朱金玲 陳國微 鄭小英 袁增紅 熊淑云

【摘要】目的：回顧性分析腹式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體外膈肌起搏治療對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者臨床癥狀和自理能力的影響，探討此方法對 COPD 患者的治療價值。方法：回顧性分析廣東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科2021年 1～7月收治的 COPD 患者60例，將其中實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練配合體外膈肌起搏的30例納入觀察組，對照組30例為實(shí)施常規(guī)治療的患者。采用臨床癥狀評分、COPD自我評估測試（CAT）評分、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC） 評分、基本日常生活能力（BADL）量表評分以及自制滿意度量表評分對兩組患者進(jìn)行評估，觀察兩組治療后包括咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀的緩解改變情況，對兩組資料進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組治療總有效率為96.70%（29/30），對照組治療總有效率為83.30%（25/30），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組治療后 CAT 評分（9.76±4.94）分，對照組治療后 CAT 評分（13.6±7.79）分，觀察組下降程度明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組治療后mMRC評分 （1.57±0.92）分，對照組治療后mMRC評分（1.8±0.98）分，觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組治療后 BADL評分（79.83±21.51）分，對照組治療后 BADL評分（59.67±26.49）分，兩組均有明顯升高，但觀察組明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組治療后患者滿意率86.70%，對照組治療后患者滿意率為76.70%，無顯著性差異（P>0.05）。

結(jié)論：腹式呼吸訓(xùn)練配合體外膈肌起搏治療可以有效改善 COPD患者的臨床癥狀、提高患者自理能力，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣，但是對于提高患者的滿意度并沒有明顯的影響，可能是由于樣本量限制以及滿意度受多方面因素影響等原因，還有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】COPD;腹式呼吸訓(xùn)練;體外膈肌起搏;臨床癥狀;自理能力

【中圖分類號】R563.1? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0187-05

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種呼吸科常見疾病，持續(xù)的氣流受限是其基本特征，本病主要的臨床癥狀是咳嗽、咯痰、氣促、心悸、呼吸困難、活動無耐力，患者經(jīng)常感覺疲憊無耐力，疾病通常呈進(jìn)行性加重，影響患者日常生活，其發(fā)病率和死亡率都居世界首位[1]，是全球普遍存在的一項(xiàng)公共衛(wèi)生問題。一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國 COPD 患者已達(dá)到1 億人，給我國經(jīng)濟(jì)和社會造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，也給患者及患者家庭帶來了極大的痛苦[2]。肺康復(fù)治療在 COPD 患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練中起到重要作用，其成本低廉，效果顯著[3]。有研究表明 [4]，康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善 COPD 患者呼吸困難、活動無耐力等癥狀，增加患者的活動耐力，提高患者的生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練又包括主動康復(fù)訓(xùn)練及被動康復(fù)訓(xùn)練，其中腹式呼吸訓(xùn)練是通過患者自主選擇改變呼吸方式，進(jìn)行訓(xùn)練，屬于主動肺康復(fù)訓(xùn)練。體外膈肌起搏操作簡單、無創(chuàng)，通過神經(jīng)肌肉電刺激被動的鍛煉膈肌，屬于被動肺康復(fù)訓(xùn)練。本研究回顧性分析廣東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科采取腹式呼吸訓(xùn)練配合體外膈肌起搏的30例患者與未實(shí)行此治療的另30例患者的臨床癥狀改善及自理能力提高情況，為減輕 COPD 患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量提供了新的思路，報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

回顧性分析2021年 1～7月廣東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD 患者60例，依據(jù)治療方式不同分為兩組。觀察組30例中男25例，女5例，年齡67～93（80.73± 7.43）歲;住院天數(shù)3～29（9.53±6.44）天。對照組30例中男23例，女7 例，年齡53～91（79.07±9.15）歲;住院天數(shù) 4～34（9.00±5.73）天，兩組一般資料比較無顯著性差異（P >0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[5] 中相關(guān)診斷，診斷為 COPD 的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時患有其他嚴(yán)重呼吸道疾病;合并腫瘤;有嚴(yán)重肺功能障礙;合并意識障礙;認(rèn)知、溝通能力差，同時患有精神障礙性疾病。

1.2? 治療方法

對照組遵醫(yī)囑給予抗炎、化痰、止咳、平喘、吸氧、霧化等對癥治療。

觀察組除以上治療方法外增加腹式呼吸和膈肌起搏同時進(jìn)行訓(xùn)練。（1）腹式呼吸訓(xùn)練。患者采用仰臥位或舒適的坐姿，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲，雙手放在胸部和腹部肚臍之前，先自然呼吸，然后緩緩吸氣，吸氣時腹部肌肉放松，腹部緩慢上升，最大限度擴(kuò)張，維持胸部不動，稍作停頓，再緩緩呼氣，用手部的力量來增加腹腔內(nèi)的壓力，收縮腹肌，使膈肌松弛腹肌收縮[6]，排出肺部氣體，保持吸∶呼時間比為1 ∶3左右，每日2～3次，每次15～20組。（2）體外膈肌訓(xùn)練?；颊咛幱谧换虬胱?，清潔皮膚，連接電極，開機(jī)，兩個電極之間的距離超過一厘米。首先設(shè)置參數(shù)（刺激頻率40 Hz，頻率9 次/ 分鐘），詢問患者感覺如何，逐漸調(diào)節(jié)參數(shù)，加大刺激強(qiáng)度，最終刺激強(qiáng)度的確定以病人感覺舒適為宜，其他參數(shù)為默認(rèn)值;如果在治療過程中需要調(diào)整參數(shù)，先按復(fù)位鍵，重新進(jìn)入?yún)?shù)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，30 min/次，1 次/ 日[7]。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，觀察兩組患者治療前后咳嗽、咳痰、氣促等癥狀評分，從輕到重依次記0～3分[8]，療效指數(shù)=（治療前癥狀總分 -治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分×100%，療效指數(shù)在95%及以上，癥狀完全消失或者幾乎消失，屬于治愈;療效指數(shù)在70%～94%，癥狀明顯改善為顯效;療效指數(shù)在30%～69%，癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效;療效指數(shù)在 29%及以下，癥狀無明顯改善，甚至加重者為無效，總有效率=（顯效+ 有效+ 好轉(zhuǎn)）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

（2）慢性阻塞性肺疾病自我評估測試評分（CAT）評分：采用慢性阻塞性肺疾病 CAT 評分評估患者綜合癥狀 [9]，由主管護(hù)士向患者發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查患者治療前后綜合癥狀，由患者根據(jù)自己的情況勾選。問卷核心包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒這6 項(xiàng)主觀指標(biāo)，以及運(yùn)動耐力和日常運(yùn)動影響這兩項(xiàng)耐受力評價指標(biāo)。量表共8 題，分別記0 ～5 分，總分40分，患者根據(jù)自身情況，對每個項(xiàng)目做出相應(yīng)評分，得分越高則顯示綜合癥狀越嚴(yán)重。

（3）改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC）評分：采用mMRC評估呼吸困難程度[10]。由主管護(hù)士發(fā)放問卷，調(diào)查患者治療前后呼吸困難程度，由患者根據(jù)自己的情況勾選。該問卷將患者呼吸困難程度分為0～ 4共 5個等級，患者根據(jù)自身情況，做出相應(yīng)評分，分別記0 ～4 分，0分為最輕度，逐漸增加。

（4）基本日常生活能力（BADL）量表評分：是對患者自行穿衣、吃飯、洗澡、上廁所和在家里行走等各項(xiàng)指標(biāo)的評價，是最常用的康復(fù)訓(xùn)練評價方法，是衡量患者生活能力的指標(biāo)，用以評價患者的生活依賴程度[11]。治療前后由護(hù)士根據(jù)患者自理能力進(jìn)行評估。由全面自理到依賴，需要幫助至完全不能自理，分別記0 ～15分，總分值為0 ～100分，分值越高證明患者自理能力越強(qiáng)，分值越低，證明患者自理能力越弱，生活依賴性越強(qiáng)[12]。

（5）自制滿意度量表評分：利用自制的滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者對住院期間的治療情況是否滿意。治療后由主管護(hù)士向患者發(fā)放自制滿意度量表，由患者勾選。量表分為0 ～10分，從十分滿意到不滿意，其中評分大于8 分為十分滿意，評分為6 ～8 分為滿意，評分小于 6分為不滿意，滿意率=（十分滿意+ 滿意）例數(shù)/ 總例數(shù)× 100%。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，用[n （%）]表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用 t 檢驗(yàn)，用（ x（—）? ± s ）表示。當(dāng) P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組治療后臨床療效比較

觀察組有效率為96.7%，對照組有效率為83.3%，觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組治療前后CAT評分比較

兩組治療前 CAT 評分比較無差異（P>0.05），治療后兩組 CAT 評分均有所下降，且察組下降程度明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組治療前后mMRC評分比較

兩組治療前mMRC評分比較無差異（P>0.05），治療后兩組mMRC評分均有所下降，且觀察組下降程度明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組治療前后BADL量表評分比較

兩組治療前BADL量表評分比較無差異（P>0.05）;治療后兩組BADL量表評分均顯著升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5? 兩組治療后滿意率比較

兩組治療后滿意率比較，觀察組高于對照組，但無顯著性差異（P>0.05），見表5。

3? 討論

COPD 是一種不可逆性的疾病，同時可引發(fā)多器官受累，發(fā)病率高，急性加重期病死率高。氣流受限是其主要臨床特點(diǎn)，疾病進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，治療周期長，給患者及家屬帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者危及生命。統(tǒng)計(jì)顯示，臨床 COPD 的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[13]，國內(nèi) COPD 發(fā)病率約為8.6%，而急性加重期 COPD 患者病死率可達(dá)3%～4%。 COPD 在中國疾病死亡原因中排第三位，并隨著空氣污染和吸煙等危險因素的持續(xù)暴露以及人口老齡化的加劇，患病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢[14]。慢阻肺的患者患病后病程漫長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，生活質(zhì)量下降、致殘和醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。患者的臨床癥狀雖然能夠通過藥物治療得到控制，但是在季節(jié)天氣變化、空氣污染的影響下，容易導(dǎo)致患者的病情復(fù)發(fā)，對疾病治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響[15-16]。

目前臨床尚無可根治慢性阻塞性肺疾病的治療方法，隨著患者疾病病情的加重，患者呼吸功能受損越來越嚴(yán)重，臨床主要的治療目標(biāo)為減緩臨床癥狀，延緩肺功能的退化，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，積極有效的肺康復(fù)治療可以輔助臨床治療，減少呼吸道的生理性死腔，然后不斷的提升肺呼吸的有效性，改善患者的臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量[17-18]。對慢性阻塞性肺疾病的患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，能使患者進(jìn)行有效的呼吸，使更多的呼吸肌群參與到呼吸運(yùn)動中，從而增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，特別是膈肌的肌力和耐力，能增強(qiáng)膈肌收縮能力，提高機(jī)體活動能力、預(yù)防呼吸肌疲勞，可以有效改善其臨床癥狀，改善肺通氣，增加胸廓的活動度。同時可以增強(qiáng)患者胸部周圍肌群耐力，提高機(jī)體的活動能力，維持軀體穩(wěn)定，提高咳嗽的有效性，促進(jìn)痰液排出，還能夠提高患者二氧化碳呼出效率，減輕二氧化碳潴留，增強(qiáng)呼吸效率，進(jìn)而增強(qiáng)運(yùn)動耐受性[19] 。

腹式呼吸訓(xùn)練是臨床常用且有效的呼吸功能訓(xùn)練方法，是一種主動的呼吸肌訓(xùn)練，在呼吸時讓橫膈膜上下移動，從而加深呼吸，排出多余二氧化碳的呼吸方法。肺通氣動力與膈肌上下移動具有直接相關(guān)性，吸氣時橫膈膜下降，呼氣時橫膈膜比平時上升，有效的提高氣道正壓[20]，有研究表明，腹式呼吸可以提高患者的血氧飽和度及氧分壓[21]，通過腹式呼吸訓(xùn)練，可以改善患者的換氣功能，提高肺通氣量，促進(jìn)二氧化碳的排出，改善患者的肺功能，降低缺氧[22]。

膈肌作為主要的呼吸肌，其功能約占呼吸肌群功能中的3/4，其活動受膈神經(jīng)的支配[23]。膈肌功能障礙會使得膈肌出現(xiàn)萎縮，此時膈肌收縮力也會相應(yīng)減弱，這時應(yīng)該馬上對其進(jìn)行治療和干預(yù)，在膈肌功能障礙出現(xiàn)的早期，患者的膈肌收縮力指標(biāo)有所降低，但膈肌厚度極有可能不會變薄[24-25]。COPD 患者呼吸肌疲勞或無力的狀態(tài)下，其膈肌耐受力和肌力都會受到影響，出現(xiàn)運(yùn)動性變差、活動能力變差的情況[26]。體外膈肌起搏作為一種針對膈肌功能進(jìn)行的訓(xùn)練作為治療 COPD 的常用措施被廣泛應(yīng)用[27]。體外膈肌起搏適用于各種原因需要膈肌訓(xùn)練的病人，是一種被動的半強(qiáng)制性的膈肌訓(xùn)練，具有安全無創(chuàng)的特點(diǎn)，其操作簡單便捷，安全系數(shù)較高，患者接受度更高[28-29]。有研究表明，體外膈肌起搏可以逆轉(zhuǎn)膈肌損傷，預(yù)防膈肌萎縮。其通過功能性電刺激作用于距離膈神經(jīng)最淺表的頸部，對膈神經(jīng)進(jìn)行刺激，在脈沖電流的刺激下膈肌收縮力提高，肌肉疲勞得到改善，通過膈肌下移，肺和胸廓容積擴(kuò)大，可以改善肺通氣功能，在體外膈肌起搏治療下，患者膈肌狀況得以改善，進(jìn)而促使其運(yùn)動性、生活質(zhì)量、生活能力的提高，能不同程度的延緩慢阻肺發(fā)展。

4? 結(jié)論

本研究中選取了廣東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的60例 COPD 患者作為研究對象，回顧性分析了采取腹式呼吸聯(lián)合體外膈肌起搏患者治療后臨床癥狀及自理能力的改善情況，觀察組臨床癥狀改善較對照組明顯，治療后觀察組的臨床療效總有效率明顯高于對照組， CAT 評分、mMRC評分、BADL 評分改變均明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著意義（P<0.05）。證明采用腹式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體外膈肌起搏治療，使主動呼吸肌訓(xùn)練與被動呼吸肌訓(xùn)練相結(jié)合，可以明顯提高患者生活質(zhì)量和改善日常生活活動能力，減輕疾病給患者帶來的痛苦，值得推廣。對于患者滿意率，觀察組與對照組的差異并不顯著（P>0.05），這可能是由于患者的滿意率受到多種因素的影響，涵蓋了患者住院期間的整體感受，包括醫(yī)院環(huán)境、功能檢查科室、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)態(tài)度等給患者帶來的綜合感受，受患者治療結(jié)果的影響較小，這有待于進(jìn)一步研究求證。

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（收稿日期：2021-10-11）