李雪平 胡躍林 嚴(yán)維強(qiáng) 劉海娟 劉天艷 唐斌

摘要：目的 對(duì)腹瀉兒童患者中傷寒沙門(mén)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析，為臨床提供合理的用藥指導(dǎo)。方法? 通過(guò)對(duì)我院2020年7月～2022年1月1003例兒童腹瀉患者進(jìn)行大便培養(yǎng)，篩查傷寒沙門(mén)菌。對(duì)分離后的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)結(jié)果以及患者的臨床資料進(jìn)行了解和研究。結(jié)果 在1003例腹瀉兒童臨床樣本中，共分離78株傷寒沙門(mén)菌，陽(yáng)性率為7.8%。78株傷寒沙門(mén)菌中，血清分型有鼠傷寒沙門(mén)菌血清型39例、沙門(mén)菌D群17例、沙門(mén)菌屬7例、沙門(mén)菌雞血清型4例、沙門(mén)菌E群2例、腸炎沙門(mén)菌血清型1例、沙門(mén)菌B群某種6例、沙門(mén)菌倫敦血清型1例、沙門(mén)菌首都柏林血清型1例。上述菌株在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)期間，其與氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明耐藥性相對(duì)較高，耐藥率依次為87%、74%、38.9%。藥敏試驗(yàn)進(jìn)行期間還發(fā)現(xiàn)，上述菌株對(duì)阿米卡星藥物未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)耐藥性情況。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)傷寒沙門(mén)菌的耐藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者治療期間對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行充分了解，以此為基礎(chǔ)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以防止傷寒沙門(mén)菌耐藥狀況加重而給患兒和家屬帶來(lái)不必要的麻煩。

關(guān)鍵詞：兒童腹瀉;傷寒沙門(mén)菌;臨床耐藥監(jiān)測(cè)

傷寒沙門(mén)菌是一種常見(jiàn)菌株，其可以從人、動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行分離獲得。該菌株具有較多的血清型，致病性也具有較為明顯的特異性。在該菌屬之中，部分專門(mén)對(duì)動(dòng)物致病的病菌，也存在部分對(duì)人和動(dòng)物都可致病的菌種。在開(kāi)展研究期間發(fā)現(xiàn)，沙門(mén)菌可能導(dǎo)致多種感染性疾病的發(fā)生。病情較輕的患者，可能出現(xiàn)自愈性胃腸炎;感染較重疾病的患者，可能出現(xiàn)致死性傷寒。本研究通過(guò)對(duì)傷寒沙門(mén)菌進(jìn)行臨床耐藥監(jiān)測(cè)回顧分析，以便指導(dǎo)臨床合理用藥。

1材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

從2020年7月～2022年1月1003例本院就診的住院腹瀉感染患兒的大便標(biāo)本中，刷選出78株傷寒沙門(mén)菌，患兒年齡0～9歲。

1.2 儀器與試劑

藥敏紙片、vitek-32型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)（生物梅里埃，法國(guó)）、傷寒沙門(mén)菌的血清鑒定試劑、編碼管、SS平板、麥康凱平板，衛(wèi)生部提供的質(zhì)控菌株CMCC（B）50071。

1.3 方法

首先標(biāo)本采集。大便不能被尿液等其他的東西污染，收到樣本應(yīng)立即鏡檢，后續(xù)再做細(xì)菌培養(yǎng)等項(xiàng)目。最好是早晨的大便，便完后用竹簽取少量置無(wú)菌培養(yǎng)管中。為提高檢出率，要采集新鮮糞便作培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率。雖然糞便含有多種雜菌，但也應(yīng)盡量采用無(wú)菌容器。當(dāng)疑為細(xì)菌性痢疾、腸炎、腸結(jié)核和頑固性腹瀉時(shí)，應(yīng)在急性期采集，最好在用藥之前，以提高檢出率;腸熱癥患者應(yīng)在兩周以后采集理。采用自然排便法或直腸拭子法，挑取有膿血、粘液的糞便2～3 g 置于無(wú)菌容器中送檢。隨后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分離的培養(yǎng)以及菌株的鑒定，將大便標(biāo)本接種在血平板、SS平板、麥康凱平板上，在35℃厭氧孵育箱里培養(yǎng)24～48 h。在此基礎(chǔ)上，在接種板上選擇光滑、圓形、濕潤(rùn)、半透明、邊緣整齊的菌落。選擇全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，對(duì)培養(yǎng)的菌種進(jìn)行鑒定處理。最后，將美國(guó)臨床以及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2008年頒布的有關(guān)抗菌敏感試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定開(kāi)展藥敏試驗(yàn)操作。（1）采取血清鑒定型，鑒定出各種血清型的比率。（2）采用儀器測(cè)定所分離菌株對(duì)氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、厄他培南、環(huán)丙沙星（腸道內(nèi)外）、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星的敏感、中介及耐藥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用WHONET5.4軟件記率、計(jì)算，并分析相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

傷寒沙門(mén)菌血清分離出的例數(shù)，見(jiàn)表1。

3討論

本次采用回顧性分析的研究模式，對(duì)被納入研究之中患兒的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其糞便標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢驗(yàn)[1]。1003例兒童細(xì)菌性腹瀉患兒的年齡范圍在0～7歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合《細(xì)菌鑒定手冊(cè)》之中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患兒存在相關(guān)臨床癥狀;③患兒糞便培養(yǎng)之中存在細(xì)胞生長(zhǎng)。符合上述2條或2條以上就可確診為細(xì)菌性腹瀉[2]。潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)輕重不一，其中胃腸道癥狀最為明顯，在發(fā)病之后會(huì)持續(xù)出現(xiàn)納差、惡心等一系列癥狀，同時(shí)伴隨著嘔吐、腹脹、腹痛等。在病情較為嚴(yán)重的情況下，還會(huì)出現(xiàn)多次腹瀉、畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等一系列癥狀。隨著病情的加重，患兒在大量丟失水分的情況下，會(huì)出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等。病程為數(shù)天至1～2周，常為自限性，少數(shù)可復(fù)發(fā)。不同細(xì)菌所致腹瀉的臨床類型不同[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在臟器功能嚴(yán)重不全;②患兒存在其他嚴(yán)重病變或者并發(fā)癥;③患兒臨床資料不完整;④患兒存在內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病[4]。在開(kāi)展本次研究中，對(duì)被納入研究之中的所有患兒開(kāi)展病源微生物調(diào)查，此過(guò)程中完全按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作過(guò)程》之中的相關(guān)方式以及方法進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)和分離[5]。在對(duì)患兒糞便標(biāo)本進(jìn)行采集之后，將患兒糞便標(biāo)本制作成圖片并進(jìn)行染色，隨后使用顯微鏡對(duì)標(biāo)本進(jìn)行觀察[6]。在SS、血平板及麥康凱培養(yǎng)基中置入標(biāo)本，調(diào)節(jié)溫度為37℃并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行持續(xù)培養(yǎng)，再次檢測(cè)培養(yǎng)基中可疑菌落，然后應(yīng)用生化反應(yīng)檢測(cè)以及血清凝集試驗(yàn)進(jìn)行生物類型檢測(cè)[7]。之后對(duì)糞便樣品進(jìn)行藥敏檢驗(yàn)，在35℃溫度下進(jìn)行菌株培養(yǎng)，持續(xù)培養(yǎng)18～20h后取出，對(duì)抑菌圈直徑狀況進(jìn)行測(cè)量，然后依照抑菌圈直徑對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行判斷，確保各項(xiàng)操作嚴(yán)格依照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]。對(duì)患兒病原微生物檢測(cè)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析分離出的各類病原微生物分布狀況，分析氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、厄他培南、環(huán)丙沙星（腸道內(nèi)外）、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星等藥物的耐藥情況[9]。

傷寒沙門(mén)菌又稱傷寒桿菌，是革蘭氏陰性桿菌，傷寒桿菌在自然界中活力比較強(qiáng)，在水中可以存活2到3周，在糞便中可以存活1到2個(gè)月[10]。傷寒桿菌主要以動(dòng)物為寄存宿主，比如雞、鴨、鵝、牛、豬、羊等，這些都可以成為傳染源，人類感染傷寒桿菌主要是食物傳播，飲水傳播，還有直接接觸傷寒病人所污染的用具。傷寒桿菌感染后主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉或便秘的癥狀，在臨床上表現(xiàn)為持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大等，預(yù)防傷寒桿菌感染要加強(qiáng)食品安全，同時(shí)隔離傷寒桿菌病人，治療主要是應(yīng)用抗生素和對(duì)癥治療。

傷寒沙門(mén)菌感染可以累及人體的多個(gè)組織和器官出現(xiàn)損害，癥狀具體如下：（1）常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有最初是發(fā)熱，常伴有全身的不適、乏力、咳嗽、咽痛等臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展發(fā)熱可以高達(dá)39-40℃以上;（2）此外，病人還可以出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，以及精神恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退，甚至出現(xiàn)昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;（3）有的病人可以累及心臟，出現(xiàn)心律不齊等循環(huán)系統(tǒng)癥狀;（4）部分病人還可以出現(xiàn)皮膚的皮疹。

小兒細(xì)菌性腹瀉病理機(jī)制十分復(fù)雜，病原主要侵犯小腸黏膜絨毛，引起絨毛脫落，排列紊亂，導(dǎo)致腸上皮功能障礙，腹瀉嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響到患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重的引發(fā)死亡。本實(shí)驗(yàn)挑選1003例兒童細(xì)菌性腹瀉患兒，通過(guò)的性別、年齡、病程、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉及體重等對(duì)本市細(xì)菌性腹瀉的流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)研，進(jìn)一步分析和研究其病原微生物檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)對(duì)分離出來(lái)的細(xì)菌進(jìn)行藥敏分析，以期為臨床診療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

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