傅夢薇 韓宜臻 江夢瑤

【摘 要】 痹證的病理探討及臨證治療一直是歷代醫(yī)家研究的難點，至今仍為典型疑難雜癥。現代研究表明，痹證發(fā)病及其纏綿難愈與機體免疫系統(tǒng)功能紊亂密不可分，中醫(yī)藥對自身免疫病有著不可替代的優(yōu)勢，故運用中醫(yī)藥療法治療痹證往往可獲得顯著療效。婁高峰教授為全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰教授學術思想繼承人，基于“虛、邪、瘀”理論，著眼于現代人常見的“著痹”“尪痹”“燥痹”3種痹證類型。婁高峰教授運用經方治療肢體經絡痹重在謹守病機、辨清六經證型；治療尪痹重在認清腎虛兼濕邪實質，或佐以溫陽之品以驅寒，或兼用苦寒之物以清熱；治療燥痹重在疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血，而非一味清熱傷及正氣，為中醫(yī)藥治療痹證起到示范及指導作用。

【關鍵詞】 痹證；自身免疫病；中醫(yī)藥；臨床經驗；婁高峰

婁高峰教授為全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰教授學術思想繼承人，出身中醫(yī)世家，長期從事中醫(yī)風濕病臨床工作，婁高峰教授治療痹證多沿襲并創(chuàng)新婁多峰教授的“虛、邪、瘀”理論，指出“虛”“邪”“瘀”是痹證發(fā)病的三大獨立致病因素，并根據三者權重偏倚，分為“正虛候”“邪實候”“瘀血候”三候，對應“扶正”“祛邪”“化瘀”的三大治療方法［3］辨證施治。此外，婁高峰教授臨床常中西并重，辨病辨證結合，配合中醫(yī)心理、物理、康復鍛煉，對類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病有獨到見解。

痹證是因正氣不足，風寒濕熱之邪侵襲人體，痹阻經絡，以肢體關節(jié)疼痛、腫脹、麻木、重著甚至活動不利為主要表現［1］。其病名最早見于《素問·痹論篇》，曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑枴酚指鶕∥粚⒈宰C分為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹和皮痹五體痹，其病邪久稽，內傳臟腑，又可導致心痹、肝痹、脾痹、肺痹和腎痹五臟痹。后世醫(yī)家張仲景稱痹證為歷節(jié)病，創(chuàng)立桂枝附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯等治痹常用方［2］。痹證的含義有廣義、狹義之分。痹者，閉也，廣義的痹病，泛指因機體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，臟腑經絡氣血痹阻而引起的疾病，包括《素問》所含五臟痹和五體痹；狹義的痹病，即肢體經絡痹。筆者有幸跟師婁高峰教授，現將其治痹經驗分析如下。

1 恪守經方，論治肢體經絡痹

初識痹證，多見外邪客于肢體經絡的痛痹、熱痹、著痹，對于此類痹證，經方往往立竿見影。胡希?。?］臨床多以六經方證論治痹證，認為其病位可累及六經，但多在少陰，且常多經合病，經過多年臨床，將痹證常見藥物分為3類，一是作用在表，具有解外、發(fā)汗作用的藥物，如桂枝、麻黃、生姜、葛根、黃芪；二是作用在里，具有除濕、利尿作用的藥物，如白術、薏苡仁；三是針對整體，振奮機能的藥物，如附子。

【病案1】患者，男，36歲，2017年1月17日就診。以反復骶髂關節(jié)疼痛3年，加重1周為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現背脹痛、骶髂關節(jié)疼痛，前往浙江金華廣福醫(yī)院就診，經檢查診斷為強直性脊柱炎，3年來堅持中醫(yī)治療，病情控制良好。1周前因感冒發(fā)熱復發(fā)，骶髂關節(jié)疼痛加重?？滔掳Y見：骶髂關節(jié)疼痛，行走時疼痛加重，腰背晨僵約1 h，下肢水腫，伴體倦乏力，胃脘不舒，納呆食少，燒心反酸，消瘦。舌質淡暗，有齒痕，苔薄白，脈沉緩略滑。平素易感冒。查體：骶髂關節(jié)壓痛及活動痛明顯，行走鴨步征。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹證（著痹，寒濕痹阻證）。治宜蠲痹通陽，祛風除濕。方用甘姜苓術湯加減，藥用茯苓30 g、生白術20 g、干姜15 g、炙甘草10 g、生黃芪30 g、杜仲15 g、槲寄生30 g、川續(xù)斷15 g、香櫞20 g、制延胡索10 g、川牛膝30 g、木瓜15 g、青風藤15 g、沉香曲3 g、制半夏9 g、煅瓦楞子20 g、紫蘇葉10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2017年1月24日二診，患者疼痛明顯緩解，下肢水腫消失，納可，反酸燒心緩解，仍晨僵、疲倦乏力，遂在原方基礎上去延胡索、川續(xù)斷、瓦楞子，加黨參20 g、生姜5片、大棗5個。繼服7劑。2017年2月3日三診，患者癥狀已大部分緩解，改用六君子湯加減以扶正健脾。治療半年隨訪，病情穩(wěn)定。

按語：患者素體正虛，適逢江南陰寒冬季，陰雨綿綿，故復感寒濕之邪。濕注經絡，留滯關節(jié)，氣血不通，不通則痛，重著僵硬，行動則甚；濕留皮腠，濕性重著下行，則下肢水腫；脾虛不運，胃失和降，故納呆食少，胃脘不舒，反酸燒心。婁高峰教授用甘姜苓術湯溫化寒濕、培土制水，黃芪補氣，杜仲、槲寄生、續(xù)斷強筋骨利關節(jié)，香櫞、沉香曲行氣，延胡索活血，共奏止痛之效，川牛膝、木瓜作用于下焦，以舒經活絡、除痹化濕，青風藤祛風濕、利小便，以上諸藥配伍，可起到蠲痹通陽，祛風除濕之效。又因患者脾胃不和，故加半夏、紫蘇和胃理氣，最后加瓦楞子制酸。甘姜苓術湯又名腎著湯，首見于《金匱要略》，曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”該方本用于治療脾陽不足、寒濕下陷而致的腰痛沉重，婁高峰教授將其用于寒濕著痹，療效顯著，可見病機關鍵在于寒濕痹阻。婁高峰教授對腎著湯的靈活運用為今后筆者運用經方開拓了一條新思路。

2 傳承創(chuàng)新，補腎祛濕治尪痹

婁高峰教授在臨證時常指出有些痹證最終會發(fā)展成尪痹?！掇o源》注解“尪”是一種骨骼彎曲癥，表現為脛、背、胸彎曲，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》提及“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸……桂枝芍藥知母湯主之”，指出“尪”是關節(jié)變形的一種痹病，其表現類似于“骨痹”“腎痹”“歷節(jié)”“歷節(jié)風”“鶴膝風”“骨糙風”等。20世紀中期，焦樹德教授提出“尪痹”內在病因是腎虛，由于其病程較長，病性虛實夾雜，治療難以入手，焦樹德教授將尪痹歸納為腎虛寒盛型、腎虛標熱輕型、腎虛標熱重型、濕熱傷腎型，同時確立補腎祛寒治療大法，兼以化濕、散風、活血、壯筋骨、利關節(jié)［5］，創(chuàng)立了補腎祛寒治尪湯、補腎清熱治尪湯等，臨床效佳。

補腎祛寒治尪湯是焦樹德教授以桂枝芍藥知母湯和虎骨散為基礎加減化裁而成，方中用補骨脂、川斷、制附片、熟地黃，配以麻黃補腎祛寒為主藥；配用桂枝、赤芍、白芍和營衛(wèi)、通陽氣；骨碎補、炙虎骨祛骨風，壯筋骨；淫羊藿、獨活、威靈仙益腎陽、祛風濕為輔藥；防風、麻黃散風；炙山甲、伸筋草、松節(jié)活血通絡，舒筋利節(jié)；蒼術化濕、健脾、升陽；知母防桂附之熱為佐藥，更用牛膝引藥入腎，并能活血為使藥。諸藥合用，共奏補腎祛寒、散風祛濕、活血通絡之功。江南之地多寒濕，婁高峰教授在治療腎虛寒盛之尪痹時，通常沿襲焦樹德教授的思路，在補腎祛寒治尪湯基礎上加減化裁，并結合婁多峰教授的“虛、邪、瘀”理論，輔以扶正祛邪、活血化瘀，療效顯著。但若患者素體陰虛，或邪郁日久，郁而化熱，也可變證為濕熱腎虛之尪痹，婁高峰教授治療這一證型時通常不再沿襲焦樹德教授思路，而是靈活運用四妙丸，臨床上亦能取得不錯的療效。

【病案2】患者，女，78歲，2016年12月2日就診。以雙手掌關節(jié)反復腫痛15年，加重1個月為主訴。患者15年前因勞累出現雙手掌關節(jié)腫痛，未予重視。5年前掌指關節(jié)出現變形，前往某醫(yī)院就診，診斷為類風濕關節(jié)炎，給予糖皮質激素治療，患者服藥改善后逐漸停用激素，雙手掌關節(jié)依舊腫痛，遂前往浙江金華廣福醫(yī)院尋求中醫(yī)治療。一直堅持服用中藥，疼痛減輕。1個月前患者因感寒后疼痛加重，并出現下肢疼痛，遂來復診?？滔掳Y見：雙手掌諸關節(jié)腫痛變形，活動障礙，左腕腫Ⅰ級，屈伸30°，右腕腫Ⅰ級，屈伸70°，左膝關節(jié)腫脹Ⅱ級，伴局部皮溫升高、皮色發(fā)紅，左膝及左下肢疼痛劇烈，行走困難。納可，眠差，二便正常?；颊咝问?，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦數。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（尪痹，濕熱腎虛型）。治宜清熱利濕，強筋壯骨。方用四妙丸加祛風除痹藥，藥用蒼術12 g、生白術18 g、生薏苡仁10 g、川牛膝30 g、威靈仙18 g、鉆地風15 g、羌活15 g、桑枝20 g、青風藤15 g、生黃芪30 g、山藥12 g、赤小豆15 g、制半夏9 g、腫節(jié)風15 g、木瓜18 g、細辛3 g、茯苓15 g、雞內金12 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2016年12月16日二診，患者左膝關節(jié)疼痛緩解，紅腫消退，左下肢功能恢復，雙手掌關節(jié)疼痛減輕，關節(jié)仍變形腫大，遂改用補腎祛寒治尪湯加減，繼服14劑。2016年12月30日三診，患者左膝關節(jié)已恢復正常，雙手掌指關節(jié)疼痛較前改善，故仍治以補腎祛寒治尪湯。隨診半年，患者病情穩(wěn)定，未復發(fā)。

按語：患者尪痹日久，腎虛血瘀，復感寒邪，客于筋骨關節(jié)，邪郁日久化熱，與濕邪互結，停留下焦，故膝關節(jié)紅腫熱痛、活動不利。因其熱象不盛，故婁高峰教授用四妙丸去黃柏加白術，以減清熱之力而助祛濕之功，加威靈仙、鉆地風行氣止痛，羌活、桑枝、青風藤祛風除濕，并引藥上行至掌指關節(jié)，赤小豆、腫節(jié)風、木瓜化濕消腫，黃芪、山藥補氣，防止行氣藥太過峻猛而傷正，半夏、茯苓、雞內金健脾祛濕，細辛止痛。14劑后熱退腫消，但患者仍為寒濕痹阻之尪痹，故改方為補腎祛寒治尪湯加減，獲得不錯療效。

3 攻堅克難，疏肝養(yǎng)血治燥痹

現代研究發(fā)現，以孔竅干燥和關節(jié)疼痛為主的干燥綜合征亦屬痹證中五淫痹之一的燥痹，并確定其是以燥邪為主導致的以肢體關節(jié)枯削疼痛、孔竅干燥為主要臨床特征的痹證［6-7］。國醫(yī)大師路志正教授結合其發(fā)病特點，提出燥痹是由于外燥（六淫致燥、疫情致燥、飲食致燥）及內燥（氣虛陰虛、陰虛血虛、瘀血痰濁濕熱）之邪導致的陰液不足，氣陰兩虛，或陰損及陽，陰陽俱損，并形成血瘀、痰濁等病理產物，致經脈不通，關節(jié)、筋骨、絡脈失養(yǎng)形成的一種痹證。

婁高峰教授在路志正教授理論基礎上，結合“虛、邪、瘀”學說，對燥痹進行闡發(fā)，認為論治燥痹首當辨其虛實，而后探究病因，辨證論治，施以滋陰生津、或益氣生津、或清熱養(yǎng)陰、或解毒化瘀，標本兼治。婁高峰教授還強調，大多燥痹患者肝氣不疏，與陰血不足可互為因果，致燥痹更盛，故婁高峰教授臨床常用疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血之法治療燥痹。

【病案3】患者，女，62歲，2017年3月6日就診。以口干、眼干2年余，加重1個月為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現口干癥狀，未予重視。1年前出現雙目干澀，因左腮腺不適前往某醫(yī)院就診，查類風濕因子（+）、抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+）、抗核抗體（+），診斷為干燥綜合征，予藥物對癥治療。1個月前患者口干、雙眼干澀加重，遂來浙江金華廣福醫(yī)院就診?？滔掳Y見：口干，雙眼干澀，頭暈耳鳴，失眠多夢，白天但欲寐，納呆，心悸易驚，腰痛，大便偏干，小便黃，性急易怒。舌淡暗偏瘦，苔薄黃干，脈弦細。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（肝腎陰虛證）。方用滋水清肝飲合生脈散加減，藥用生地黃24 g、山茱萸12 g、山藥15 g、茯苓9 g、牡丹皮9 g、澤瀉9 g、柴胡9 g、當歸12 g、酸棗仁30 g、炒梔子15 g、太子參18 g、麥冬15 g、五味子6 g、白菊花15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2017年3月13日二診，患者口干、眼干大減，頭暈耳鳴好轉，眠佳，腰痛緩解，在原方基礎上加珍珠母30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g。14劑。2017年3月27日三診，患者諸證好轉，效不更方。隨診半年，患者病情未進一步加重。

按語：患者肝氣郁滯，疏泄失職，陰血暗耗，化燥傷陰；又因其年老體衰，肝腎虧虛，陰血不榮，故腰痛，眩暈，耳鳴，口干，眼干。婁高峰教授用滋水清肝飲為底方，滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝、兼補腎陰，再以生脈散滋陰生津清熱，共奏補肝益腎、滋陰潤燥之功，療效顯著。

4 結 語

婁高峰教授在熟讀經典、拜師傳承的基礎上，結合焦樹德、路志正等現代醫(yī)家的臨證經驗，豐富了婁多峰教授的“虛、邪、瘀”治痹理論內涵。在跟隨婁高峰教授學習的過程中，筆者深刻意識到中醫(yī)可在西醫(yī)學一籌莫展的尪痹、燥痹等方面充分發(fā)揮優(yōu)勢，為痹病患者最大程度上減輕甚至解決痛苦。婁高峰教授運用經方治療肢體經絡痹重在謹守病機、辨清六經證型；治療尪痹重在認清腎虛兼濕邪實質，或佐以溫陽之品以祛寒，或兼用苦寒之物以清熱；治療燥痹重在疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血，而非一味清熱傷及正氣。另外，婁高峰教授結合中醫(yī)藥現代研究，在治療自身免疫病及腫瘤時常加入解毒抗癌、扶正補虛單藥，辨病辨證結合，為中醫(yī)藥治療痹證起到示范及指導作用。

參考文獻

［1］ 何厚金.治痹淺析［J］.中醫(yī)藥導報，2010，16（9）：84-85.

［2］ 田德祿.中醫(yī)內科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：447-454.

［3］ 紀麗，李云龍，王頌歌，等.應用婁多峰教授“虛邪瘀”理論對類風濕關節(jié)炎分期辨證論治［J］.風濕病與關節(jié)炎，2020，9（12）：34-36.

［4］ 左黎黎.胡希恕經方醫(yī)學痹證證治規(guī)律探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2017.

［5］ 郭曉東.從補腎祛寒治尪湯看焦樹德教授治療強直性脊柱炎的思路［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（2）：47-48.

［6］ 李滿意，婁玉鈐.燥痹的源流及臨床意義［J］.風濕病與關節(jié)炎，2014，3（5）：57-63.

［7］ 李滿意，劉紅艷，婁玉鈐.燥痹的證治［J］.風濕病與關節(jié)炎，2020，9（6）：46-50，59.

收稿日期：2022-05-18；修回日期：2022-07-01

作者單位：1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；3.浙江金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 321001

通信作者：婁高峰 浙江省金華市婺城區(qū)環(huán)城北路1296號，loudaifu@163.com