年心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力及心功能。

3.2 多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)可提升老年心衰病人生活質(zhì)量 老年心衰病人基礎(chǔ)疾病多、常伴有多器官功能減退及體質(zhì)較差等特點(diǎn)，使得其活動(dòng)能力、生活自理能力也逐漸下降，生活質(zhì)量也隨之降低。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)方案可提升老年心衰病人的生活質(zhì)量，這與王紅等[7]研究結(jié)果一致。本研究針對(duì)老年心衰病人，根據(jù)心功能分級(jí)為每個(gè)階段的病人從多個(gè)方面制定護(hù)理措施，再通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)提供“線上線下相結(jié)合”針對(duì)性強(qiáng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，從而逐步提高病人生活自理能力及活動(dòng)耐力，提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述，多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)模式根據(jù)病人心功能分級(jí)將容量管理與早期康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，營(yíng)養(yǎng)、心理護(hù)理及健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理工作中，有效地改善了老年心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力及心功能，提高病人生活質(zhì)量。整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，都有護(hù)士全程監(jiān)督與指導(dǎo)，有助于動(dòng)態(tài)調(diào)整心臟康復(fù)方案，保證了病人的依從性及安全性，實(shí)用性較好，可為老年心衰病人臨床護(hù)理工作提供參考。