胡蕭紅 鄧義歡 王浩中

【摘 要】 在當(dāng)今社會(huì)失眠的發(fā)病率日益上升，嚴(yán)重影響到諸多人群的生活、工作和學(xué)習(xí)。中醫(yī)將失眠稱之為“不寐”，病機(jī)或以陰陽立論，或以五臟立論，或以痰瘀立論，以水飲立論者少見。近年來，由于生活方式和飲食習(xí)慣的改變，臨床上亦可見到不少因水飲而致不寐的患者，而現(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)于水飲導(dǎo)致失眠的機(jī)制及其治法方藥尚未形成較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。文章立足于水飲，從古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)出發(fā)，認(rèn)為導(dǎo)致不寐的機(jī)理主要為飲邪阻隔，陽不入陰;飲停心下，痰飲擾心;陽虛水泛，心腎不交;治療以溫陽化飲為主，并附以驗(yàn)案，旨在為中醫(yī)治療失眠提供新的思路與方法。

【關(guān)鍵詞】 水飲;失眠;病機(jī);辨證論治

【中圖分類號(hào)】R256.23?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）09-0067-03

Brief Analysis of the Treatment of Insomnia from the Pathogenesis of Fluid Retention

HU Xiaohong1 DENG Yihuan1 WANG Haozhong2*

1.Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，? Chengdu 610072，China;

2.School of Basic Medical Sciences， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075，China

Abstract：In today's society， the incidence of insomnia is increasing， which seriously affects the life， work and study of many people. In traditional Chinese medicine， insomnia is called "sleeplessness". The discussion of its pathogenesis is mostly based on the theory of yin and yang， five organs， phlegm and blood stasis， but rarely on the theory of fluid retention. In recent years， due to changes in lifestyle and dietary habits， many patients with insomnia caused by water drink can be seen clinically. However， Chinese medicine at this stage has not yet formed a relatively systematic understanding of the mechanism of insomnia caused by fluid retention and of its treatment. Therefore， based on fluid retention and the recognition of ancient physicians， this paper argues that the mechanism of insomnia is mainly due to reasons below： the fluid retention blocks the way which leads to yang not entering yin; the fluid retention below the heart affects its normal function; the deficiency of yang floods the water， resulting in a lack of interaction between the heart and kidney. And the treatment is based on warming yang and resolving fluid retention. At last， a case study is attached. This paper aims to provide new thoughts and methods for the treatment of insomnia in Chinese medicine.

Key words：Fluid Retention;Insomnia;Pathogenesis;Syndrome Differentiation and Treatment

失眠是指對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀感受，主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠維持障礙、睡眠質(zhì)量下降、總睡眠時(shí)間縮短以及日間殘留效應(yīng)[1]。中醫(yī)將失眠稱為“不寐”“不得眠”，認(rèn)為其病位主要在心，病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交，主要將其分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交和心膽氣虛五種證型[2]。近年來，由于生活方式和飲食習(xí)慣的改變，臨床上亦可見到不少因水飲而致不寐的患者，而現(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)于水飲導(dǎo)致失眠的機(jī)制及其治法方藥尚未形成較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。因此，文章從水飲著手，基于古人之言，對(duì)水飲失眠的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行理論探討，并舉一則水飲不寐驗(yàn)案，以期為中醫(yī)失眠辨治提供新思路。

1 古代醫(yī)家對(duì)水飲致失眠的認(rèn)識(shí)

《靈樞·邪客》中記載了失眠第一方“半夏秫米湯”，醫(yī)家多以陰陽立論，言此方通陰陽而治不寐，但以方測(cè)證，此方所治多有痰飲阻于胃脘而致失眠。《素問·逆調(diào)論》中提出了水氣內(nèi)停而致失眠，言“夫不得臥者，是水氣之客也”?！夺t(yī)宗必讀》中明確提出水飲可致不寐，言：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛;一曰陰虛，血少心煩;一曰痰滯;一曰水停;一曰胃不和。”《醉花窗醫(yī)案》則載有“水停不寐”一案?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩》述：“或痰飲格于中焦， 痰據(jù)于陰， 令人不寐”，提出了痰飲內(nèi)停而致不寐。清代《溫病條辨》下焦篇注按：“不寐之因甚多，有痰飲擾心者?！?/p>

2 水飲致失眠的病機(jī)

2.1 飲邪阻隔，陽不入陰 從陰陽角度立論，飲停不寐的根本病機(jī)便是陽不入陰?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！标栔魍庵鲃?dòng)，白晝陽在于外，則生理功能受到激發(fā)鼓舞，故晝精而不瞑;陰主內(nèi)主靜，夜晚陽潛入陰，則機(jī)體活動(dòng)受抑，故夜不精而瞑。正常睡眠的發(fā)生機(jī)制必依賴于陰陽的交通，而陰陽往來又依賴于營(yíng)衛(wèi)之氣的正常運(yùn)行與交會(huì)。“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰”[3]，飲邪結(jié)聚于內(nèi)，客于臟腑，阻于營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行交會(huì)之道，陰陽氣不得相交，陽無以入陰，故不得臥寐。吳鞠通亦認(rèn)為水飲所致失眠與其阻隔陰陽有關(guān)，他認(rèn)為胃居于中焦，是陽氣下交于陰之道，若飲停于胃，則“中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也?！盵4]脾胃乃一身氣機(jī)升降之樞紐，飲停于中，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，衛(wèi)氣不得偕陽入陰分，此所謂“胃不和則臥不安”[5]。

2.2 飲停心下，痰飲擾心 心藏神，主神明，為五臟六腑之大主，人的全部思維意識(shí)和精神活動(dòng)皆由神所調(diào)控，睡眠亦可歸為精神意識(shí)活動(dòng)，受神所調(diào)控。神貴乎安寧，“神安則寐，神不安則不寐”[6]。若飲停心下，則痰飲擾心，神動(dòng)而不藏。張錫純[7]認(rèn)為：“蓋心火也，痰飲水也，火畏水刑故驚悸至于不寐也。”心藏神，神在睡眠過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，可統(tǒng)領(lǐng)魂魄，引導(dǎo)入眠。楊翠花等[8]認(rèn)為睡眠質(zhì)量與心神密切相關(guān)，失眠的基本病機(jī)便是神識(shí)擾動(dòng)。心為陽臟而主通明，心神則以清明為要，故易為外邪所擾。心主內(nèi)寄君火，通于火氣，而痰飲為水邪，居于心下，水克火，心火受刑，則心陽之溫煦化育功能失調(diào)，神不能藏而驚悸不能寐。

2.3 陽虛水泛，心腎不交 心為離火，腎為坎水;心位于上，腎位于下。故心火下降，以資腎陽，溫腎水;腎水上濟(jì)以滋心陰，制心陽，是謂心腎相交。且“水之精為志，火之精為神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”[9]，心腎相交，則水火既濟(jì)，神志安定[10]。腎陽虛衰，則不能推動(dòng)心火下降以交腎[11]，若因而生寒飲，則腎水無法上升而濟(jì)心火;下有飲阻，在上之心火亦無法下降以溫腎水，心腎不得相交，水火失濟(jì)，則陰精無以上奉而安其神，陽氣無以下臟而定其志，神不能安故致失眠。

此外，楊云松[12]認(rèn)為心腎不交是“陽不入陰”的核心。心位于上而屬陽，腎位于下而屬陰，心腎相交即是陰陽交合。在時(shí)令上，心應(yīng)夏、應(yīng)正午，腎應(yīng)冬、應(yīng)子夜，由夏入冬、由正午入子夜，皆是由陽入陰的過程，心神交合則為其標(biāo)志。心腎相交過程的完成依賴于整體氣機(jī)和陰陽的升降出入，若水飲阻隔，則心腎不能相交，陽氣不能入陰，故致不寐。

3 水飲不寐的論治

水飲或因肺失宣降，或因脾失轉(zhuǎn)輸，或因腎失開闔，以致體內(nèi)水液輸布障礙，水液停聚而成。水為陰，必依賴于體內(nèi)陽氣才得以蒸騰氣化，歸其所屬。陽氣虛，則水不能化，津不上承，水精無以四布。故飲之所成多有陽虛為患，治之必以溫化水飲為大法，如張仲景[13]所云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！卑胂娘诇?、五苓散等方皆守其法。古代醫(yī)家多以半夏秫米湯為主方治痰飲停中。王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰·不寐》認(rèn)為痰飲停中者，“宜《內(nèi)經(jīng)》半夏湯、導(dǎo)痰湯之類”。吳鞠通在《溫病條辨》中論半夏秫米湯：“半夏逐痰飲而和胃， 秫米秉燥金之氣而成，故能補(bǔ)陽明燥氣之不及而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至，故曰覆杯則寐也?！薄额愖C治裁》中則以茯苓甘草湯治之，言：“此水停心下，不得眠。宜茯苓甘草湯?！薄墩吧结t(yī)案》以五苓散治林氏之女案，“以六君子湯加姜、附、白芥子，他癥有轉(zhuǎn)但不寐依然，復(fù)以五苓散化水飲才愈”。

經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為對(duì)于水停心下，癥見失眠而心悸者，可以茯苓甘草湯加減治之[14]。劉喜明以五苓散加龍骨牡蠣，治水飲擾心之失眠伴虛陽上越者[15]。李今庸[16]以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加味治水飲內(nèi)結(jié)之失眠，1劑后睡眠即好轉(zhuǎn)，后以甘遂易甘草加大逐水之力。王自立以運(yùn)脾湯治療不寐，證屬脾虛失運(yùn)水濕內(nèi)停者，使脾得健運(yùn)，升降如常，則營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行如常[17]。唐蕾等[18]以麻黃附子細(xì)辛湯，治療陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛之失眠伴日夜顛倒者。對(duì)于陽虛水泛而致失眠者，常用真武湯加減治之，如張祥麟等[19]以真武湯治療陽虛不寐30例，治愈率為66.7%，總有效率為100%;楊希等[20]以真武湯加減，調(diào)心補(bǔ)腎，溫化痰飲，治療心腎陽虛之痰飲;辛海等[21]通過觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于失眠證屬腎陽虛夾水飲者，真武湯的療效優(yōu)于艾司唑侖。

由此可見，水飲不寐的治療以溫化水飲為主，飲停于胃，飲邪阻隔，陽不入陰則用半夏秫米湯、二陳湯加減;飲停心下，痰飲擾心則以茯苓甘草湯、五苓散加減治療;重則心腎陽虛，陽虛水泛，心腎不交用真武湯加減治療。

4 驗(yàn)案舉隅

患者肖某，女，47歲，因失眠于2013年9月28日來診，患者自訴近來難以入睡，昨晚覺心煩、心跳，自覺胃中有水，小便頻繁量少，大便次數(shù)多，胃中嘈雜，體胖，口干，畏寒，舌淡苔白膩，脈緩。中醫(yī)診斷：不寐，證屬陽虛飲停，治以溫陽化飲，方用五苓散加減。處方：桂枝15 g，生白術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，法夏15 g，陳皮12 g，黃連5 g，薏苡仁30 g，羌活15 g，藿香15 g，合歡花30 g。3劑，兩日1劑。2013年10月19日二診：服藥后患者覺失眠明顯減輕，仍有小便頻繁量少，胃中嘈雜，口干，困倦，畏寒，乏力，眼花，舌淡苔白膩，脈緩。繼續(xù)用五苓散加減，在上方的基礎(chǔ)上去羌活，加當(dāng)歸15 g、巴戟天15 g、大棗20 g。服用3劑，兩日1劑。2013年10月26日三診：服藥后患者失眠減輕，有小便不利，口干，畏風(fēng)，困倦、乏力，舌淡苔白膩，脈緩。用玉屏風(fēng)散合五苓散加減。處方：黃芪30 g，防風(fēng)15 g，生白術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，姜半夏15 g，陳皮12 g，薏苡仁30 g，合歡花30 g，當(dāng)歸15 g，巴戟天15 g大棗20 g，桂枝15 g，炙甘草3 g。服藥1周后隨訪，患者諸癥全無。

按：本例患者不能入眠，且自覺胃中有水，結(jié)合諸癥可判斷其內(nèi)必有水飲，為脾胃陽虛，水運(yùn)失職而成。脾陽虛不能運(yùn)化輸布水液，水液停于胃則覺胃中有水飲、嘈雜;飲停于胃，上擾心神，火畏水刑則驚悸不得寐;脾失健運(yùn)，中陽不振，水谷不分，氣機(jī)升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，則大便次數(shù)增多;水飲內(nèi)停，膀胱氣化失司，則小便頻數(shù);陽虛失于溫煦，則畏寒;脾陽虛不得化水，飲停于中，津液不得上承于口，故見口干;體胖、舌淡苔白膩以及脈緩等征象，均合陽虛飲停之病機(jī)。故以五苓散為主方溫陽化飲，加法夏、陳皮和胃燥濕，藿香醒脾化濕，薏苡仁、羌活勝濕，合歡養(yǎng)心安神，黃連除心煩。

二診時(shí)，失眠癥狀明顯減輕，仍有小便頻數(shù)量少、口干，說明方證相應(yīng)，但仍有水濕未去，故守方加減，去羌活防其性燥傷陰;患者出現(xiàn)困倦、乏力、畏寒、眼花，故加當(dāng)歸大棗以養(yǎng)血補(bǔ)血，加巴戟天以溫補(bǔ)腎陽。

與二診相比，三診時(shí)失眠癥狀進(jìn)一步減輕，不畏寒而畏風(fēng)，說明其衛(wèi)表不固，故在二診方的基礎(chǔ)上合玉屏風(fēng)散以益氣固表。縱觀本案，初起治療以溫化水飲治標(biāo)為主，后期則以溫固陽氣治本為主。

5 小結(jié)

因人們的生活方式和飲食習(xí)慣都與從前大不相同，有飲停于內(nèi)者并不少見。在起居方面，眾人或是疏于鍛煉，久坐不動(dòng);或是貪涼喜冷，衣著單薄;或是長(zhǎng)期熬夜，勞心勞力，久則身體日損，陽氣漸虛，陽氣虛衰則無以化氣布津，水濕不化則停聚成飲。在飲食方面，當(dāng)代人尤其是年輕人多嗜肥甘厚味，尤礙脾胃，脾失健運(yùn)，則水液不得運(yùn)化，停而成飲。因此，臨床上治療失眠時(shí)，可根據(jù)證候考慮從水飲出發(fā)辨證處方，以溫陽化飲為基本治法。飲邪一散，則陰陽相會(huì)，心腎相交，心神安寧，便能成寐。

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（收稿日期：2021-09-01 編輯：黃麗君）