江夕慶　丁緒元

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓術(shù);術(shù)后硬膜下積液;治療干預(yù);有效性

【中圖分類號】R651.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）11-0034-03

顱腦外傷是由于外力作用于頭顱和腦部所引起的損傷現(xiàn)象，顱腦外傷的主要原因包括火器傷、高處墜傷、跌倒致傷、交通意外等。發(fā)生顱腦外傷后，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭痛頭暈、意識障礙、瞳孔散大、腦水腫、昏迷等。目前，在顱腦外傷臨床治療中一般對患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)治療，多數(shù)患者在接受去骨瓣減壓術(shù)治療后均會出現(xiàn)程度不一的硬膜下積液現(xiàn)象，影響患者手術(shù)效果和預(yù)后，從而導(dǎo)致去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液成為臨床上一種常見的腦外科手術(shù)后遺癥。因此需要認(rèn)真研究去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液有效的臨床治療方案。為分析去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床治療方案及其有效性，本院針對收治的去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者42例展開了研究觀察，報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

采用數(shù)字隨機(jī)分組的方式將本院2016年1月至2020年10月收治的實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的患者42例分成對照組、治療組。對照組21例患者中男女比例為12：9，年齡50～75（62.13±3.59）歲;治療組21例患者中男女比例為11：10，年齡51～75（62.15±3.56）歲。兩組去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有較高的可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子計算機(jī)斷層（CT）掃描及磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查后提示硬膜下的新月形均勻低密度影、患者存在廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等現(xiàn)象，且患者的意識障礙、存在明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并較為嚴(yán)重的先天性精神障礙、心肺腎功能不全、嚴(yán)重的凝血功能障礙、腦部惡性腫瘤及不同意參與本次觀察的患者。

1.2方法

1.2.1對照組干預(yù)方法

對照組實(shí)施保守治療干預(yù)。兩組患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)治療中均應(yīng)按照臨床操作指南進(jìn)行，將血腫、挫傷壞死腦組織清除后徹底的實(shí)施止血操作，并給予人工硬膜或顳肌筋膜減張縫合的治療。針對硬膜下積液患者實(shí)施保守治療：指導(dǎo)去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者在治療期間保證絕對臥床，并采用頭低位，叮囑患者盡量減少肢體動作、掙扎動作、咳嗽及屏氣等動作，結(jié)合患者實(shí)際情況給予補(bǔ)液、膠體液、人血白蛋白及血漿等的藥物治療。

1.2.2治療組干預(yù)方法

治療組患者實(shí)施手術(shù)治療干預(yù)。結(jié)合患者的實(shí)際情況為其選擇合適的手術(shù)術(shù)式，包括雙側(cè)鉆孔引流術(shù)、單側(cè)鉆孔引流術(shù)、單側(cè)硬膜下腔-腹腔分流術(shù)、經(jīng)皮穿刺手術(shù)、去骨瓣開顱手術(shù)等不同的手術(shù)治療。本組的21例患者中接受經(jīng)皮穿刺手術(shù)治療的患者3例，接受去骨瓣開顱手術(shù)治療的患者2例、接受單側(cè)硬膜下腔-腹腔分流術(shù)治療的患者6例，接受雙側(cè)鉆孔引流術(shù)治療的患者4例，接受單側(cè)鉆孔引流術(shù)治療的患者6例。

1.2.2.1經(jīng)皮穿刺手術(shù)

對前囟未閉合的患者，行經(jīng)皮穿刺手術(shù)。（1）手術(shù)前，對患者進(jìn)行全身麻醉，對患者進(jìn)行頭皮備皮。（2）使用CT，確定患者顱內(nèi)硬膜下積液的具體情況（包括積液的位置、深度等）。（3）使用靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角，行穿刺術(shù)，進(jìn)行持續(xù)引流。

1.2.2.2去骨瓣開顱手術(shù)

（1）對患者進(jìn)行全身麻醉。（2）使用CT，確定患者顱內(nèi)硬膜下積液的具體情況。（3）在患者顱骨的適當(dāng)位置（該位置與硬膜下積液面積最大的區(qū)域?qū)?yīng)）制造切口，游離骨瓣，充分暴露硬膜下積液，抽取積液，最后縫合硬腦膜。

1.2.2.3單側(cè)硬膜下腔一腹腔分流術(shù)

（1）對患者進(jìn)行頭皮備皮，再進(jìn)行全身麻醉。（2）使用CT，確定患者顱內(nèi)硬膜下積液的具體情況。（3）在患者顱骨的適當(dāng)位置（該位置與硬膜下積液面積最大的區(qū)域?qū)?yīng)）制造切口，使用電鉆進(jìn)行鉆孔，鉆開顱骨后，在硬膜上制造切口。（4）通過硬膜上的切口插入分流管，將分流管置入積液腔。（5）在患者腹部（肚臍下方正中附近）制造切口，再切開患者的腹膜，經(jīng)皮下通道置入腹腔分流管，腹腔分流管一直深入到患者的耳后。（6）對患者的頭皮、腹部分別行縫合術(shù)。

1.2.2.4雙側(cè)鉆孔引流術(shù)

對出現(xiàn)雙側(cè)硬膜下積液的患者，行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)。（1）通過CT，掌握患者硬膜下積液的位置、深度，并準(zhǔn)備各種手術(shù)器械。（2）手術(shù)前，對患者進(jìn)行頭皮備皮，根據(jù)患者的情況，給予患者鎮(zhèn)痛護(hù)理，控制患者的血壓，密切監(jiān)測患者的呼吸、血氧飽和度、心率。（3）對患者進(jìn)行全身麻醉，通過CT，在患者頭顱上分別劃出矢狀線、聽眥線、下橫線、上橫線、前垂線、中垂線、后垂線，并劃出體表投影（包括矢狀竇、中央溝、外側(cè)裂，中央前回，中央后回，翼點(diǎn)，腦膜中動脈）。（4）根據(jù)CT圖片，測量硬膜下積液的位置，在患者顱骨兩側(cè)選擇合適的穿刺點(diǎn)。（5）將患者頭部偏向左側(cè)，暴露出頭部右側(cè)，使用0.5%碘伏，對右側(cè)頭皮進(jìn)行局部消毒;在穿刺點(diǎn)下注射2mL的1%利多卡因。（6）使用手術(shù)刀，切開穿刺點(diǎn)頭皮0.5cm。再使用血腫碎吸針，連接電鉆，垂直鉆開患者顱骨。（7）卸下電鉆，調(diào)整碎吸針，直到碎吸針到達(dá)預(yù)測深度，再拔出針芯，觀察是否有積液流出。（8）接引流裝置，抽吸患者的硬膜下積液。抽吸完畢后，封閉接口，行縫合術(shù)。（9）將患者頭部偏向右側(cè)，暴露出頭部左側(cè)，再次使用血腫碎吸針，連接電鉆，進(jìn)行鉆孔引流。（10）行縫合術(shù)。

1.2.2.5單側(cè)鉆孔引流術(shù)

對出現(xiàn)單側(cè)硬膜下積液的患者，行單側(cè)鉆孔引流術(shù)。手術(shù)前各項準(zhǔn)備步驟同雙側(cè)鉆孔引流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備步驟一致?；颊呷砺樽砗?，使用CT，在患者頭顱上分別劃出矢狀線、聽眥線、下橫線、上橫線、前垂線、中垂線、后垂線，并劃出體表投影，根據(jù)CT圖片，測量硬膜下積液的位置，選擇穿刺點(diǎn)。將患者頭部偏向健側(cè)，充分暴露患側(cè);使用0.5%碘伏，對患側(cè)頭皮進(jìn)行局部消毒;再注射2mL的1%利多卡因，使用手術(shù)刀，切開頭皮;使用血腫碎吸針，連接電鉆，進(jìn)行鉆孔引流。

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療后的治愈率、復(fù)發(fā)率、格拉斯哥結(jié)局評分及住院時間等指標(biāo)間的差異。（1）治愈率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%;優(yōu)為治療后患者硬膜下積液消失，治療后半年內(nèi)未發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象，患者恢復(fù)正常生活;良為治療后患者硬膜下積液減少65%以上，治療后半年未發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象;無效為治療后患者硬膜下積液減少64%以下或無顯著變化;（2）格拉斯哥結(jié)局評分，評分等級描述5分為代表恢復(fù)良好、恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;4分為代表輕度殘疾、殘疾但可獨(dú)立生活、能在保護(hù)下工作;3分為代表重度殘疾、清醒、殘疾，日常生活需要照料;2分為代表植物生存、僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）1分為代表死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用X²檢驗。當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治愈率、復(fù)發(fā)率對比

治療組患者的治愈率明顯高于對照組患者（P<0.05）;但治療組患者術(shù)后硬膜下積液患者治療后的復(fù)發(fā)率與對照組患者對比差異并不顯著（P>0.05），見表1。

2.2兩組格拉斯哥結(jié)局評分及住院時間對比

治療組患者實(shí)施手術(shù)治療后的格拉斯哥結(jié)局評分明顯高于對照組患者（P<0.05），且治療組患者的住院時間短于對照組患者（P<0.05），見表2。

3討論

近年來，顱骨外傷患者數(shù)量呈現(xiàn)出上升的趨勢，與此相對應(yīng)的是，臨床上去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)臺次也在逐年上升。去骨瓣減壓術(shù)治療顱骨外傷，能獲得較為明顯的治療效果，但多數(shù)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)治療的患者在手術(shù)結(jié)束后會出現(xiàn)程度不一的硬膜下積液的表現(xiàn)。硬膜下積液是顱骨受到外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚，可在數(shù)小時內(nèi)形成。去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液可以分成兩個類型，一種是去大骨瓣減壓手術(shù)部位同側(cè)的硬膜下積液，另一種是對側(cè)的硬膜下積液，主要是由于顱腦外傷之后引發(fā)腦蛛網(wǎng)膜發(fā)生小的破裂，形成單向活瓣，腦脊液只能進(jìn)入硬膜下腔而并無法很好的回流，使得腦脊液積聚在硬膜下腔內(nèi)，最終導(dǎo)致硬膜下積液現(xiàn)象的出現(xiàn)。大部分患者的硬膜下積液會隨著時間的推移逐漸消退，但也有一些患者的硬膜下積液會保持穩(wěn)定狀態(tài)，或逐漸增多，形成慢性水瘤。容易導(dǎo)致頭暈、惡心，顱內(nèi)壓會增高，造成患者偏癱、失語，精神異常的發(fā)生。因此，必須對去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者采用積極的臨床治療干預(yù)。

以往的臨床治療干預(yù)過程中一般針對患者實(shí)施保守治療干預(yù)，保守治療包括藥物治療、高壓氧治療等，能有效的維持正常血漿膠體滲透壓，促進(jìn)硬膜下積液的液體成分向著血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，加快積液的吸收速度，對腦微循環(huán)起到一定的改善作用，利于積液的吸收，但保守治療的時間較長，積液需要長時間才能減少或消失，影響患者的預(yù)后及恢復(fù)程度，具有一定的局限性。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)階段臨床中針對去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者一般給予手術(shù)治療干預(yù)，包括雙側(cè)鉆孔引流術(shù)、單側(cè)鉆孔引流術(shù)、單側(cè)硬膜下腔一腹腔分流術(shù)、經(jīng)皮穿刺手術(shù)、去骨瓣開顱手術(shù)等等手術(shù)治療方案，手術(shù)治療干預(yù)的治愈率較高，且手術(shù)治療后基本不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，縮短患者的治療時間，提高患者的術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，改善患者的預(yù)后效果。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施手術(shù)治療干預(yù)的治療組患者干預(yù)后的格拉斯哥結(jié)局評分、治愈率相對于實(shí)施保守治療的對照組患者來說明顯更高，且治療組患者的住院時間顯著短于對照組患者，但對照組與治療組患者治療后的復(fù)發(fā)率無顯著差異，說明對去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者實(shí)施手術(shù)的有效性較為顯著，減輕患者的昏迷程度，縮短患者的住院時間，利于患者預(yù)后及康復(fù)。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液臨床治療中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況、病情嚴(yán)重程度給予手術(shù)治療方案，建議在臨床治療中推廣實(shí)施。