任麗儀，周圣娟，徐曉潔

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞 523770)

隨著我國(guó)血液凈化醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，終末期腎病患者生命得到延長(zhǎng)，但血管通路的問(wèn)題十分緊迫，大多數(shù)患者面臨無(wú)可靠血管通路的治療困難，因此，建立長(zhǎng)期有效、安全、通暢的血管通路是保障患者順利進(jìn)行血液透析的必要條件[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要是通過(guò)手術(shù)方式將動(dòng)脈與靜脈連接，具有長(zhǎng)期、穩(wěn)定、出血少、血流量大、不易感染等特點(diǎn)。使用新瘺管的患者對(duì)首次穿刺較為緊張，擔(dān)心穿刺帶來(lái)的痛苦，擔(dān)心血管壁因穿刺失敗而損傷后縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命[2]。因此，掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺一次性成功率技巧，不僅能減輕患者痛苦，還能增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任及安全感，緩解患者心理壓力。在對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行高要求的穿刺技術(shù)外，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)也十分重要[3]。多普光紅外線照射是以鹵素光源為發(fā)光體，并將其產(chǎn)生的光經(jīng)過(guò)過(guò)濾系統(tǒng)過(guò)濾后，能夠輕松穿透人體皮下的7 cm以下形成深層治療，從而提升細(xì)胞線粒體利用氧的能力；增強(qiáng)氧分壓，起到組織修復(fù)及再生等有效作用；提高瘺管養(yǎng)成的成功率，加速內(nèi)瘺成熟，預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與人工瘺栓塞，延長(zhǎng)瘺管壽命[4-5]。2020年4月1日～2021年9月30日，我們對(duì)收治的50例維持性血液透析患者采用繩梯穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、臨床癥狀及影像實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合維持性血液透析的臨床指標(biāo)者[6]；②血管通路為動(dòng)靜內(nèi)瘺患者，每周維持血液透析2～3次，每次3.5～4.0 h；③對(duì)本研究知情，簽署知情同意書(shū)者；④能配合治療、無(wú)失語(yǔ)癥狀者；⑤無(wú)其他嚴(yán)重的臟器性疾病、癌癥及高鉀血癥者；⑥無(wú)嚴(yán)重的精神疾病者；⑦本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意及批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙及不能配合治療者；②年齡>85歲者；③家屬及患者拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、拒絕簽字；④休克或惡病質(zhì)狀態(tài)者；⑤合并慢性感染、中毒者；⑥患有嚴(yán)重抑郁癥、焦慮癥及過(guò)度緊張者；⑦病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組男28例、女22例，年齡45～75(62.37±5.27)歲；血液透析時(shí)間8～32(21.37±4.27)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28(22.34±1.89)；原發(fā)病：糖尿病腎病15例，慢性腎炎21例，痛風(fēng)性腎病9例，多囊腎病5例。對(duì)照組男27例、女23例，年齡46～78(63.67±5.12)歲；血液透析時(shí)間9～32(22.31±4.36)個(gè)月；BMI 21～28(22.58±1.76)；原發(fā)?。禾悄虿∧I病13例，慢性腎炎22例，痛風(fēng)性腎病10例，多囊腎病5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取區(qū)域穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射，具體內(nèi)容如下。①區(qū)域穿刺方法：在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)4周后進(jìn)行穿刺，指導(dǎo)患者在穿刺前平躺，采取常規(guī)消毒，并由專人進(jìn)行穿刺，選用17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口>5 cm，離心方向進(jìn)行穿刺。靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)>5 cm，選擇一個(gè)穿刺點(diǎn)，以向心方向穿刺。在穿刺時(shí)針尖向上與患者皮膚呈30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后放平，平緩?fù)迫胙芎蠊潭?。②透析方法：?zhǔn)備HF18透析器、碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量 200～250 ml/min，透析時(shí)間3.5～4.0 h，每周2～3次，采用低分子肝素鈣抗凝，持續(xù)6個(gè)月。③多普光紅外線照射治療：在穿刺成功后使用多普光紅外線照射治療(深圳普門科技股份有限公司)，將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺充分暴露后，使多普光紅外線與照射部位水平保持>30 cm，照射時(shí)間每次40 min，每周2～3次，在透析結(jié)束前30 min停止照射。④內(nèi)瘺穿刺部位護(hù)理：禁止抓撓內(nèi)瘺穿刺部位，在血液透析完成后護(hù)理人員需要將患者穿刺部位用紗布?jí)浩?0 min，以不滲血為止、力度適中，避免內(nèi)瘺堵塞，在透析第2天熱敷內(nèi)瘺手臂并戴上護(hù)腕，涂抹喜遼妥軟膏。

1.2.2 研究組 采取繩梯式穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射，具體內(nèi)容如下。①繩梯式穿刺方法：穿刺要求同對(duì)照組，動(dòng)脈及靜脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合>5 cm，選擇多個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行分序定點(diǎn)穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)位置不低于動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的位置，穿刺方向?yàn)橄蛐拇┐?。②透析方法、多普光紅外線照射治療、內(nèi)瘺穿刺部位的護(hù)理均同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法[7]評(píng)估兩組穿刺疼痛程度，評(píng)分<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②局部血流改善情況：記錄干預(yù)前后兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量變化，采用超聲診斷儀測(cè)定頭靜脈壁厚度、血流變化。③穿刺情況：比較兩組穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時(shí)間。④動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組內(nèi)瘺阻塞、隧道感染、內(nèi)瘺狹窄、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺疼痛程度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺疼痛程度比較

2.2 兩組干預(yù)前后局部血流改善情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后局部血流改善情況比較

2.3 兩組一次性穿刺成功、穿刺部位滲血、拔針后按壓時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組一次性穿刺成功、穿刺部位滲血、拔針后按壓時(shí)間比較

2.4 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表4。

表4 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

維持性血液透析患者占我國(guó)慢性腎衰竭患者的9/10，但血液透析患者面臨最主要的問(wèn)題是無(wú)可靠血管通路問(wèn)題，尤其血管條件差者，容易形成血管狹窄、硬化、感染、滲血、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[8-9]。建立維護(hù)患者長(zhǎng)期重復(fù)使用的血管通道十分重要，目前臨床最常用的血液透析通道是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，能為血液透析提供充分血液，為透析治療提供保障[10]。但維持性血液透析需要通過(guò)反復(fù)穿刺，由于血管內(nèi)徑較細(xì)、管壁脆弱、壓力較高，反復(fù)穿刺會(huì)造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺損傷，引起皮膚瘢痕、動(dòng)脈瘤、血管狹窄等并發(fā)癥，縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，因此，必須重視內(nèi)瘺護(hù)理方式，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，本研究借助不同穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射運(yùn)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，減輕對(duì)動(dòng)靜內(nèi)瘺的損傷，延長(zhǎng)使用壽命[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組中、重度疼痛率低于對(duì)照組(P<0.05)，局部血流改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明將采取繩梯穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射運(yùn)用于維持性透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中，可改善患者血流量，緩解穿刺疼痛，減少血管內(nèi)膜壁增生?？紤]原因：動(dòng)靜脈是一項(xiàng)血管吻合手術(shù)，任何一項(xiàng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均會(huì)影響患者透析療效，正確的護(hù)理方式和合理的穿刺方法是延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命的關(guān)鍵，本次采用的繩梯穿刺方法，可降低內(nèi)瘺血管壓力，提高血流量。因繩梯穿刺方法為向心穿刺為順血流方向不增加血液再循環(huán)，保證透析順利進(jìn)行，而傳統(tǒng)穿刺方法為離心方向穿刺屬于逆血管方向穿刺與血流方向相反，容易促使血流形成渦流，加大對(duì)血管壁的沖擊損害[14]。且內(nèi)瘺穿刺有規(guī)律的改變，緩解血管壁及穿刺組織的壓力，延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命，使血流量和血液透析治療得到保證。加上多普光紅外線照射使熱量直接達(dá)到皮下，擴(kuò)張局部血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)皮下淤血吸收，緩解穿刺疼痛[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明將采取繩梯穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射運(yùn)用于維持性透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中，可明顯提高患者血管穿刺成功率，降低穿刺部位滲血率及縮短拔針后按壓時(shí)間，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]原因：動(dòng)靜脈瘺穿刺方法與內(nèi)瘺并發(fā)癥緊密相關(guān)，尤其是新內(nèi)瘺靜脈充盈差、管壁較薄，傳統(tǒng)的穿刺容易造成血管損傷形成血腫，導(dǎo)致穿刺失敗[16]；離心方向穿刺由于逆血流方向作用，導(dǎo)致血管內(nèi)血流方向向針尖斜面形成沖擊，使血管壁受損膨脹，內(nèi)瘺血管擴(kuò)張穿刺點(diǎn)與瘺口之間導(dǎo)致動(dòng)脈瘤，增加內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。采用繩梯穿刺方法為順血流方向，能降低內(nèi)瘺血管壓力，減少穿刺時(shí)出血量，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率[17]。另外，多普光紅外線照射是通過(guò)電磁波的作用，利用能量守恒原理，通過(guò)紅外線的照射達(dá)到治療目的，其熱量直接到達(dá)皮下，引起局部皮溫升高，擴(kuò)張血管，加快血液循環(huán)，消除局部血腫及防止血管狹窄、血栓形成。

綜上所述，采取繩梯穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射運(yùn)用于維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中，可明顯提高血管穿刺成功率，降低穿刺部位滲血率及縮短按壓時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善血流量，減少血管內(nèi)膜壁增生，緩解穿刺疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。