曾遠(yuǎn) 王璞玉

【摘 要】 照日格圖主任醫(yī)師臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)豐富，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的老鸛草除痹湯，具有疏風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)健筋骨功效，治療肝腎不足型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著。對(duì)照日格圖主任醫(yī)師運(yùn)用老鸛草除痹湯治療肝腎不足型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；老鸛草除痹湯；肝腎不足型；臨床經(jīng)驗(yàn)；照日格圖

照日格圖，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任。擅長(zhǎng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等風(fēng)濕病的中西醫(yī)診治。

RA是一種主要影響滑膜關(guān)節(jié)的免疫介導(dǎo)的多系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形和殘疾，還易引起各種并發(fā)癥，具有病程長(zhǎng)、病情呈持續(xù)性加重等特點(diǎn)，如未及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療，2年后致殘率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。我國(guó)RA發(fā)病率為0.3%～0.6%，患病人數(shù)多達(dá)500萬(wàn)，且以30～50歲女性多發(fā)［2］。RA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與環(huán)境、遺傳、免疫紊亂等諸多因素有關(guān)，是特定免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的異?；罨痍P(guān)節(jié)的損害［3］。RA治療的主要目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、維持關(guān)節(jié)功能及控制系統(tǒng)受累，最終達(dá)到病情完全緩解或降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)。目前西醫(yī)治療RA的常用藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、植物藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑及靶向合成的改善病情抗風(fēng)濕藥等［4］。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，痹證初期風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，留滯關(guān)節(jié)而發(fā)病；痹證日久邪陷臟腑，肝腎不足，耗傷氣血，從而導(dǎo)致病情加重，纏綿不愈［5］。中醫(yī)治療RA是在整體把握患者基本病情的前提下，結(jié)合疾病的臨床特點(diǎn)，從辨病治療、辨證治療和分期分型治療等多角度著手，具有療效顯著，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，其中以辨證治療應(yīng)用最為廣泛及規(guī)范。照日格圖主任醫(yī)師自擬方老鸛草除痹湯治療肝腎不足型RA療效顯著，不僅能有效控制病情，對(duì)于緩解骨質(zhì)疏松也有積極作用，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝腎不足型RA特點(diǎn)

《素問(wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《金匱要略淺注》云：“此證若非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨。”肝腎不足則精血虧虛，腠理空虛，外邪乘虛而入。《濟(jì)生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，RA的內(nèi)因是肝腎虧虛，正氣虛弱，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕熱之邪。肝腎不足證常見(jiàn)于RA病程后期，病久耗傷氣血，肝腎虛損，筋骨失養(yǎng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，甚至畸形改變?！端貑?wèn)·痹論篇》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁?！蹦I主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血。又因腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見(jiàn)腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弱等。以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為治則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣?！薄澳I藏精生髓”是主骨的根本，體現(xiàn)了腎與骨之間密不可分的關(guān)系?，F(xiàn)代研究表明，腎虛是導(dǎo)致RA合并骨質(zhì)疏松的重要原因，肝腎不足證的病程長(zhǎng)，骨密度水平明顯低于其他證型［6］。《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！备文I不足證屬正虛邪實(shí)，治宜扶正與祛邪兼顧，既應(yīng)祛散風(fēng)寒濕邪，又當(dāng)補(bǔ)益肝腎氣血?！侗孀C錄》云：“治療痹證之法不必祛邪，惟在補(bǔ)正?！闭杖崭駡D主任醫(yī)師認(rèn)為，臨床上治療RA應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上重視補(bǔ)益肝腎，以達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的目的。

2 老鸛草除痹湯辨治經(jīng)驗(yàn)

老鸛草除痹湯是照日格圖主任醫(yī)師臨床治療肝腎不足型RA的經(jīng)驗(yàn)方，由傳統(tǒng)驗(yàn)方老鸛草方［7］加減化裁而來(lái)：阿爾泰老鸛草、秦艽、獨(dú)活、當(dāng)歸、接骨木、甘草、杜仲、牛膝。方中老鸛草苦平，具有疏風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)健筋骨之功，補(bǔ)中有瀉，為君藥。秦艽善祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)，止關(guān)節(jié)疼痛，透皮膚外邪，是治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病的通用藥；獨(dú)活辛溫，善于祛除關(guān)節(jié)風(fēng)寒濕邪，兩者共為臣藥。杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨，牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈，接骨木接骨續(xù)筋通絡(luò)，活血止痛，祛風(fēng)利濕，三者共為佐藥；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，甘草清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥兼有補(bǔ)益正氣之功，共為使藥。上述8味藥，共奏祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)、益肝腎、補(bǔ)氣血、止痹痛之效。現(xiàn)代藥理研究表明，老鸛草中的化學(xué)成分包括鞣質(zhì)、黃酮類化合物、有機(jī)酸、揮發(fā)油等，其中主要成分為沒(méi)食子酸，發(fā)揮抗炎作用的分子機(jī)制為調(diào)節(jié)炎癥因子［8］。并有研究證實(shí)，老鸛草具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)脈、止瀉痢、抗氧化、抗菌、抗病毒等作用［9］。秦艽主要含環(huán)烯醚萜類、三萜和甾體類、黃酮類等成分，能夠減少炎癥因子的生成，促進(jìn)抗炎因子的釋放，有效改善滑膜炎癥，顯著改善關(guān)節(jié)炎癥狀［10］。接骨木屬植物是我國(guó)民間常用草藥，尤其是彝族、傣族和蒙古族等少數(shù)民族的習(xí)用藥物，主要含有黃酮類、三萜類、酚酸類、氰苷類及揮發(fā)油類等成分，具有抗骨質(zhì)疏松、抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤和抗氧化等活性，廣泛用于治療風(fēng)濕痹痛、跌打損傷、骨折等疾病［11］。獨(dú)活具有祛風(fēng)除濕、通痹止痛的功效，其藥力較緩，主散在里之伏風(fēng)及寒濕，而通利關(guān)節(jié)止痛，其獨(dú)活醇提物可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶介導(dǎo)實(shí)現(xiàn)祛風(fēng)濕作用。當(dāng)歸含多糖、有機(jī)酸、揮發(fā)油等化學(xué)成分，當(dāng)歸醇提物可以抑制急性炎癥及慢性炎性損傷，具有較強(qiáng)的抗炎作用。甘草含有黃酮、三萜和多糖等化學(xué)成分，其甘草水提液有明顯的抗炎作用。牛膝成分β-蛻皮甾酮可提高骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性，有效干預(yù)地塞米松引起的細(xì)胞凋亡［12-13］；杜仲成分松脂醇二葡萄糖苷可抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成［14］。照日格圖主任醫(yī)師在多年的臨床實(shí)踐中也證實(shí)了老鸛草除痹湯在治療肝腎不足型RA中的良好療效。

3 病案舉例

患者，女，68歲，2017年3月5日初診。以全身多關(guān)節(jié)腫痛間作10年余，加重1個(gè)月為主訴?；颊呒s10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手指、雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)為甚，晨僵明顯，未予以重視，后上述癥狀逐漸加重，伴活動(dòng)欠利，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查后明確診斷為RA，治療予以醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片口服，癥狀緩解，后患者長(zhǎng)期規(guī)律服藥，病情控制尚可。此次于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因，患者全身多關(guān)節(jié)腫痛較前加重，伴腰膝酸軟，活動(dòng)受限，自行口服上述藥物，癥狀緩解不明顯，今為求中西醫(yī)結(jié)合診治，就診于風(fēng)濕免疫科門診?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，精神不振，全身多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)為甚，腰膝酸軟，活動(dòng)欠利，晨僵時(shí)間 > 1 h，乏力汗多，納欠佳，夜寐差，小便調(diào)，大便偏干。舌紅少苔，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子303.00 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體81.84 RU·mL-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）69.80 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）88.00 mm·h-1。雙手X線片示雙手骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（肝腎不足證）。治療予以老鸛草除痹湯加減，藥物組成：阿爾泰老鸛草10 g、秦艽10 g、獨(dú)活10 g、當(dāng)歸10 g、接骨木6 g、甘草6 g、杜仲10 g、牛膝10 g。7劑，每日1劑，水煎分服。配合西藥依托考昔片、甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特片口服。

2017年3月12日二診，患者全身多關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，腰膝酸軟減輕，納可，夜寐欠佳，乏力汗多，小便調(diào)，大便偏干。舌紅少苔，脈沉細(xì)。上方加白芍20 g、酸棗仁20 g、合歡花10 g、合歡皮10 g、黃芪20 g。7劑，每日1劑，水煎分服。

2017年3月20日三診，患者訴全身多關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟明顯改善，乏力汗多明顯減輕，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查CRP 19.80 mg·L-1，ESR 28.00 mm·h-1。效不更方，繼予上方14劑，鞏固治療，西藥繼續(xù)口服，囑患者定期門診復(fù)診。

按語(yǔ)：本例患者為老年女性，RA病史長(zhǎng)達(dá)10年之久，并間斷口服小劑量糖皮質(zhì)激素，大大增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，此次入院以全身多關(guān)節(jié)腫痛，伴腰膝酸軟，乏力等癥狀為主，查雙手X線片提示雙手骨質(zhì)疏松，結(jié)合患者舌紅少苔，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證屬肝腎不足證，治以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為主，選用老鸛草除痹湯加減。根據(jù)患者病癥特點(diǎn)進(jìn)行加減，患者大便干結(jié)，予大劑量白芍口服以養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，同時(shí)兼?zhèn)錆?rùn)腸作用；患者乏力明顯，考慮久病耗氣，予黃芪以健脾補(bǔ)中、益衛(wèi)固表；患者夜寐差，予酸棗仁、合歡花、合歡皮合用以養(yǎng)心安神，舒郁理氣。諸藥配伍，隨證處方，藥達(dá)病除。同時(shí)在西醫(yī)治療方案中，建議患者停用糖皮質(zhì)激素，改用非甾體抗炎藥，以緩解骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。

4 小 結(jié)

RA以中老年女性多見(jiàn)，且病情反復(fù)，遷延不愈。久病則肝腎不足，精血虧虛，腠理空虛，外邪乘虛而入發(fā)病。腎精不足，骨髓生化乏源，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。照日格圖主任醫(yī)師多年臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方老鸛草除痹湯，對(duì)肝腎不足型RA療效顯著，但其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2022-06-27；修回日期：2022-07-30

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054

通信作者：照日格圖 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市沙依巴克區(qū)黃河路116號(hào)，3419353450@qq.com