超說明書用藥的法律風(fēng)險分析及政策完善建議

丁瑞琳 邵蓉

通信作者：邵蓉，二級教授、博士生導(dǎo)師、執(zhí)業(yè)律師，中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心執(zhí)行副主任、藥品監(jiān)管科學(xué)研究院執(zhí)行院長。從事醫(yī)藥政策與法規(guī)研究，主持、完成國家社科基金項目（包括重大和面上項目）、國家藥監(jiān)局、國家醫(yī)保局、工信部等部委及產(chǎn)業(yè)研究課題百余項。

為國家藥監(jiān)局修法專家組成員、“兩法”宣講團成員、國家藥監(jiān)局仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價專家委員會專家、工業(yè)信息化部安全生產(chǎn)專家組成員、國家中藥品種保護評審委員會審評專家等。兼任中國藥學(xué)會理事、中國藥學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會二屆副主任委員、中國藥品監(jiān)督研究會理事、藥品監(jiān)管法規(guī)與政策研究專委會主委、藥品監(jiān)管人才培養(yǎng)專委會副主委等。

摘要：目的：了解我國超說明書用藥管理現(xiàn)狀，剖析超說明書用藥的法律風(fēng)險點，為完善我國超說明書用藥管理提供思路。方法：采用文獻研究法，梳理我國超說明書用藥管理相關(guān)文件、審判案例及國外超說明書用藥政策，基于分析結(jié)果為監(jiān)管者、醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)提出建議。結(jié)果：《醫(yī)師法》的出臺使我國超說明書用藥有法可依，但尚未構(gòu)成健全的法律體系；司法審判中仍存在一些難點與爭議點，尤其是醫(yī)療機構(gòu)超說明書用藥的合理性與程序合規(guī)性；美、英、法等國家建立了較為完善的超說明書用藥的法律體系，明確了實施的條件、依據(jù)及所有相關(guān)主體的權(quán)責(zé)，值得借鑒。結(jié)論：建議監(jiān)管部門完善我國超說明書用藥管理的法律體系，明確相關(guān)主體的權(quán)益、義務(wù)及責(zé)任；建議醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)建立超說明書用藥流程及全程管理制度并嚴(yán)格保證實施，由此防范超說明書用藥帶來的安全性及法律風(fēng)險，保障臨床合理用藥和患者權(quán)益。

關(guān)鍵詞：超說明書 用藥 法律風(fēng)險 政策完善

中圖分類號：R951文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1006—1533（2022）S2—0099—07

引用本文丁瑞琳，邵蓉，超說明書用藥的法律風(fēng)險分析及政策完善建議［JI．上海醫(yī)藥，2022，43（S2）：99—105．

Legal risk analysis and suggestions for policy improvement of off-label use

DING Ruilin， SHAO Rong

（Institute of Drug Regulatory Science，China Pharmaceutical University/Research Center of National Drug Policy & Ecosystem， China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

ABSTRACT Objective： To learn the current situation of off-label use in China，analyze the legal risk points and provide idleas for improving off-label use regulation in China. Methods： Using the literature research method，sort out the relevant documents，trial cases in China and foreign policies of off-label use regulation， and put forward suggestions for regulatory authority， doctors and hospitals based on the analysis results. Results： The promulgation of “Physician Law" has made it legal to Prescribe off-label，but it has not yet formed a sound legal system; there are still some difficulties and controversies in the judicial trial，especially about the rationality and procedural compliance of off-label use of drugs; the United States，the United Kingdom，F(xiàn)rance and other countries have established a relatively complete legal system to manage off-label use， in which the conditions and basis for implementation and the rights and responsibilities of all relevant subjects are clearly defined and it's worth learning. Conclusion： It is suggested that the regulatory authorities should improve the legal system of off-label use regulation in China and clarify the rights，obligations and responsibilities ofrelevant subjects; it is suggested that doctors and hospitals should establish the whole process management system of off-label prescription and strictly ensure the implementation， so as to avoid the safety and legal risks， ensure the rational use of drugs and protect patients' rights and interests.

KEY WORDS off label use; legal risk; policy improvement

藥品說明書是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品的法定文件，也是臨床使用藥品的主要依據(jù)。然而，由于藥品說明書的變更需要經(jīng)過嚴(yán)格的法定程序，尤其是獲準(zhǔn)上市的藥品增加適應(yīng)證（或者功能主治）原則上需要開展新的藥品臨床試驗，藥品說明書的更新往往滯后于臨床藥學(xué)實踐的探索和新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)。因此，當(dāng)藥品說明書無法滿足臨床實際用藥需求時，特別是面對沒有其他更安全有效、經(jīng)濟合理的治療手段時，超說明書用藥即成為了唯一的選擇。

超說明書用藥（off-label use）是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法，其在臨床診療實踐中普遍存在，尤其是在病程復(fù)雜或?qū)Ｓ盟幤贩N類較少的腫瘤、抗感染和兒科領(lǐng)域更加突出。有研究顯示，我國抗腫瘤藥品超說明書用藥的發(fā)生率約超過30％（2-3）；兒科門診患者超說明書發(fā)生率約為53.0％～82.7％，兒科住院患者超說明書用藥發(fā)生率約為46.9％～95.0％4]。即使在普通成人用藥中，超說明書用藥比例也高達7.5％～40%[5]。

超說明書用藥對臨床診療實踐具有重要價值，但也同時伴隨著用藥安全性風(fēng)險和法律風(fēng)險?，F(xiàn)實中部分超說明書用藥的情形并不完全具備合理性與必要性，甚至造成了嚴(yán)重的醫(yī)療損害6]。因此，剖析當(dāng)前超說明書用藥的法律風(fēng)險，探究超說明書用藥的管理策略，對規(guī)范我國超說明書用藥，引導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。

1我國超說明書用藥的管理歷程

我國對超說明書用藥的管理起步較晚，但近年來經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)療機構(gòu)和行業(yè)學(xué)（協(xié)）會等多方主體的積極探索已取得一些階段性成果。

1.1法律性文件

2019年以前，我國法律、法規(guī)等法律性文件未對超說明書用藥進行明確規(guī)定，長期以來超說明書用藥的合法性飽受爭議[7-8]。《藥品管理法》（2015年修正版）主要從藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者義務(wù)的角度規(guī)定了藥品說明書的完整性和科學(xué)性要求，未對臨床用藥原則和依據(jù)提出規(guī)范性要求⑨?！短幏焦芾磙k法》第十四條第一款規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方，同樣未明確允許或禁止超說明用藥。故在當(dāng)時的背景下，我國臨床超說明書用藥的現(xiàn)象普遍而混亂，實踐中醫(yī)師常常根據(jù)臨床經(jīng)驗、專家共識而進行超說明書用藥，缺乏對超說明書用藥條件、證據(jù)質(zhì)量的判斷[10]。

2019年《藥品管理法》修訂，其第七十二條第一款提出“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核”；在法律的層面上明確了藥品說明書并非臨床用藥的唯一依據(jù)，為具有藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床指南等高質(zhì)量循證證據(jù)依據(jù)的超說明書用藥提供了一定的合法性支持，也為確立超說明書用藥的合法地位奠定了基礎(chǔ)。

隨后，2021年《醫(yī)師法》出臺，首次明確了合理超說明書用藥的合法性。該法第二十九條第二款規(guī)定滿足①沒有其他更安全有效、經(jīng)濟合理的治療手段；②藥品具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；③患者充分明確的知情同意；④醫(yī)院建立相關(guān)的管理機制等四項前提下允許超說明書用藥，對醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)超說明書用藥的程序和管理提出了要求。但目前有關(guān)超說明書用藥管理的具體配套政策尚未出臺，臨床實踐中對于上述條件、管理制度要求的理解不盡相同。

1.2醫(yī)療機構(gòu)及行業(yè)學(xué)（協(xié)）會發(fā)布的指導(dǎo)性文件

我國超說明書用藥的法律及配套政策仍處于不斷完善的階段，為滿足臨床實踐中規(guī)范超說明書用藥行為、規(guī)避醫(yī)療損害風(fēng)險的需求，我國許多醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會共同制定并發(fā)布了一系列超說明書用藥的指導(dǎo)性文件，長期以來對規(guī)范我國超說明書用藥發(fā)揮了重要作用（表1）。

2010年《藥品未注冊用法專家共識》首次提出了我國超藥品說明書用藥的5大原則：①在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；②用藥目的不是試驗研究；③有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)；④獲醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會批準(zhǔn)；⑤保護患者知情權(quán)。

2013年出版的《超藥品說明書用藥參考》提出利用Micromedex循證分級系統(tǒng)對超藥品說明書用藥進行評價，提倡從循證的角度規(guī)范超說明書用藥。《超藥品說明書用藥目錄（2015版）》進一步明確了超說明使用的具體循證證據(jù)要求：①被美國、歐洲、日本相關(guān)說明書收錄；②被《中國藥典臨床用藥須知》《臨床診療指南》收錄；③被國際主流指南或共識收錄；④Micromedex有效性、推薦等級在IIb級、證據(jù)等級B級或以上；⑤四大醫(yī)學(xué)期刊（NEJM、Lancet、JAMA、BMJ）或本專業(yè) SCI1區(qū)期刊發(fā)表的隨機對照試驗或薈萃分析證明適用。

2019年《超藥品說明書用藥中患者知情同意權(quán)的保護專家共識》，詳細(xì)闡明了在超藥品說明書用藥中，保護患者知情同意權(quán)的重要性，并修訂了超藥品說明書用藥知情同意書模板。

醫(yī)療機構(gòu)及行業(yè)學(xué)（協(xié)）會發(fā)布的指導(dǎo)性文件固然對規(guī)范我國超說明書用藥發(fā)揮了積極的正向引導(dǎo)作用，但其不具有法律效力，故作用效果仍然有限。

2超說明書用藥的法律風(fēng)險分析

超說明書用藥屬于探索性治療，其安全性、有效性尚未得到充分論證，相比按照說明書用藥具有更高的不良事件風(fēng)險，容易引發(fā)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛3]。加之長期以來我國超說明書用藥的合法性不明確，當(dāng)前法律性文件尚未規(guī)定超說明書用藥的具體實施條件，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師超說明書用藥時會承擔(dān)更大的法律風(fēng)險。

2.1超說明書用藥司法審判現(xiàn)狀

我國解決醫(yī)療糾紛主要依靠雙方和解和第三方調(diào)解，由于訴訟成本高、周期長、效率低、訴訟程序較復(fù)雜等原因，真正依靠民事訴訟救濟的僅是少數(shù)，但其對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師所帶來的風(fēng)險和影響卻是其他解決途徑無法比擬的]。

據(jù)統(tǒng)計，截止2021年12月，我國超說明書用藥引發(fā)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例共57件，其中77.2％的涉案患者死亡，超說明書用藥類型主要為超劑量用藥（45.6％）和超適應(yīng)證用藥（40.4％）。從責(zé)任判定結(jié)果來看，案例中40.4％的超說明書用藥被判定與醫(yī)療損害有因果關(guān)系；31.6％的案例中醫(yī)方承擔(dān)主要或同等責(zé)任，45.6％的案例中醫(yī)方承擔(dān)次要或輕微責(zé)任，僅有22.8％的案例中醫(yī)方無責(zé)任。從超說明書用藥依據(jù)來看，56.1％的案例無循證證據(jù)，且有無循證證據(jù)與判決結(jié)果無顯著相關(guān)性[14]

從案例統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在面臨醫(yī)療損害的法律糾紛時，往往處于不利地位，僅不到1／4的案例判決醫(yī)方無責(zé)任。因此，超說明書用藥的法律風(fēng)險應(yīng)引起醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師等主體的重視。

2.2審判依據(jù)及爭議焦點

《民法典》第1218條是審判醫(yī)療損害責(zé)任類案件的主要法律依據(jù)，該條款規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，須以其實施了侵權(quán)行為、造成了損害后果、侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系、其對此負(fù)有過錯為前提要件1。在超說明書用藥有關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任案例中，侵權(quán)行為和損害結(jié)果通常是顯而易見的，爭議的焦點往往是圍繞著因果關(guān)系和醫(yī)療機構(gòu)過錯的判定，例如超說明書用藥是否合理、醫(yī)方是否保護患者的知情同意權(quán)等問題[16]。

上述問題的判定涉及專業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，故法院審判時可能參考較有影響力的醫(yī)療機構(gòu)及行業(yè)學(xué)（協(xié)）會發(fā)布的超說明書用藥指導(dǎo)性文件，例如依據(jù)《藥品未注冊用法專家共識》裁判醫(yī)療行為的程序是否存在瑕疵，并（或）委托醫(yī)學(xué)會或鑒定中心出具鑒定意見（]。由此可知，一些被廣泛認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)及行業(yè)學(xué)（協(xié)）會發(fā)布的超說明書用藥指導(dǎo)性文件也是司法審判的重要依據(jù)。

2.3超說明書用藥有關(guān)的風(fēng)險因素

通過法律法規(guī)梳理、案例分析、超說明書用藥指導(dǎo)性文件和其他文獻研究，梳理出臨床超說明書用藥實施過程中易產(chǎn)生法律風(fēng)險的風(fēng)險因素，需醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)的重點關(guān)注和防范（表2）[18]。

3典型國家的超說明書用藥管理政策

為在滿足臨床用藥需求的同時降低用藥安全風(fēng)險，美國、意大利、荷蘭、德國、日本和新西蘭等國家允許超說明書用藥，并通過法律、法規(guī)或政府指導(dǎo)性文件的方式（例如官方建議或指南）對超說明書用藥行為進行了規(guī)范，明確了超說明書用藥的條件、依據(jù)及相關(guān)主體的權(quán)責(zé)，其寶貴經(jīng)驗可為完善我國超說明書用藥管理制度提供參考（19]。

3.1超說明書用藥的條件

超說明書用藥本質(zhì)是為滿足臨床需求的“無奈之舉”，其所帶來的風(fēng)險與獲益具有更大的不確定性，因而需對其適用的情形進行限定，以避免藥品的說明書外濫用，許多國家都在法律性文件中明確規(guī)定了超說明書用藥的條件，其內(nèi)容大多有關(guān)患者、藥品、證據(jù)和管理等四方面。

以美國為例，《食品、藥品和化妝品法案》明確規(guī)定了緊急情況下使用未批準(zhǔn)治療和診斷手段的條件，其適用于超說明書用藥：①患者處于重癥或面臨生命危險的情況；②無其他有效替代治療；③有效力較高的證據(jù)支持；④充分評估使用該藥物的獲益與風(fēng)險[20-21]。其他國家對超說明書用藥前的條件設(shè)置也較為類似，有的還要求藥事管理委員會批準(zhǔn)或患者知情同意1]。需特殊提示的是，美國立法并未明確要求醫(yī)師超說明書用藥需患者知情同意，但許多行業(yè)指南或從業(yè)者認(rèn)為適度的知情同意能夠降低法律風(fēng)險[22]。

3.2超說明書用藥的依據(jù)

藥品說明書內(nèi)只有唯一或有限的用法，但說明書外卻有千千萬萬種用法，并非每種用法都有價值。因此，為提高政策的可操作性，部分國家通過發(fā)布官方刊物、推行數(shù)據(jù)庫、實施審批管理等方式為臨床超說明書使用藥品提供依據(jù)。

為提高臨床實踐中超說明書用藥的安全、合理性，美國定期發(fā)布藥典、《美國醫(yī)院處方藥物服務(wù)信息》等刊物，建立諸如“DrugDex”的應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記載了藥品的超說明書用法及其支持證據(jù)，為醫(yī)師合理超說明書用藥提供參考。英國超說明書用藥的主要依據(jù)是《英國國家處方集》和《英國國家兒童處方集》，前者以書籍的形式每年更新出版兩次，后者每年出版一次，電子版根據(jù)需求不定時更新。

匈牙利對超說明書用藥實行審批管理，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為有必要超說明書用藥時需向政府部門提出申請，該申請通過后會被公示，同樣超說明書用藥方式無需再重復(fù)申請，但需在該部門進行備案，因此匈牙利官方公布的批準(zhǔn)目錄即為其臨床超說明書用藥的依據(jù)（23]。類似的，法國為規(guī)范藥品的超說明書使用制定了“臨時使用建議”（recommandationstemporaires d＇utilisation，RTU）監(jiān)管框架，其實質(zhì)也是審批制管理，由衛(wèi)生部、社會保障機構(gòu)及其他醫(yī)學(xué)組織向法國藥品監(jiān)督管理部門（French Medical Regulatory Authority，ANSM）提出RTU 內(nèi)藥品的變動建議，制藥企業(yè)無權(quán)提出申請但可提交藥品相關(guān)研究和數(shù)據(jù)。ANSM對相關(guān)數(shù)據(jù)進行評估并做出審批決定，僅有被納入RTU的藥品可以超說明書使用[24]。

3.3超說明書用藥相關(guān)主體的權(quán)責(zé)

超說明書用藥的管理不僅涉及醫(yī)療機構(gòu)和開具處方者，還涉及其監(jiān)管部門、制藥企業(yè)和其他藥學(xué)服務(wù)人員等多個主體，為實現(xiàn)超說明書用藥前、中、后全程管理，英、美、法等國家通過法律、規(guī)章、官方指南明確了相關(guān)主體的權(quán)利與責(zé)任[25]。

3.3.1醫(yī)師及其他處方者

醫(yī)師是超說明書用藥的最終實施者，因此幾乎所有允許超說明書用藥的國家均規(guī)定了醫(yī)師的責(zé)任和權(quán)利，其權(quán)責(zé)內(nèi)容也較為相似，包括評估具體情形是否符合上述超說明書用藥條件（包括患者、藥品、證據(jù)和管理等各方面），并對超說明書用藥后的患者情況進行監(jiān)測、記錄、報告等。

3.3.2監(jiān)管部門、醫(yī)學(xué)組織和醫(yī)療機構(gòu)

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service， NHS）負(fù)責(zé)建立超說明書用藥的管理框架，制定超說明書用藥程序。醫(yī)療機構(gòu)藥物治療委員會負(fù)責(zé)批準(zhǔn)藥品的超說明書使用、建立合理的管理系統(tǒng)，監(jiān)測政策的實施情況及相關(guān)藥品的使用情況。法國的ANSM負(fù)責(zé)完善和修訂RTU框架及政策，評估RTU申請藥品的數(shù)據(jù)并做出審批決定。衛(wèi)生部、社會保障機構(gòu)及其他醫(yī)學(xué)組織負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師緊密聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)臨床的超說明書用藥需求，并向ANSM提出RTU框架內(nèi)藥品變動的相關(guān)建議[22]。

3.3.3制藥企業(yè)

由于藥品的超說明書使用能夠幫助企業(yè)提升銷量，帶來額外的收益，制藥企業(yè)可能采取多種手段鼓勵、促進臨床探索藥品的說明書外使用，但此類行為常常伴有風(fēng)險。美國、法國均出臺了相關(guān)法案以明確制藥企業(yè)在超說明書用藥中的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

為防止制藥企業(yè)出于獲利目的，無原則地進行超說明用藥促銷，導(dǎo)致臨床不合理用藥現(xiàn)象，美國頒布了Good Reprint Practice（GRP），僅允許制藥企業(yè)以發(fā)放通過經(jīng)同行評審的科學(xué)文獻的方式宣傳藥品的超說明書使用，禁止其他超說明用藥促銷的相關(guān)行為，包括醫(yī)藥代表向醫(yī)師推薦缺乏證據(jù)或證據(jù)薄弱的超說明書用法，通過贊助醫(yī)學(xué)會議的方式在會議中開展超說明書用藥促銷，通過向醫(yī)師提供福利（旅游、回扣等）的方式推廣超說明書用法等[26]。

法國要求制藥企業(yè)不得提出RTU申請，也不得鼓勵藥品的說明書外使用，但其可為RTU的評審提供數(shù)據(jù)和文獻資料。另外，ANSM還要求納入RTU藥品的制藥廠商為此后該藥品的超說明書使用的監(jiān)測和患者隨訪提供資金，并將數(shù)據(jù)定期發(fā)送給ANSM，以用來調(diào)整、暫停甚至撤銷RTU，相關(guān)研究的數(shù)據(jù)可供制藥企業(yè)日后增加適應(yīng)證申請時使用[27]。

3.3.4其他藥學(xué)服務(wù)人員

英國的藥房工作人員需要按照政策規(guī)定采購和供應(yīng)超說明書用藥的藥品，并在藥品信息數(shù)據(jù)庫中對相關(guān)藥品進行審查。臨床藥師需要在患者和處方者中間發(fā)揮橋梁作用，一方面要確保處方者了解該處方屬于超說明書用藥，評估用藥風(fēng)險，在藥品目錄上注明超說明書用藥并監(jiān)督處方醫(yī)師和護理人員遵循政策用藥；另一方面需要在不損害患者信心情況下告知患者超說明書用藥情況。

4研究建議

4.1完善我國超說明書用藥管理的法律體系

近年來，我國通過修訂《藥品管理法》明確了藥品說明書并非臨床用藥的唯一合法依據(jù)，通過《醫(yī)師法》確立了超說明書用藥的合法地位，已初步建立了超說明書用藥管理的法律基礎(chǔ)，對規(guī)范我國臨床藥品的超說明書使用具有里程碑式的重要意義；但相關(guān)條款僅概括性地規(guī)定了超說明書用藥的實施條件，各界對其內(nèi)容的解讀也各執(zhí)一詞，難以解決當(dāng)前實踐中的各類難題。例如，患者知情同意是否必須書面？其內(nèi)容應(yīng)包括哪些要件？何種等級的循證證據(jù)才足以支持藥品的超說明書使用？諸如此類的問題不僅困擾著醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)等超說明書用藥的實施者，同時也給司法審判帶來了困難[28]。

因此，建議我國盡快通過規(guī)章、規(guī)范性文件、司法解釋、官方指南等多層級的文件對相關(guān)規(guī)定進行細(xì)化，豐滿超說明書用藥的法律體系?？墒紫瘸浞纸梃b醫(yī)療機構(gòu)及行業(yè)學(xué)（協(xié)）會發(fā)布的指導(dǎo)性文件，以及醫(yī)療機構(gòu)對超說明用藥的管理經(jīng)驗，將其中較為成熟、已經(jīng)達成共識的內(nèi)容以法律性文件的形式確立下來，例如關(guān)于超說明書用藥證據(jù)來源、等級的要求，超說明書用藥知情同意書的模板，超說明書用藥目錄等，在其實施過程中再逐漸根據(jù)我國特殊國情解決爭議問題，對相關(guān)文件進行修訂。

4.2明確相關(guān)主體超說明用藥相關(guān)的權(quán)益、義務(wù)及責(zé)任

想要規(guī)范超說明書用藥相關(guān)主體的不規(guī)范行為，需先厘清其權(quán)責(zé)。而現(xiàn)有《醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定僅要求醫(yī)療機構(gòu)建立審方制度，未明確其他主體在超說明書用藥活動中的權(quán)責(zé)。建議學(xué)習(xí)英美等國的經(jīng)驗，在超說明用藥相關(guān)的配套文件中明確監(jiān)管部門、患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)、藥學(xué)服務(wù)人員等相關(guān)主體的權(quán)益、義務(wù)及責(zé)任，由此引導(dǎo)其避開法律禁止的行為，實現(xiàn)法律要求的義務(wù)，同時還能促進各主體相互之間的監(jiān)督，實現(xiàn)社會共治。

尤其需進一步強調(diào)制藥企業(yè)在超說明書用藥中作用。制藥企業(yè)是超說明書使用藥品的生產(chǎn)者或持有者，也是對產(chǎn)品最為了解、利益關(guān)系最為緊密的主體，一方面應(yīng)對其超說明書用藥促銷相關(guān)行為進行合理規(guī)范，另一方面，由于其受益于藥品的超說明書使用，可參考法國鼓勵制藥企業(yè)為超說明書用藥監(jiān)測、隨訪和收集、處理數(shù)據(jù)提供資金，并將相關(guān)數(shù)據(jù)用于申請新增適應(yīng)證，不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)超說明書用藥的安全性風(fēng)險，而且能夠為說明書外用法向說明書內(nèi)用法轉(zhuǎn)化提供堅實可靠的數(shù)據(jù)。

4.3建立超說明書用藥流程及全程管理制度并嚴(yán)格保證實施

此前的建議主要是基于監(jiān)管者視角，但國家法律制度的完善通常需要較長的時間，在其完善期間，與超說明書用藥關(guān)系最為緊密的主體-醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷汲取實踐經(jīng)驗，建立健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的建立超說明書用藥流程及全程管理制度。事實上，我國目前許多醫(yī)院已建立相關(guān)流程及管理制度，但其主要關(guān)注超說明書用藥實施前的條件判斷及處方審核，未能較好貫徹全程管理的理念。

建議醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)基于實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外較權(quán)威的指南性文件梳理超說明書用藥的詳細(xì)步驟，至少應(yīng)包括：①醫(yī)師用藥前條件判斷及風(fēng)險獲益評估；②利用電子審方系統(tǒng)或通過審方人員對明確禁止、不合理的超說明用藥處方進行攔截；③醫(yī)院藥事管理委員會批準(zhǔn)或備案（以前曾批準(zhǔn)過的此后即備案）；④用藥前由患者或家屬簽署知情同意書；⑤真實、清晰、規(guī)范地記錄用藥過程；⑥用藥后監(jiān)測、追蹤和數(shù)據(jù)分析；⑦定期的超說明書評價等。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對每一個環(huán)節(jié)建立健全的實施制度，將職責(zé)明確到崗到人，對院內(nèi)醫(yī)師、藥學(xué)服務(wù)人員及其他相關(guān)人員進行充分培訓(xùn)。另外，建議定期組織學(xué)習(xí)超說明書用藥的法律風(fēng)險案例，總結(jié)相關(guān)的風(fēng)險行為，通過院內(nèi)超說明書用藥的流程及制度的修訂對其進行防范，并提前制定該類糾紛發(fā)生的應(yīng)對預(yù)案。

5結(jié)語

本文梳理了我國超說明書用藥的管理歷程，分析了當(dāng)前法律背景下的超說明書用藥的法律風(fēng)險點及風(fēng)險行為，對國外典型國家的管理經(jīng)驗進行了總結(jié)與歸納，最終從監(jiān)管者、醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)的視角提出了完善我國超說明書用藥管理的建議。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)《醫(yī)師法》的出臺使我國超說明書用藥有法可依，但其實施和操作的具體規(guī)定尚需明晰；目前司法審判中對超說明書用藥的認(rèn)知并不深入，主要通過專業(yè)機構(gòu)鑒定超說明書用藥是否合理、其實施程序是否具有瑕疵等關(guān)鍵點判斷醫(yī)師及醫(yī)院是否具有過錯；而美、英、法等國家建立較為完善的超說明書用藥的法律體系，在其中明確了實施的條件、依據(jù)及所有相關(guān)主體的權(quán)責(zé)，值得借鑒。建議相關(guān)監(jiān)管部門完善我國超說明書用藥管理的法律體系，明確相關(guān)主體超說明用藥相關(guān)的權(quán)益、義務(wù)及責(zé)任；建議醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)建立超說明書用藥流程及全程管理制度并嚴(yán)格保證實施，由此規(guī)避超說明書用藥帶來的安全性及法律風(fēng)險，保障臨床合理用藥和患者權(quán)益。

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（收稿日期：2022-09-07）