伍波 樊友本

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，是指在頸部甲狀腺內(nèi)的腫塊，較小時僅可通過超聲或CT發(fā)現(xiàn);較大時，尚可見隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動。甲狀腺結(jié)節(jié)可能是惡性的（比如甲狀腺癌），但大多數(shù)是良性的（比如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等），在未明確其性質(zhì)以前統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)。

引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的因素

（1）放射性損傷。前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站核泄漏，日本福島核電站的災(zāi)難后，都造成甲狀腺癌發(fā)病明顯增高。

（2）攝碘過量或過少、TSH（促甲狀腺激素）升高。缺碘造成的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，高碘地區(qū)也會有甲狀腺腺瘤的發(fā)病率升高。碘進食過多或過少，與甲狀腺癌的發(fā)生相關(guān)。

（3）甲狀腺炎癥。包括橋本氏甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎，都會引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)增加。但具體的發(fā)病機制尚不明確。

（4）遺傳因素。少數(shù)患者有家族遺傳性，如家族性髓樣癌或非髓性甲狀腺癌。

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查方法

在臨床工作中，甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為臨床常見疾病，采用觸診法可在3%～7%的正常人群中檢出甲狀腺結(jié)節(jié)。超聲檢查最為敏感，可以檢測出2 mm以上的結(jié)節(jié)，可在高達20%～76%的正常人群中檢出甲狀腺結(jié)節(jié)。而CT一般只能發(fā)現(xiàn)5 mm以上的。

下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：①純囊性結(jié)節(jié);②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。以上的結(jié)節(jié)，普通篩查并不需要，但是對于比較嚴重復(fù)雜或者遠處轉(zhuǎn)移的甲狀腺腫瘤是必要的。

以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：①實性低回聲結(jié)節(jié);②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（促甲狀腺激素正常情況下）;③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如;④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化;⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化，皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變。

甲狀腺結(jié)節(jié)會癌變嗎

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，所以無需過度擔心。大多數(shù)結(jié)節(jié)良性細胞以不同形式聚集形成的腫瘤樣團塊——即腺瘤，或者腺瘤樣結(jié)節(jié)。只有8%～10%的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤，特別是生長迅速的腫塊。

如何確定甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤

醫(yī)生一般通過病史、體檢、甲狀腺功能驗血，超聲以及病理穿刺來確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否惡性。病史的特點包括，大于45歲的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地較為硬的結(jié)節(jié)（超過3 cm以上），需要引起重點的注意。如果引起聲音嘶啞或者吞咽困難，更需要醫(yī)療技術(shù)診斷。

一旦超聲懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，可以進行細針穿刺細胞學(xué)檢查。在甲狀腺超聲的引導(dǎo)下，用細針刺入甲狀腺組織，取得樣本涂片染色后在顯微鏡下進行病理細胞學(xué)檢查，甚至可通過基因檢測幫助確診，準確率在90%以上。這種檢查方法創(chuàng)傷小、靈敏度和特異性高，易于操作推廣。

哪些情況甲狀腺結(jié)節(jié)需要手術(shù)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性腫瘤，不需要手術(shù)，只需要觀察變化，一般也不用吃藥。隨訪的時間，每半年到一年一次甲狀腺超聲和血液化驗甲狀腺功能即可。

良性結(jié)節(jié)，下面情況需要手術(shù)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀 ;②合并甲狀腺功能亢進癥，內(nèi)科治療無效者;③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi) ;④結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。

因外觀或思想顧慮過重，影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，腫塊在3～4 cm以上，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。

惡性結(jié)節(jié)一般采取手術(shù)治療：甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺細胞病理結(jié)果確診為惡性結(jié)節(jié)的選擇手術(shù)治療。并且，手術(shù)方式是甲狀腺保留一側(cè)還是全切除，是否需要僅中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或附加測區(qū)淋巴結(jié)清掃，要結(jié)合病理分型及結(jié)節(jié)大小，是否外侵周圍組織，是否有淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移確定。

反復(fù)活檢仍無法確診，而超聲高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)增大（6～8個月內(nèi)結(jié)節(jié)2個徑線超過20%）或出現(xiàn)惡性病變的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮診斷性手術(shù)。

惡性結(jié)節(jié)極低危者，如甲狀腺微小乳頭狀癌，若存在合并癥，且有手術(shù)高風(fēng)險，或其他因素無手術(shù)指征，或預(yù)期壽命較短，則先密切觀察，而非手術(shù)治療。因為這類情況下預(yù)后較好，疾病死亡率不足1%。

須注意，是否需要手術(shù)，不僅要看腫瘤的良惡性，還要看腫瘤的大小。腫瘤雖小，若為惡性需要手術(shù)治療;如果超過3～4 cm，即使是良性結(jié)節(jié)也需手術(shù)治療。