構(gòu)音障礙是腦卒中后常見的功能障礙，對患者的溝通交流和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響

。腦卒中后構(gòu)音障礙以運動性構(gòu)音障礙為主，表現(xiàn)為言語時呼吸、發(fā)聲、音調(diào)、韻律及清晰度等的異常

，主要由相關的構(gòu)音器官肌肉力量、張力、準確性及穩(wěn)定性異常導致的。同時，呼吸是言語的動力來源，正常言語功能需要充足的呼氣流量沖擊聲帶產(chǎn)生振動，還需要平穩(wěn)的氣流和適當?shù)臍獾纼?nèi)壓來維持

。研究證實腦卒中后會出現(xiàn)一系列的肺功能障礙

，表現(xiàn)為肺通氣功能和呼吸肌功能的減退，對言語輸出產(chǎn)生不利的影響。當前針對腦卒中患者運動性構(gòu)音障礙的治療方法主要有常規(guī)構(gòu)音訓練、發(fā)音訓練及針刺等傳統(tǒng)療法，然而，關于呼吸訓練的療效往往被忽視，相關研究較少。因此，本研究在基礎構(gòu)音訓練的基礎上聯(lián)合呼吸訓練，探討其對腦卒中患者運動性構(gòu)音障礙的影響。

從表4可知，在3個分布區(qū)地楓皮葉片上表皮單位面積的細胞密度數(shù)值相差不大，且上表皮細胞的長、寬也均較接近，說明地楓皮葉片上表皮細胞發(fā)育較為穩(wěn)定。而下表皮細胞特征差異較為明顯，下表皮細胞密度大小為平果>馬山>靖西，下表皮細胞的大小也相應發(fā)生變化，即靖西>馬山>平果。

在貴州省畢節(jié)市大方縣有座慕俄格古城，“慕俄格”取名彝語“天腳下的王城”?！疤炷_下”是說她的神秘，“王城”說的是她的美好。由云南建投集團開發(fā)的慕俄格酒店就是鑲嵌在古城中心那顆明珠。兩年來，慕俄格酒店在方城深耕屬地文化，傳遞民族風情，讓游客深切感受到了古城的歷史風韻。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月～2020年6月于本院康復科就診的腦卒中患者58例，均符合腦卒中后運動性構(gòu)音障礙的診斷標準。納入標準：經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查證實，顯示腦實質(zhì)出血和/或缺血性病灶患者；年齡36～75歲；發(fā)病時間在2周～3個月內(nèi)，發(fā)病前無言語障礙；能配合康復評估和訓練；自愿簽署知情同意書。排除標準：伴有聽力障礙導致的失語癥患者；伴有嚴重的認知障礙者；伴有其他的呼吸系統(tǒng)疾病或嚴重的心血管系統(tǒng)疾病者；構(gòu)音器官存在器質(zhì)性疾病者；口唇無法包住POWER Breathe K5呼吸濾嘴，無法完成評估和訓練者；接受過系統(tǒng)的呼吸訓練者；因其他原因不能完成評估或訓練，中途退出者。將58例隨機分為2組。觀察組30例，男17例，女13例；年齡(57.50±13.30)歲；病程(8.56±2.27)周；腦出血9例，腦梗死21例。對照組28例，男16例，女12例；年齡(59.64±10.27)歲；病程(8.21±3.73)周；腦出血11例，腦梗死17 例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)運動康復訓練。

2.3 FVC、PEF和MIP結(jié)果 治療6周后，觀察組FVC、PEF和MIP值較治療前及對照組治療后均顯著升高(

<0.01)，對照組僅FVC值較治療前有明顯升高(

<0.05)。見表4～6。

1.3 評定標準 由相同的專業(yè)的治療師分別于治療前和治療6周后對2組患者進行Frenchay構(gòu)音障礙評定(Frenchay dysarthria assessment，F(xiàn)DA)、最長聲時(Maximum Phonation Time,MPT)測定、最大數(shù)數(shù)能力(Maximum counting ability,MCA)測定和肺功能測試，具體評定方法如下。①FDA：量表包括反射、呼吸、唇部運動、頜運動、軟腭運動、喉控制、舌運動以及言語能力8個大項目，總分越高，說明功能障礙越嚴重。②MPT測定

：令患者深吸一口氣后，呼氣的同時發(fā)單韻母/ɑ/音,測試患者發(fā)聲持續(xù)的最長時間，以此反映患者言語過程中的呼吸支持能力。在發(fā)/ɑ/音的過程中要求患者氣息平穩(wěn)，音調(diào)和響度均勻，控制在舒適的水平。為了保證測試的準確性，減小干擾，測試3次取最大值。③MCA測定:令患者深吸一口氣后，呼氣時盡可能長地數(shù)數(shù)字“1或5”，通過測定患者數(shù)數(shù)所能維持的最長時間，反映患者呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性

。數(shù)數(shù)時要求患者一口氣連續(xù)數(shù)數(shù)，數(shù)數(shù)的時間盡可能長，音調(diào)與響度控制在舒適水平，使用中等語速。為了保證測試的準確性，減小干擾，測試3次取最大值。④肺功能測試：使用肺功能測試儀(型號：CS-200ERGO)評定患者的用力肺活量(Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC)和峰值呼氣流速(Peak Expiratory Flow，PEF)，F(xiàn)VC和PEF反映患者的肺通氣功能，包括容量和氣流流速。使用POWER Breathe K5評定患者的最大吸氣壓(Maximum Inspiratory Pressure，MIP)，MIP反映患者的吸氣肌力量和氣道壓力。FVC、PEF、MIP反映患者的肺功能和言語過程中的呼吸支持。

2.1 FDA結(jié)果 治療6周后，觀察組8個項目評分較治療前均顯著降低(

<0.01)，對照組除呼吸項目外的其余7個項目評分較治療前也顯著降低(

<0.01)，且觀察組呼吸、唇的運動、軟腭運動、喉的運動、舌的運動和言語6個項目評分與對照組相比有顯著降低(

<0.05， 0.01)。見表1。

插秧日期∶5月8日，人工插秧，插秧規(guī)格：30×10厘米，畝施肥量：磷肥6公斤、50%硫酸鉀10公斤、尿素10公斤。

天空細雨如亂絲，河上春潮初泛，間或有焦黑的斷木和星散的水蓮花自上游漂來。一葉敞蓬小舟，拴在一棵才冒黃芽的桑樹腰間。春草叢中的桑樹瑟瑟抖動，纜繩繃得梆緊，發(fā)出努力掙扎的“嘎吱”聲，仿佛立刻就要斷掉。一個人坐在船頭，簔衣竹笠，兩眼空茫，仿佛置身塵世之外，生死榮辱，都可以無動于衷。有人在對岸把手攏在嘴前喊：“過河！”擺渡人立即站了起來，手忙腳亂地解下纜繩，驚走野鳥一片。

2 結(jié)果

1.2.2 觀察組在基礎構(gòu)音訓練的基礎上進行綜合呼吸訓練。①呼吸控制訓練：令患者取坐位或半臥位，全身放松。強調(diào)患者以一種輕柔、放松、平靜的方式完成呼吸運動。治療師于患者一側(cè)，將一手置于其上腹部誘導其腹式呼吸，先感知患者的呼吸頻率，隨后跟隨患者的呼吸頻率進行吸氣與呼氣發(fā)聲的言語指導，逐漸降低患者的呼吸頻率，增加呼吸深度，延長呼氣時間，促進吸氣和呼氣發(fā)聲的協(xié)調(diào)性。②縮唇-腹式呼吸訓練：令患者取舒適仰臥位或半臥位，屈髖屈膝保持腹部放松，治療師指導患者做最大吸氣的同時上腹部向上向外膨隆，呼氣時腹部下陷。采取鼻吸口呼的呼吸方式，用鼻做最大吸氣后縮唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣時氣流均勻，呼氣的強度控制在舒適的水平，盡量延長呼氣的時間，吸、呼比例控制在1:2～4，增加呼吸量。③閾值壓力負荷吸氣肌訓練：使用POWER BreatheK5吸氣肌訓練器進行吸氣肌訓練。令患者取坐位或站立位，手持呼吸濾嘴抗阻吸氣，必要時使用鼻夾，呼吸方式為腹式呼吸。訓練強度根據(jù)每個人的最大耐受程度來設置，初始訓練強度為30%MIP，隨著患者訓練耐受程度提高，訓練強度逐漸增加至60%MIP。在訓練過程中隨時詢問患者的疲勞程度，為避免過度通氣而出現(xiàn)頭暈等癥狀，每個呼吸周期間應有5～10s的休息。訓練30min/次，1次/d，5d/周，訓練6周。

2.2 MPT和MCA結(jié)果 治療6周后，2組MPT和MCA值均較治療前顯著升高(

<0.01)，且觀察組MPT和MCA值更高于對照組(

<0.01)。見表2，3。

1.2.1 對照組采用基礎構(gòu)音訓練，具體內(nèi)容包括：①面部運動訓練：反復進行鼓腮、呲牙-噘嘴等動作的訓練。②唇肌訓練：唇肌被動、主動和抗阻運動訓練，通過唇肌按摩法、雙唇自主控制訓練法和雙唇夾住唇肌訓練器進行抗阻運動訓練等方法來訓練唇的開合、前伸和后縮運動

。③舌部訓練：舌的被動、主動和抗阻運動訓練，通過舌的按摩刺激法、舌的自主控制訓練法、舌訓練器訓練法及使用壓舌板抗阻運動訓練法等促進舌在構(gòu)音中的靈活性和控制性。④下頜訓練：下頜控制法(前位控制法、側(cè)向控制法)和下頜抵抗法(高位、低位和交替抵抗法)，促進下頜在構(gòu)音中的靈活和位置穩(wěn)定。⑤發(fā)音訓練：按照由易到難、由慢到快的原則進行訓練，先進行簡單的元音發(fā)音訓練，例如“a” 、“i”、“ u”等，然后再進行難度稍微大的輔音發(fā)音訓練，尤其是一些雙唇音，例如“ b” 、“ p”或“ m”等，當患者能對單個字母的發(fā)音熟練掌握后，可以逐漸過渡到詞語和句子的發(fā)音訓練。以上訓練30min/次，1次/d，5d/周，訓練6周。

3 討論

運動性構(gòu)音障礙是由構(gòu)音器官和呼吸系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用異常導致的。腦卒中后中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損，當影響到與言語運動有關的神經(jīng)核或腦神經(jīng)時，會導致與構(gòu)音器官相關的肌肉出現(xiàn)肌力、肌張力的改變，唇、舌、下頜等構(gòu)音器官的協(xié)同運動異常

，出現(xiàn)運動性構(gòu)音障礙。此外，呼吸功能的異常也是其重要的原因

，腦卒中后會出現(xiàn)一系列肺功能障礙，包括肺通氣功能下降、呼吸肌功能減退等

，這些肺功能的改變不能維持呼吸與言語的協(xié)調(diào)模式，不利于患者構(gòu)音功能的恢復。因此，充足的呼吸肌功能和肺通氣氣流對構(gòu)音功能至關重要，呼吸功能訓練可能成為改善運動性構(gòu)音障礙的重要組成部分。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過綜合呼吸訓練后觀察組患者運動性構(gòu)音障礙的改善情況和言語與呼吸協(xié)調(diào)性的改善明顯優(yōu)于采用基礎構(gòu)音訓練的對照組，說明綜合呼吸訓練發(fā)揮了獨特作用。綜合呼吸訓練由呼吸控制、縮唇-腹式呼吸和閾值壓力負荷吸氣肌訓練組成，呼吸控制訓練通過引導患者進行腹式呼吸，促進吸氣和呼氣的協(xié)調(diào)性，為言語時提供平穩(wěn)的氣流；縮唇-腹式呼吸訓練在保證充足的肺通氣容量的同時，通過縮唇的方式呼氣，增加呼氣時氣道內(nèi)壓力，為言語提供了有效的呼吸支持和呼吸控制；閾值壓力負荷吸氣肌訓練通過抗阻吸氣，增強MIP，為言語時提供充足的肺容量和持續(xù)穩(wěn)定的氣道內(nèi)壓力。一項最近的研究顯示呼吸控制訓練可以有效改善腦癱患兒的痙攣性構(gòu)音障礙

，其機制在于呼吸訓練可以提高構(gòu)音器官運動的協(xié)調(diào)性，同時可以改善呼吸運動，協(xié)調(diào)呼吸肌群，增加肺通氣量，延長最長發(fā)音的持續(xù)時間，此結(jié)論與劉起山等

研究結(jié)果相一致。六字訣作為一種腹式呼吸訓練法，被研究證實可以改善構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運動

，同時改善患者肺功能和呼吸肌功能

，為言語輸出提供了穩(wěn)定的氣流和有效的呼吸支持

，促進構(gòu)音系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。此外，Robert等

研究發(fā)現(xiàn)，通過為期4周的聯(lián)合呼吸肌訓練(Combined Respiratory Muscle Training，cRMT)后，腦卒中患者的PEF、滲透-誤吸評分及Mann吞咽能力評分均有明顯提高，表明cRMT可以通過強化喉部和呼吸道肌肉力量緩解腦卒中患者吞咽困難的癥狀，提高其發(fā)聲時的呼吸支持。因此，綜合呼吸訓練對中風誘發(fā)的構(gòu)音障礙產(chǎn)生了積極影響。

通過本研究還發(fā)現(xiàn)，訓練6周后對照組患者FDA量表中呼吸項目評分、PEF和MIP指標與訓練前相比均無明顯差異。其原因可能在于單純的基礎構(gòu)音訓練側(cè)重于對口、唇、舌及軟腭等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運動訓練，因此對反映呼吸功能的指標改善不明顯。此外，本研究結(jié)果還顯示觀察組患者FDA量表中反射項目和下頜位置項目評分與對照組相比沒有表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，相關研究認為下頜訓練相對于面、唇、舌訓練，在操作過程中不夠具體形象、不好掌握，容易導致訓練不充分，可能造成該指標改善不明顯

。此外，也可能由于6周的訓練周期較短，還不能充分發(fā)揮綜合呼吸訓練對改善患者反射和下頜位置的療效優(yōu)勢。

綜上所述，綜合呼吸訓練可顯著改善腦卒中患者運動性構(gòu)音障礙，同時提高患者言語與呼吸的協(xié)調(diào)性。但在研究過程中仍存在一些局限性：樣本量相對較少；國內(nèi)外關于呼吸訓練對腦卒中運動性構(gòu)音障礙的研究相對較少，證據(jù)不足；本研究針對的是運動性構(gòu)音障礙，因此很難將研究結(jié)果推廣到特定類型的構(gòu)音障礙患者中。因此，之后的研究需要進行大樣本數(shù)據(jù)分析，在特定類型的患者中驗證治療的有效性，同時要納入更多觀察指標來證明綜合呼吸訓練對腦卒中患者構(gòu)音障礙的療效。

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