吳濤 秦虎 許諾 孫錦鵬 華峰 劉軍

隨著醫(yī)療水平提高、人口逐漸老齡化，骨質(zhì)疏松患病率逐年提高。雖然對于該病認(rèn)識日益深入，但防治宣教尚停留于初級階段[1]。胸腰椎骨折是骨質(zhì)疏松并發(fā)癥中最為常見的一種，往往作為骨質(zhì)疏松的首診原因[3-4]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)因其微創(chuàng)、有效是此類骨折病人首選手術(shù)術(shù)式[2]。該術(shù)式能夠顯著緩解臨床癥狀，具有微創(chuàng)、簡單、即刻恢復(fù)病人脊柱穩(wěn)定性，療效確切等優(yōu)勢。其中單側(cè)PKP術(shù)更具有手術(shù)時間短，手術(shù)費用較低等優(yōu)勢，得以在臨床上廣泛使用[3]，但亦有學(xué)者提出單側(cè)手術(shù)由于骨水泥集中于一側(cè)造成應(yīng)力不平衡，可能導(dǎo)致腰椎臨近節(jié)段再次骨折[4]。針對上述爭議，一種改良單側(cè)PKP術(shù)應(yīng)運而生，通過進(jìn)針點外移、外展角度加大，使骨水泥注射點靠近椎體中心，從而實現(xiàn)單側(cè)入路椎體內(nèi)骨水泥均衡填充的效果。本研究團隊通過回顧既往資料，對比單側(cè)PKP及改良單側(cè)PKP手術(shù)療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧了2018年1月至2020年12月于我院就診的胸腰椎壓縮性骨折病人臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡>60歲；(2)雙能X光吸收儀檢查確診為骨質(zhì)疏松癥；(3)經(jīng)MRI(如體內(nèi)有支架，經(jīng)全身骨掃描)確診為新鮮胸腰椎壓縮性骨折；(4)具有完整的圍手術(shù)期、隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并椎體腫瘤或感染等病理性椎體骨折狀況；(2)術(shù)前CT確認(rèn)骨折椎體后壁基本完整；(3)合并有影響對疼痛認(rèn)知的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如AD、血管源性癡呆等。

研究入選病人219例，其中男52例，女167例，年齡63～91歲，平均(72.4±6.6)歲；上述病人共有231個椎體骨折，12例為兩處椎體骨折，其中胸椎骨折58個，腰椎骨折173個，合并四肢骨折3例，骨盆骨折1例。既往高血壓病史137例，陳舊性腦梗死史122例。根據(jù)病人選擇的不同手術(shù)方式分為單側(cè)PKP組(n=123)和改良單側(cè)PKP組(n=96)。

1.2 手術(shù)過程 2組病人術(shù)中均取俯臥位，術(shù)中保持腹部懸空，在C臂機(美國GE公司，oec9900型)透視下確定病椎椎弓根在體表投影并予以標(biāo)記，下壓骨折節(jié)段使之過伸從而初步復(fù)位。

1.2.1 單側(cè)PKP組：局部麻醉后縱向切開一長約0.5 cm切口，確認(rèn)穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)且矢狀位方向平行于椎體上終板后，以20°外展角穿刺，使之到達(dá)椎體后緣，此時正位透視顯示針尖仍未超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣提示穿刺針位置良好。繼續(xù)加深1 cm后，按相應(yīng)程序建立工作通道，將球囊推至椎體前1/3處，擴張球囊使病椎復(fù)位，然后將骨水泥于拉絲期注入病椎內(nèi)，通過C臂機觀察骨水泥彌散狀況。待骨水泥填充滿意或出現(xiàn)骨水泥滲漏后，停止推注。

1.2.2 改良單側(cè)PKP組：進(jìn)針點外移至椎弓根投影外側(cè)1 cm，切皮后確認(rèn)穿刺針椎板進(jìn)針點位于椎弓根外側(cè)5 mm處，加大外展至45°左右，緩慢推進(jìn)，確保位置良好后加深穿刺至椎體前1/4位置，椎體球囊擴張及推注骨水泥方法同上。雖然改良PKP術(shù)進(jìn)針點偏外，但由于穿刺針外展角度較大，正位片可見推桿口可達(dá)椎體近中線附近(見圖1)。

1.3 療效評估 2組病人術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后每年均使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及腰痛功能障礙評分(oswestry disability index，ODI)評估脊柱骨折疼痛癥狀的療效，X線評估病人手術(shù)前后胸腰椎壓縮性骨折狀況。椎體高度則通過影像學(xué)系統(tǒng)腰椎側(cè)位片上測量骨折椎體上終板與下終板間距離直接得出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病人年齡、性別、骨密度及術(shù)前VAS、ODI評分、椎體高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單側(cè)PKP組手術(shù)時間明顯縮短，但術(shù)中骨水泥注入量亦明顯較少(P<0.05)。手術(shù)后，2組末次隨訪VAS評分、ODI評分、椎體高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且改良單側(cè)PKP組末次隨訪時VAS評分與椎體高度明顯優(yōu)于單側(cè)PKP組(P<0.05)。骨水泥滲漏方面，改良單側(cè)PKP組發(fā)生率顯著低于單側(cè)PKP組(P<0.05)。見表1。

表1 2組基本資料及手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

注： a：術(shù)中正位，可見推桿外展角較大，推桿尖端接近椎體中心；b：術(shù)中側(cè)位，可見椎體內(nèi)填充較為充實，未見明顯滲漏；c：術(shù)中外觀圖，可直接觀察到該手術(shù)術(shù)式推桿外展角接近45°圖1 改良單側(cè)PKP組術(shù)中正側(cè)位C臂機透視與術(shù)中外觀

3 討論

單側(cè)PKP術(shù)是在雙側(cè)PKP術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化，選擇壓縮嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)行球囊擴張并進(jìn)行骨水泥填充強化的一種手術(shù)術(shù)式，針對老年人基礎(chǔ)狀況較差，不能耐受長時間俯臥位而改良。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)PKP術(shù)臨床療效確切，手術(shù)時間較短，術(shù)中輻射暴露較少，住院費用較低，可明顯減少病人身體負(fù)擔(dān), 更加適用于老年病人。但不可忽視的是，單側(cè)PKP術(shù)骨水泥往往集中分布于一側(cè)。雖然有部分學(xué)者認(rèn)為這種偏心強化椎體亦可有效地緩解骨折疼痛與恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，但更多學(xué)者指出由于骨水泥偏心分布可造成椎體應(yīng)力分布不均，造成局部應(yīng)力失衡從而增加椎體臨近節(jié)段骨折的風(fēng)險[5]。同時，為了促使骨水泥向?qū)?cè)彌散，術(shù)者在骨水泥拉絲早期予以較大推力進(jìn)行注射亦造成術(shù)中骨水泥滲漏率明顯增加[6]。因此，改良PKP術(shù)應(yīng)運而生，由于穿刺路徑進(jìn)針點距離椎弓根內(nèi)側(cè)壁較遠(yuǎn)，外展角可達(dá)45°，因此注射推桿桿尖幾乎達(dá)到椎體中心，從而使得球囊擴張及骨水泥填充過程得以在椎體中心進(jìn)行，極大地改善了骨水泥分布的均勻性。

本研究結(jié)果顯示，2組病人術(shù)后1 d及末次隨訪時疼痛、腰椎功能及椎體高度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，兩術(shù)式對于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折均有良好的療效。在手術(shù)時間方面，單側(cè)PKP組病人短于改良單側(cè)PKP組，臨床上我們發(fā)現(xiàn)由于改良單側(cè)PKP術(shù)穿刺難度有所上升，往往單次穿刺成功率不高，造成手術(shù)時間增加，因此我們建議在定位穿刺過程中選擇直徑較小穿刺針，可降低手術(shù)難度。而在骨水泥注入量、術(shù)中骨水泥滲漏率、末次隨訪VAS評分及椎體高度指標(biāo)方面，改良單側(cè)PKP組顯著優(yōu)于單側(cè)PKP組(P<0.05)。手術(shù)過程中，我們均按照每個椎體6 mL準(zhǔn)備骨水泥，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲出椎體或超過椎體后緣則停止骨水泥注射。由于改良單側(cè)PKP為了盡可能達(dá)到椎體中心，進(jìn)針深度較大，且針尖位于椎體中心，無需考慮骨水泥彌散均衡問題，術(shù)中我們大多勻速緩慢推注，因此術(shù)中出現(xiàn)椎體滲漏可能性較小，骨水泥注入量較大。正由于骨水泥注入量較多且均勻分布，術(shù)后骨強度恢復(fù)程度較好，進(jìn)而椎體高度在遠(yuǎn)期隨訪時保持亦較好，術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛癥狀緩解亦較好[7]。本研究得出結(jié)論與既往相關(guān)文獻(xiàn)得出結(jié)論相似[8]，但文獻(xiàn)中改良PKP手術(shù)時間較常規(guī)組亦明顯縮短，可能與手術(shù)醫(yī)生對于改良PKP手術(shù)熟練度差異有關(guān)。

綜上，本研究結(jié)果顯示改良單側(cè)PKP術(shù)雖然一定程度上增加手術(shù)時間，但能夠明顯改善骨水泥均勻分布，一定程度上改善臨床遠(yuǎn)期療效，是目前可以進(jìn)一步推廣用于治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的PKP術(shù)式。

本研究為一項回顧性研究，隨訪時間僅為2年左右，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果有待后期繼續(xù)研究。其次，尚需進(jìn)一步擴大樣本量，并積極開展前瞻性研究進(jìn)一步提升研究結(jié)果的可信性。