姚芳玲 鄧麗 羅筱雯 田鋒 廖正 文振華
【關(guān)鍵詞】 ANCA相關(guān)性血管炎;肺泡出血;消化道出血;醫(yī)案
抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎(GPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)[1]。本病影響多個(gè)系統(tǒng),包括呼吸道、腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)等。由于呼吸系統(tǒng)和腎臟是最常見的受累部位,患者通常首診于呼吸科或者腎內(nèi)科,易誤診。本院收治1例ANCA相關(guān)性血管炎患者,在積極治療過程中出現(xiàn)了肺泡出血合并消化道大出血,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 病例資料
患者,女,68歲,2020年10月25日就診。以關(guān)節(jié)腫痛1年余,咳嗽、咯血、腹脹、納差半個(gè)月為主訴?;颊呒韧兄夤軘U(kuò)張病史,于2019年4月出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛,伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰、球結(jié)膜充血,就診于株洲市中心醫(yī)院。查尿隱血(+++),肌酐正常,C反應(yīng)蛋白(CRP)135.4 mg·L-1,紅細(xì)胞沉降率(ESR)> 140 mm·h-1,p-ANCA(+),抗MPO抗體(+),肺部CT可見雙肺滲出性改變及支氣管擴(kuò)張。診斷為顯微鏡下多血管炎,予醋酸潑尼松(1 mg·kg-1·d-1)及環(huán)磷酰胺(每次1 g,每月1次,共累積8 g)誘導(dǎo)緩解,患者關(guān)節(jié)痛、咳嗽、發(fā)熱等均明顯緩解,復(fù)查肺部CT病變較前好轉(zhuǎn)。維持治療階段,醋酸潑尼松減至10 mg·d-1,由于患者有關(guān)節(jié)肌肉癥狀,免疫抑制劑改為甲氨蝶呤(每次10 mg,每周1次)聯(lián)合雷公藤(每次20 mg,每日2次)。2020年7月復(fù)查血紅蛋白82 g·L-1;尿隱血(+++),尿蛋白(++);肌酐123 μmol·L-1;ESR 40 mm·h-1。停用甲氨蝶呤,醋酸潑尼松加至1 mg·kg-1·d-1,重新使用環(huán)磷酰胺(每次0.4 g,每周1次)。2020年10月25日患者因咳嗽、咯血、腹脹、納差半個(gè)月再次入院,間斷咳淡紅色血痰,量少,每日0~4次,伴活動(dòng)后氣促,感腹脹、納差,無發(fā)熱,入院后查血紅蛋白61 g·L-1,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.16×109·L-1,血小板計(jì)數(shù)415×109·L-1;尿隱血(+++),尿蛋白(+++),紅細(xì)胞(++);變異型紅細(xì)胞78%;24 h尿蛋白2.038 g·L-1,大便隱血陽性,肌酐163 μmol·L-1,尿素14.18 mmol·L-1;總蛋白54 g·L-1,白蛋白26.6 g·L-1;纖維蛋白原5.27 g·L-1,纖維蛋白原降解產(chǎn)物13 μg·mL-1,D-二聚體3.25 μg·mL-1,CRP 64.7 mg·L-1,ESR 106 mm·h-1,Coomb's試驗(yàn)、心肌酶、血脂、電解質(zhì)、輸血前檢查、痰抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA未見異常。肺部HRCT可見雙肺散在斑片狀影,并可見鋪路石征改變;纖維支氣管鏡提示支氣管肺泡出血?;颊咴谛欣w維支氣管鏡后,出現(xiàn)咳嗽、咯血加重,呼吸急促,氧飽和度下降,2020年10月31日轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管輔助呼吸,氣管內(nèi)可見大量血性液體涌出,予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg·d-1及免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1共3 d、血漿置換2000 mL×2次、亞胺培南西司他丁、伏立康唑及復(fù)方新諾明、輸濃縮紅細(xì)胞等治療,患者肺泡出血逐漸減少,呼吸機(jī)條件逐漸下調(diào),注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減至80 mg·d-1。2020年11月5日,患者出現(xiàn)黑便,復(fù)查血紅蛋白較前下降,肌酐133 μmol·L-1,尿素29.01 mmol·L-1,將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減至20 mg·d-1,加用生長抑素、艾司奧美拉唑,繼續(xù)血漿置換2000 mL×1次,并再次予免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1共3 d,患者黑便卻逐漸轉(zhuǎn)為鮮血便,每日量約1000~1500 mL,需大量輸紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等維持。先后行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛;腹部增強(qiáng)CT示腹腔、盆腔積液,脾梗死可能;胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影未見明確出血部位;腸鏡可見大量暗紅色血,但未見明顯出血部位;最終行小腸鏡可見空腸中上段廣泛黏膜損傷并出血??紤]血管炎相關(guān)消化道損害,加利妥昔單抗375 mg·m-2。3 d后患者便血量減少,5 d后血紅蛋白穩(wěn)定,出血停止。但由于患者肺部感染嚴(yán)重,沒有繼續(xù)予利妥昔單抗治療?;颊咴谙莱鲅V?0 d后再次黑便,復(fù)查血紅蛋白下降,再次予利妥昔單抗375 mg·m-2,黑便逐漸停止。
2 討 論
ANCA相關(guān)性血管炎是一組自身免疫性疾病,病理表現(xiàn)為血管壁炎癥和纖維素樣壞死,主要累及小血管,全身各組織器官均可受累,臨床表現(xiàn)多樣[2]。臟器出血是ANCA相關(guān)性血管炎威脅生命的疾病表現(xiàn),肺泡、胃腸道、腦、皮膚、肌肉、軟組織等臟器均可發(fā)生出血。其中,肺泡出血是最常見的出血性并發(fā)癥,MPA發(fā)生率為25%~60%,GPA為22%~30%,EGPA相對(duì)少見,約4%,主要發(fā)生在抗MPO-ANCA陽性的患者中[3-5],可發(fā)生在糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療期間。主要表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀,如咳嗽、咯血、發(fā)熱、呼吸困難等,常伴有血紅蛋白下降,約超過50%的患者需要機(jī)械通氣。彌漫性肺泡出血是ANCA相關(guān)性血管炎死亡率的最強(qiáng)預(yù)測因子,一年存活率為50%~82%。因此,需要迅速診斷及早期治療。盡管胸片通常有異常表現(xiàn),但HRCT更敏感。急性期時(shí)常有局限或彌漫的磨玻璃影、斑片或?qū)嵶冇?;亞急性期?8 h)可出現(xiàn)鋪路石征;慢性期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化時(shí),可有網(wǎng)格/蜂窩影[6]。當(dāng)HRCT不能明確診斷或者懷疑合并肺部感染需明確病原學(xué)時(shí),可進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗。治療上輕癥患者可口服醋酸潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺,危重者可考慮注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊3~5 d,聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗治療[7-8]。血漿置換可以用于彌漫性肺泡出血,但對(duì)于輕癥肺泡出血者是否需要進(jìn)行血漿置換治療尚缺乏證據(jù)。在特殊情況下,也提出了其他治療方法。重組活化因子Ⅶ已被成功應(yīng)用于ANCA相關(guān)性血管炎肺泡出血搶救治療[9]。在嚴(yán)重彌漫性肺泡出血伴低氧性呼吸衰竭時(shí),體外膜肺氧合也可被用作輔助短暫治療。
消化道出血相對(duì)比較少見,多見于個(gè)案報(bào)道,死亡率高。發(fā)病原因多認(rèn)為與血管炎本身相關(guān),可出現(xiàn)嚴(yán)重的閉塞性缺血性損害,導(dǎo)致組織黏膜壞死。在內(nèi)鏡下可觀察到糜爛、瘀點(diǎn)、水腫、黏膜下出血、潰瘍和狹窄等各種非特異性炎癥表現(xiàn)。而血管炎引起的潰瘍通常是多發(fā)、不規(guī)則和不均勻的,常好發(fā)于小腸,胃、十二指腸、結(jié)腸和直腸亦可受累。組織病理標(biāo)本通常很難出現(xiàn)典型的血管炎表現(xiàn),因?yàn)榛顧z多為淺表黏膜,常為黏膜非特異性炎癥[10-15]。有報(bào)道血管炎相關(guān)消化道出血可發(fā)生在激素沖擊治療之后[15],需要早期識(shí)別及判斷消化道出血的原因。治療上,消化道出血的存在可能限制了大劑量激素的使用,往往需要更積極的免疫抑制劑、利妥昔單抗或血漿置換治療,當(dāng)內(nèi)科治療無效或者發(fā)生腸道穿孔時(shí)考慮手術(shù)治療。
本例患者在積極激素及免疫抑制劑治療的過程中出現(xiàn)了肺泡出血,而在使用大劑量激素、免疫球蛋白、血漿置換等治療的同時(shí),出現(xiàn)消化道大出血,經(jīng)過檢查提示空腸中上段廣泛黏膜損傷并出血,予利妥昔單抗治療后出血停止,且再出血后重復(fù)治療驗(yàn)證有效,考慮血管炎所致消化道出血?;颊卟∏閺?fù)雜,在積極治療原發(fā)病的過程中出現(xiàn)了肺泡出血,經(jīng)激素沖擊治療后肺泡出血緩解再出現(xiàn)消化道出血,給鑒別診斷及治療帶來了一定的難度。
綜上所述,ANCA相關(guān)性血管炎表現(xiàn)復(fù)雜多變,臟器出血可以發(fā)生在疾病的任何階段,而多臟器出血可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,要重點(diǎn)識(shí)別ANCA相關(guān)性血管炎臟器出血及其原因,迅速作出診斷和治療。
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收稿日期:2022-06-01;修回日期:2022-07-03
作者單位:株洲市中心醫(yī)院,湖南 株洲 412007
通信作者:文振華 湖南省株洲市天元區(qū)長江南路116號(hào),wzhh37@hotmail.com,(0731)28561823