張建瑜

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物通過口服、外用和注射等途徑進(jìn)入人體而引起的皮膚黏膜炎癥的反應(yīng)。藥疹是過敏反應(yīng)的最常見類型。過敏反應(yīng)是由過敏原刺激機(jī)體引起的一種由免疫介導(dǎo)的多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重情況下可以導(dǎo)致過敏性休克甚至死亡[1]。而皮膚是藥物過敏反應(yīng)時(shí)最常累及的器官， 因臨床表現(xiàn)多樣， 給診斷帶來較大難度， 及時(shí)正確的診斷對于治療方法的選擇以及預(yù)后起到至關(guān)重要的作用[2]?，F(xiàn)將醫(yī)院2020年10月22日收治的1例因急性心肌梗死先后2次行介入治療共使用200ml碘海醇至皮膚過敏引起藥物性皮炎的護(hù)理總結(jié)如下。

1? 病歷資料

患者，女性，68歲，2020年10月22日因“胸悶3.5小時(shí)”由急診以“急性心肌梗死”收入醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室，既往高血壓、糖尿病史。予負(fù)荷量腸溶阿司匹林300mg，替格瑞洛片180mg嚼服經(jīng)家屬同意后予急診行介入治療，術(shù)中見回旋支近段完全閉塞，TIMI血流0級;右冠近、中段彌漫性斑塊浸潤，近段最重處狹窄約90%，中段最重處狹窄約70%，TIMI血流3級，予回旋支植入支架1枚，術(shù)中發(fā)生急性左心衰予對癥處理后癥狀得到控制好轉(zhuǎn)搶救成功，遂返回監(jiān)護(hù)室觀察治療。病情日間穩(wěn)定，予11月2日全科討論及家屬同意后再次行介入治療對右冠脈嚴(yán)重狹窄處進(jìn)行治療，術(shù)中共使用110ml碘海醇，術(shù)后仍返回心臟監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察治療。術(shù)后3小時(shí)患者訴軀干處皮膚瘙癢，可見少量紅色紅疹，予地塞米松5mg靜脈注射及氯雷他定口服后訴皮膚瘙癢較前好轉(zhuǎn)，遂安靜入睡。至第2天發(fā)現(xiàn)患者耳周、軀干、臀部可見大量散在紅色紅疹，繼續(xù)予口服氯雷他定、布地奈德乳膏外用，囑患者多飲水以促進(jìn)藥物代謝。并請皮膚科會診。皮膚科會診后建議使用0.9%氯化鈉注射液250ml+甲潑尼龍40mg靜脈滴注1次/日，連用3天（注意血糖情況）;同時(shí)輔以補(bǔ)鉀、護(hù)胃、補(bǔ)鈣;鹽酸非索非那定60mg，2次/日，口服;多磺酸黏多糖如果2次/日適量用于面部紅斑處;潤膚乳2次/日適量外用軀干皮損;適量多飲水，促進(jìn)藥物排泄。11月4日查體發(fā)現(xiàn)患者皮疹較前一日明顯增多且瘙癢難忍，無口腔潰瘍及外陰潰瘍，夜間睡眠質(zhì)量差，遂上級醫(yī)生指示將甲潑尼龍40mg靜脈注射2次/日，并維持5～7天，再次請皮膚科會診。會診意見：①同意將甲潑尼龍40mg靜脈注射2次/日，并維持5～7天，若癥狀好轉(zhuǎn)可逐漸減量，改為60mg每日，1周后減為40mg每日，維持1周若皮疹完全緩解可直接停藥。②繼續(xù)予泮托拉唑抑酸護(hù)胃治療，觀察消化道癥狀。③對癥控制血糖。綜上考慮為碘海醇過敏。

2? 護(hù)理措施

2.1? 皮膚護(hù)理? 患者顏面、軀干、臀部出現(xiàn)紅斑且瘙癢難忍，容易用抓撓的方式緩解皮膚瘙癢，故皮膚容易破壞，使皮膚保護(hù)屏障被破壞而引起全身感染。因此指導(dǎo)并協(xié)助患者在自覺瘙癢時(shí)用溫水擦浴，正確涂抹多磺酸黏多糖及潤膚乳非常重要。每天更換病號服，保持床單清潔、干燥。必要時(shí)安置在單人間內(nèi)，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，在涂抹潤膚乳后裸露皮膚，減少衣物對出現(xiàn)紅疹的皮膚的刺激。

2.2? 嚴(yán)密觀察病情變化? 密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化，觀察患者的尿量、尿色及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.3? 用藥護(hù)理? 因患者有高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、心律失常等多種疾病，靜脈及口服藥較多，除嚴(yán)格遵醫(yī)囑安全、正確、合理用藥，保持輸液管道通暢防止大量快速補(bǔ)液及藥物外滲，要注意各種藥物之間的配伍禁忌，避免發(fā)生藥物的拮抗及促進(jìn)作用。防止低血壓、低血糖、急性肺水腫的發(fā)生，及其他藥物不良反應(yīng)。

2.4? 飲食護(hù)理? 指導(dǎo)患者予低鈉低脂糖尿病飲食。限制鈉鹽及含糖量高食物的攝入，利于血壓、血糖、心衰的控制。

2.5? 心理護(hù)理? 因顏面部、軀干均有紅疹、瘙癢且治療時(shí)間長，患者的自我形象不僅被破壞，在前期治療過程中效果不明顯，對治療失去信心，比較消極、悲觀。因此護(hù)士對患者應(yīng)提供更多的關(guān)心，隨時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡量滿足其合理要求，生活上給予悉心照顧，消除患者顧慮[3]，指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感覺溫暖給予心理支持，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)告知患者治療效果，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3? 結(jié)果

經(jīng)持續(xù)治療后患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)并逐漸消退，于11月10日停用激素，繼續(xù)服用鹽酸非索非那定片抗過敏治療，心力衰竭也得到控制，急性心肌梗死開通血管及時(shí)，無其他并發(fā)癥發(fā)生?；颊呱w征平穩(wěn)，無發(fā)熱、感染等，11月13日經(jīng)上級同意后辦理出院。

4? 小結(jié)

有報(bào)道曾指出使用放射造影劑的患者多合并基礎(chǔ)疾病，影響患者生理機(jī)能及藥物代謝，合并呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病患者因其生理代償機(jī)制受損，難以耐受嚴(yán)重過敏反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥如缺氧、低血壓等，預(yù)后較差[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、海產(chǎn)品過敏史、甲狀腺功能亢進(jìn)、哮喘及既往有藥物過敏史為造影劑過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，其中哮喘病史對發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)有顯著影響[5-6]。該患者不僅有基礎(chǔ)疾病且是高齡女性，故對該藥物的代謝會比其他人更慢。雖然碘海醇說明書中提高該藥是制藥廠生產(chǎn)水溶性、非離子型的X-CT造影劑，原料具有造影密度低，毒性低，耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前最好的造影劑之一，且不良反應(yīng)本質(zhì)上一般都為輕到中度且為暫時(shí)性的，非離子型對比劑的不良反應(yīng)要比離子型對比劑更少，重度反應(yīng)和致死反應(yīng)非常罕見。但是，在護(hù)理過程中對藥物使用及不良反應(yīng)的觀察不容小覷。嚴(yán)格按照說明書中的用法用量使用，且在使用前后補(bǔ)充足夠的水分，必要時(shí)按照公斤體重每小時(shí)靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)腎臟對造影劑的排出，準(zhǔn)確記錄患者尿量及用藥后排尿時(shí)間。在使用后注意檢查患者皮膚及傾聽患者主訴，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理，避免后期的并發(fā)癥發(fā)生及對治療效果的影響。觀察處置的及時(shí)性可大大提高患者的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，提高患者住院期間對醫(yī)護(hù)的滿意度。

5? 參考文獻(xiàn)

[1] 湯春艷，汪小海，陳潔，等.圍手術(shù)期過敏性休克藥物治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，40（11）：1506-1510.

[2] 孔瑞.淺談藥物過敏的皮膚表現(xiàn)[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2021，15（2）：225-227.

[3] 湯衛(wèi)蘭，沈漢慧，楊巧萍.1例藥物過敏嚴(yán)重剝脫性皮炎患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2016（2）：127-128.

[4] 王瑛琦，湯春艷，汪小海，等.國內(nèi)近十年文獻(xiàn)報(bào)道的藥物過敏反應(yīng)病例分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2022，41（3）：338-343.

[5] 趙騫，李雙月，楊峰.碘造影劑過敏反應(yīng)患者的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2021，24（2）：164-167.

[6] 李潔喜，史榮華，羅秋瓊，等.32例碘普羅胺注射液不良反應(yīng)分析[J].今日藥學(xué)，2016，26（3）：210-212，216.

[2022-04-27收稿]