駱靜儀，徐婉玲，黃煥娣

(廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東廣州510850)

高尿酸血癥是以尿酸增高為主要特征的體內(nèi)嘌呤紊亂的代謝疾病，與過(guò)多食用高嘌呤食物、肥胖、長(zhǎng)期飲酒、腎功能受損等因素有關(guān)，常伴發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂癥[1]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，高嘌呤、高熱量的食物大量攝入后，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年增加，尤其沿海城市[2]。有研究指出，長(zhǎng)期高尿酸會(huì)影響胰島功能，使糖尿病病情加重[3]。個(gè)案管理模式作為疾病管理模式之一，根據(jù)疾病特點(diǎn)和患者需求，通過(guò)有效溝通、協(xié)調(diào)，為患者提供整合性的護(hù)理干預(yù)[4]。本研究主要探討個(gè)案管理模式在2型糖尿病合并高尿酸血癥患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2021年4月30日收治的96例2型糖尿病合并高尿酸血癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[5]和《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[6]的 2型糖尿病合并高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡<80歲者；③對(duì)本研究知情，簽署知情同意書者；④能溝通配合治療，按要求完成治療的患者；⑤無(wú)貧血、癌癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥無(wú)嚴(yán)重的精神類疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有1型糖尿病、妊娠期糖尿病的患者；②不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③家屬及患者拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、拒絕簽字；④近1個(gè)月內(nèi)服用影響尿酸、血糖藥物者，如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等；⑤未按照治療方案完成全部治療者；⑥伴有嚴(yán)重心腦血管病變及肝腎功能嚴(yán)重異常者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組男27例、女21例，年齡30～80(52.17±5.37)歲；病程3～15(7.46±2.14)年；體重50～85(68.37±6.79)kg；受教育程度：初中及以下28例，高中15例，大專及以上5例。對(duì)照組男25例、女23例，年齡32～80(51.31±5.48)歲；病程5～15(7.31±2.25)年；體重53～86(64.27±5.78)kg；受教育程度：初中及以下28例，高中16例，大專及以上4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。住院期間按照工作規(guī)范和要求對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和管理，指導(dǎo)規(guī)范用藥，每日血糖監(jiān)測(cè)、飲食干預(yù)，并發(fā)癥的防范，發(fā)放2型糖尿病合并高尿酸血癥康復(fù)手冊(cè)，組織患者、家屬學(xué)習(xí)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)案管理模式干預(yù)，具體措施如下。①成立個(gè)案管理小組：成員由心血管、內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)，2名主治醫(yī)師，6名護(hù)師共同成立，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組內(nèi)統(tǒng)籌、總結(jié)、監(jiān)督工作，組內(nèi)成員均參加培訓(xùn)，了解個(gè)案管理模式的實(shí)施價(jià)值和臨床意義，制訂個(gè)案管理的流程和工作方案。②制訂計(jì)劃：由小組護(hù)士專門負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)患者，并針對(duì)每例患者情況制訂不同計(jì)劃，以健康教育為主導(dǎo)，構(gòu)建患者健康行為，并融入到疾病管理中，積極糾正患者的健康行為，建立患者網(wǎng)絡(luò)化檔案，記錄就診、血糖、尿酸，觀察預(yù)后。③家屬參與：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)邀請(qǐng)家屬參與患者疾病評(píng)估和交流中，要求家屬一起參與到患者的個(gè)案管理模式中，有利于監(jiān)督、照顧患者。④健康教育：由個(gè)案管理小組專管護(hù)士定期為患者和家屬進(jìn)行健康教育，以2型糖尿病合并高尿酸血癥專題講座等形式開展，針對(duì)病因、癥狀、危害、治療方案、日常預(yù)防等方面進(jìn)行講解，提高患者和技術(shù)對(duì)疾病知識(shí)的了解，促進(jìn)患者自我管理意識(shí)。⑤飲食管理：嚴(yán)格遵守糖尿病患者及高尿酸血癥患者飲食要求，主要限糖、鹽為主，合理安排蛋白質(zhì)、脂肪的攝取量，制訂戒煙、戒酒計(jì)劃，向患者推薦含量豐富維生素、鈣、磷的食物。⑥運(yùn)動(dòng)管理：每周有氧運(yùn)動(dòng)3 h，以太極、慢跑、散步為主，并在此基礎(chǔ)上增加抗阻運(yùn)動(dòng)，整個(gè)過(guò)程中需要遵循循序漸進(jìn)的原則。⑦心理干預(yù)：心理壓力負(fù)擔(dān)較重的患者，醫(yī)護(hù)人員可給予鼓勵(lì)、按摩、輕音樂等放松心情，定期對(duì)患者進(jìn)行電話或上門隨訪，排解壓力，糾正患者在自我管理中的不當(dāng)之處。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后血尿酸、空腹血糖、餐后2 h血糖情況：于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后晨時(shí)抽取靜脈血后，化驗(yàn)出血尿酸含量，血糖儀檢測(cè)空腹血糖，餐后2 h后取中指或食指末梢血，使用血糖儀檢測(cè)餐后2 h血糖。②比較兩組干預(yù)前后血脂變化情況，分別于檢測(cè)前一晚清淡飲食，次日清晨抽取空腹抽取靜脈血，離心處理后，取上清液總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度蛋白膽固醇(LDL-C)的水平采用全自動(dòng)生物化學(xué)儀器檢測(cè)。③比較兩組干預(yù)前后自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為情況，采用糖尿病患者自我管理量表評(píng)估[7]，該表有知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，其中知識(shí)有50個(gè)條目，用0～2積分，滿分100分；態(tài)度有16個(gè)條目，用0～5積分，滿分為80分；行為有32個(gè)條目，用0～5積分，滿分為160分，分值越高代表患者自管理知識(shí)、行為、態(tài)度越好。④比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄低血糖、消化道癥狀、潰瘍等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血尿酸、空腹血糖、餐后2 h血糖比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血尿酸、空腹血糖、餐后2 h血糖比較

2.2 兩組干預(yù)前后血脂比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血脂比較

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理情況比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

2型糖尿病易引起眼底、心血管、神經(jīng)等重要組織器官的慢性病變，加速患者機(jī)體功能減退和衰竭[8]。而高尿酸血癥是糖尿病的獨(dú)立因子，與2型糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。相關(guān)研究表明，高尿酸血癥是促進(jìn)糖尿病患者腎臟損害、脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗發(fā)生的重要因素，當(dāng)血尿酸升高可沉積于各關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)變形，刺激血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步加重糖尿病[9-10]。因此，維護(hù)血尿酸與血糖水平穩(wěn)定，對(duì)控制2型糖尿病合并高尿酸血癥患者病情具有重要意義。個(gè)案管理是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，以評(píng)估、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)為一體的協(xié)同合作程序，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康為出發(fā)點(diǎn)，為2型糖尿病合并高尿酸血癥患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，改善預(yù)后[11-12]。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、血尿酸各指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)，TC、TG、LDL-C低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)，表明2型糖尿病合并高尿酸血癥患者給予個(gè)案管理干預(yù)后，更有助于控制患者血糖、血脂，降低血尿酸?？紤]原因?yàn)椋焊吣蛩嵫Y是由于尿酸含量過(guò)多引起，與心血管疾病、高體重指數(shù)、脂代謝紊亂有關(guān)，長(zhǎng)期高尿酸血癥可增糖腎病風(fēng)險(xiǎn)[13]。大多數(shù)高尿酸血癥患者無(wú)明顯癥狀，多在糖尿病患者檢查腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，藥物治療也飽受爭(zhēng)議。因此，合理的護(hù)理干預(yù)是控制2型糖尿病合并高尿酸血癥患者的血尿酸及血脂水平的重要措施，個(gè)案管理與患者自身病情相結(jié)合構(gòu)建患者健康行為，并融入到疾病管理中，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，重視疾病的危害性，通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食、心理等方面的管理，改善患者不良生活方式及飲食結(jié)構(gòu)，有利于控制患者尿酸、血脂水平，做好運(yùn)動(dòng)方面的保健，促進(jìn)體內(nèi)代謝[14-15]。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組自我管理知識(shí)、自我管理行為、自我管理態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明個(gè)案管理能提高患者自我管理知識(shí)、行為、態(tài)度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率?？紤]原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)的管理只是單純的針對(duì)患者治療用藥等方便的指導(dǎo)，對(duì)于健康教育是填鴨式的，而個(gè)案管理是由醫(yī)護(hù)人員和患者共同制訂設(shè)立的目標(biāo)[16]。家屬進(jìn)行監(jiān)督，講座引導(dǎo)，增加了患者自我管理知識(shí)；在隨訪中護(hù)士不斷對(duì)患者進(jìn)行考核糾正，增加了患者自我管理行為；家屬的陪伴、監(jiān)督、參與，增強(qiáng)了患者歸屬感，端正了自我管理的態(tài)度；專業(yè)的心理干預(yù)，緩解了患者對(duì)疾病的焦慮和抑郁[17]。另外，醫(yī)護(hù)人員定期詢問(wèn)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥記錄，與患者共同探討遇到的障礙，及時(shí)處理，提醒復(fù)診時(shí)間并協(xié)調(diào)診療，提高患者治療依從性，優(yōu)化血糖、血尿酸的控制，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[18]。

綜上所述，2型糖尿病合并高尿酸血癥患者給予個(gè)案管理干預(yù)后，有助于控制患者血糖、血脂，降低血尿酸，提高患者自我管理知識(shí)、行為、態(tài)度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。