淡滲利濕法在男科的應(yīng)用和探討

古宇能　王全　曾楊玲

【摘 要】臨床男性疾病如精濁、陰汗、陽痿、男性不育癥等具有病程長、病情復(fù)雜、易反復(fù)的特點(diǎn)，多與濕邪困阻、陽氣受遏有關(guān)。采用淡滲利濕法往往可收到較好的療效。文章通過多個(gè)臨床醫(yī)案，分析總結(jié)了淡滲利濕法在男科應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。治濕過程中需要注意：辨明虛實(shí)，有的放矢;顧護(hù)脾胃;治法靈活應(yīng)變，隨機(jī)應(yīng)對;注意日常調(diào)攝。

【關(guān)鍵詞】 濕邪;淡滲利濕;男科疾病

【中圖分類號】R697 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）01-0096-04

The Explorationof Inducing Diuresis with Bland Drug in Treating Andrological Disease

GU Yuneng WANG Quan* ZENG Yanglin

Andrologyof Shenzhen Hospital of TCM，Shenzhen 518033，China

Abstract：Andrological disease had long course and complexityand relapsed requently， such as prostatitis、Pudendal sweating、sexual impotence and infertility.Most of them are related to dampness and Yang Qi.It's effective treating andrological disease by the methods of inducing diuresis with bland drug.This paper analyzes and summarizes the application experience of inducing diuresis with bland drug in andrologythrough multiple clinical medical records.The use of the methods of inducing diuresis with bland drug should pay attention to the following points：you should distinguish reality and invention explicitly;protecting spleen and stomach; treating the disease flexibly;form a good habit of daily.

Key?words：

Damp Evil;Inducing Diuresis with Bland Drug;Andrological Disease

男子屬陽，其生長、發(fā)育和交媾行為都有賴于腎陽的化生，其旺盛的精力和昂揚(yáng)的斗志也需要陽氣的推動(dòng)。“濕”作為陰邪的一種，具有黏滯沉重之性，常使臟腑氣機(jī)受遏，既傷男子陽氣，又可耗人陰血，病久則虛實(shí)夾雜，陰陽氣血并損，臨床多與男性疾病如急、慢性前列腺炎、尿道炎、陰囊濕疹、男性不育癥、陽痿有關(guān)。《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之?！薄鹅`樞·百病始生》亦云“清濕襲虛，病起于下”，男性陰器居于下位，同類相求，故濕邪為患者尤為突出。

1 病因病機(jī)

“濕”乃人體機(jī)能失調(diào)的一種表現(xiàn)，為水液泛濫浸漬狀態(tài)，雖表像不如水飲和痰明顯，但均由津液停滯而成，皆屬有形之邪。濕既是病癥發(fā)展造就的結(jié)果，又成為新的疾病發(fā)生的原因，屬于繼發(fā)性病因。濕有內(nèi)外之別。外濕指從外部侵入人體的濕邪，每逢長夏之際，水與熱互結(jié)，氤氳蒸騰，濕氣彌漫，人容易感邪而發(fā)病;此外淋雨涉水、居處潮濕，以水為事等均可成為外濕致病的途徑。內(nèi)濕多由于脾失健運(yùn)導(dǎo)致，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽柑幵谥薪梗鬟\(yùn)化，如脾虛運(yùn)化失司，津液輸布和水谷精微的轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙則濕濁內(nèi)生，常見于素體肥胖、痰濕型體質(zhì)患者。濕為患，停滯于體內(nèi)，流注于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)在臟腑，外至筋骨皮肉，無所不至。

水濕痰飲同源而異流，“濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰”，都是多種病因共同造就形成的產(chǎn)物，其性屬陰，重濁黏滯，發(fā)病有趨下之勢，易襲人體陰位而為患，而與男性關(guān)系密切的臟腑如腎、膀胱、宗筋、精室等皆位于下焦，更易為濕邪所犯，所以臨床常見之男科疾病例如精濁、陽痿、淋證、精冷多為濕熱下注或寒濕內(nèi)蘊(yùn)之證。濕性黏膩，故男科疾病有病勢漫長，纏綿難愈的特征。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

淡滲利濕法始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”淡滲利濕法通過增加尿量，使?jié)駶嵬ㄟ^溺竅而出，是解濕邪困阻之要法，正如劉河間言“治濕不利小便，非其治也”。古云“下焦如瀆”，治濕宜采用利水之法，順勢而為，使?jié)駶峋徒鼜南露?，如同地面積水導(dǎo)入溝渠向低處而去，則事無不濟(jì)矣！具體應(yīng)用可分為利尿通淋法、利尿消腫法和利濕退黃法，常采用性味甘淡或微寒之品如茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、滑石、萹蓄、瞿麥、通草等，代表方有五苓散、豬苓湯等。本草中淡者能滲能泄，甘者性緩而不峻，服藥后能使小便量增多，排泄通暢，佐以溫化或清熱之品，能消除水濕內(nèi)停，促進(jìn)膀胱氣化和三焦氣機(jī)通調(diào)。筆者從事男科臨床多年，勤于發(fā)掘前賢治濕經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于男科診療，有如下體會(huì)。

2.1 審證求因 辨明虛實(shí)從病機(jī)而論，利水滲濕法屬于攻邪之法，適用于水濕痰飲積聚之里實(shí)證，臨證多見于形體肥胖、膩苔和滑苔的患者。于形體羸弱，氣血陰陽虧虛致水濕內(nèi)生者慎用，以免徒耗正氣，加重病情;此外即使患者稟賦充實(shí)，但利濕諸方性寒，服久多傷脾胃，易導(dǎo)致食欲不振，大便溏澀;再者祛濕太過易傷真陰，造成陰虧血少甚至陰陽兩虛之證，故《醫(yī)門法律·濕論》言：“陽虛者，小便色白，不時(shí)淋漓而多汗，一切利小水之藥即不得施，若誤施之，即犯虛虛之戒，不可不辨也?！贬t(yī)者需把握患者舌脈，詳詢癥候，觀察是否出現(xiàn)眼干舌燥、胃脘嘈雜、神疲乏力、大汗淋漓之象，投藥中病即止，以防矯枉過正，顧此失彼。

2.2 顧護(hù)脾胃 脾居中州屬土，主運(yùn)化水谷精微，乃氣機(jī)升降出入的樞紐，脾虛運(yùn)化不力則水濕內(nèi)停，困阻脾陽。脾性喜燥而惡濕，故濕邪侵犯機(jī)體，必直指中道，阻滯脾胃氣機(jī)，以至脾氣不升，甚則出現(xiàn)脾氣下陷證候，故濕滯和脾虛互為因果，治宜顧及全面。再者滲利之品多有妨礙脾運(yùn)之虞，例如臨證應(yīng)對男子熱淋、石淋、精濁，采用利尿通淋之法時(shí)患者易覺食少便溏、脘腹墜脹、精神不振，此乃脾陽受損，當(dāng)升不升。因此祛濕之余不忘暢達(dá)脾土，多合用白術(shù)、黨參、山藥、陳皮、砂仁等益氣醒脾。男性諸多疾患病勢纏綿，療程亦長，即使當(dāng)發(fā)病之初未現(xiàn)脾虛之象，亦應(yīng)斟酌采用理氣健脾之品，未雨綢繆。

2.3 治濕方法不拘一格 濕常郁結(jié)化熱，日久成飲成痰，病形也不僅限于人體陰位，而是變化多端，故有“濕氣為患，內(nèi)外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形”之說，臨證不可偏執(zhí)一方一法。除上述淡滲利濕之外，還應(yīng)根據(jù)不同病證選擇適當(dāng)配伍，或汗，或利，或溫，或清，還可投予風(fēng)藥以升陽化氣，隨證應(yīng)對。不可閉門留寇，給濕邪于出路。

2.4 注重預(yù)防與調(diào)攝 治濕不拘于針?biāo)?，還在于日常的預(yù)防調(diào)攝?！秾毭嬖彙费浴帮嬍秤卸龋鹁佑袝r(shí)，不妄作勞”，患者應(yīng)謹(jǐn)記古訓(xùn)，以斷濕邪之源。首先是起居有常。房宅要潔凈，防止霧、露、霜、雨侵?jǐn)_，及時(shí)清掃居家積水，避免濕氣環(huán)繞;雨季不要長時(shí)間涉水淋濕，及時(shí)晾曬、烘干或更換受潮的被褥、衣物;在冷庫工作以及從事水產(chǎn)、水利工作人員要注意工作時(shí)間不能太長，保持適度的光照;或飲用生姜茶以防寒濕從皮毛腠理侵入。嶺南地區(qū)常年潮濕多雨，東南沿海區(qū)域則受海洋氣候的影響，兩者空氣中水分含量都較多，濕度較高，故該區(qū)域的居民易形成痰濕之病理性體質(zhì)，日常起居更要注重防潮，建筑要避免在低洼積水之上，或設(shè)置防潮層，保持良好透光、通風(fēng)。其二是飲食有節(jié)。因陽虛者易感濕邪，故先天稟賦不足，素體寒盛者，或脾虛痰濕壅盛體質(zhì)者更要著重顧護(hù)脾胃。日?？沙缟小兜は姆ā贰暗骋责B(yǎng)胃”主張，餐飲有規(guī)律，清淡易消化為主，不過食寒涼、辛辣、肥膩、酸甜之品，平時(shí)常囑病人多喝“小米粥”以養(yǎng)胃。逢雨季或夏秋交際之時(shí)，可取雞蛋花、草果、陳皮、佩蘭及焦三仙之品，泡茶飲用或煲湯，除濕醒脾，也有預(yù)防功效。其三是不妄作勞。過度勞倦可使肺、脾、腎功能失常。脾虛則運(yùn)化無力，肺通調(diào)不足則氣不得宣降，腎陽虧虛則化氣失職，都造成津液敷布受阻，濕必停聚。所以工作要注意勞逸結(jié)合，切勿殫精竭慮以耗傷陽氣，不熬夜，不長時(shí)間久坐。但注意休息不代表追求安逸，更非提倡懶言久臥。適度的運(yùn)動(dòng)可使氣機(jī)調(diào)暢、水液輸布通達(dá);恰當(dāng)?shù)陌l(fā)汗可使水濕從表而解，還可采用五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)方法通陽化氣以祛濕。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 清肝膽濕熱以消陰汗 譚某，男，46歲，2019年大暑就診。自訴陰部汗出黏膩，味穢臭，陰囊皮膚瘙癢間作，歷時(shí)多年，逢氣候炎熱或性情急躁時(shí)加重，伴頭暈?zāi)垦?，口干苦，小便短澀不暢且色黃。查體見陰囊處皮膚泛紅、松弛，潮濕糜爛，氣味穢臭，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。診斷：陰汗;辨證：肝火上炎、濕熱下注;治以清肝泄火，利水滲濕。方用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草5g，車前草20g，生地黃20g，白木通5g，焦梔子10g，黃芩15g，澤瀉15g，桑葉30g，柴胡5g，地膚子10g，蟬衣5g，砂仁5g，淡竹葉10g，生薏苡仁30g，水煎服。囑飲食有常，勿過食辛辣刺激和生冷。7劑后，陰部汗出減少，瘙癢亦退，患者甚覺輕松。效不更方，續(xù)2周治療以固療效。隨訪訴陰部汗癥基本消失，半年余無復(fù)發(fā)。

按：李東垣在《蘭室秘藏·陰萎陰汗門》中首提及的“陰汗”，指下體陰部（包括陰囊、肛周、會(huì)陰區(qū)）皮膚分泌汗液增多，且伴有氣味臊臭的一種證候，多種男性疾病例如陰囊濕疹、慢性附睪炎、體癬、精索靜脈曲張常并發(fā)陰汗。究其病機(jī)，有虛實(shí)之分，寒熱之別。此案患者素體陽亢，情致不遂以致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，加上飲食無度，食積釀生濕熱。陰器為厥陰肝經(jīng)環(huán)繞之處，濕熱下注，肝脈浸淫，津液被迫外泄從而汗出淋漓，瘙癢。目眩、口苦為肝膽實(shí)火上炎，膽汁疏泄不利所致。濕熱下行膀胱，州都傳導(dǎo)失常則小便短赤，濕熱壅盛故見舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。方中以龍膽草為君，清瀉肝膽實(shí)火，還可以作為藥引，使諸藥直趨病位;黃芩、梔子燥濕清熱，配伍車前草、木通、澤瀉、淡竹葉、薏苡仁甘淡之品，既解濕熱之困而止汗，又引導(dǎo)濕濁之邪隨小便而去，臊氣頓消;桑葉苦寒降火，止汗而不戀邪;生地黃滋陰養(yǎng)血，使泄中有養(yǎng);地膚子苦寒能清利濕熱，蟬衣祛風(fēng)，兩者相須為用而止癢。濕邪具有黏膩沉重之特點(diǎn)，妨礙脾胃氣機(jī)運(yùn)化，而脾虛又使?jié)裥安坏眠\(yùn)化，所以方中配砂仁理氣，以求氣化而濕化。諸方遙相呼應(yīng)，癥候得以各個(gè)擊破。

3.2 利下焦?jié)駸嵋苑智迕跐?梁某，男 ，31歲，2020年雨水就診。患者有急性尿道炎病史，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)，但頻頻出現(xiàn)尿急、尿不凈和尿道灼熱，每逢進(jìn)食肥甘厚膩之品時(shí)尿道口有黃白色黏液滴出，量多。查體：前列腺飽滿腫脹，壓痛（+），前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體明顯減少，膿細(xì)胞聚集成團(tuán)，顆粒細(xì)胞增多。舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，診斷：精濁;辨證：濕熱下注，腎失封藏。以程氏萆薢分清飲化裁使用。處方：川萆薢20g，石菖蒲10g，黃柏10g，生白術(shù)10g，白茯苓15g，滑石10g，丹參10g，蓮子心5g，冬葵子10g，敗醬草15g，車前子20g，水煎服。14劑后，尿頻、尿急癥狀明顯減輕，排尿甚為通暢，唯尿道仍有乳白分泌物溢出，逢咳嗽、便秘和腹壓增加時(shí)明顯，進(jìn)食后胃脘脹氣，口苦，苔薄白，脈滑。予原方去蓮子心、滑石、敗醬草，加生地黃20g、砂仁5g，服用后分泌物逐漸減少，倍感輕松，再以上方鞏固1個(gè)月。隨訪得知諸恙遂平，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)亦恢復(fù)正常。

按：“精濁”即西醫(yī)所稱之慢性前列腺炎，系男科常見病。西醫(yī)用藥以抗菌素為主，但長期用藥不但會(huì)引起腸道菌叢紊亂，而且由于前列腺上皮脂膜的作用，藥物難以進(jìn)入其內(nèi)，所以病勢纏綿難愈。根據(jù)臨床表現(xiàn)，究其病因病機(jī)，因房事不潔，感染濕熱穢毒，濕熱下注三焦、膀胱，氣化失司，傳導(dǎo)不利則尿頻尿急尿道灼熱;濕熱壅塞精室，精道不通，使精離其位，腐化成濁，離位之精外溢而發(fā)為白濁。古人有云：“濁之因有兩種，一是由腎虛敗精流濁，二是由濕熱滲入膀胱?！陛伤Z分清飲源自程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》，持清利膀胱濕熱，分清導(dǎo)濁之功，主治濕熱下注，腎失封藏，膀胱失約而引起的尿下白濁或混濁不清、小便頻數(shù)等。方中重用的萆薢，味苦性寒，歸肝、胃經(jīng)，能分清泌濁，祛風(fēng)除濕，主治膏淋，癥見小便白濁如米泔;合用滑石、車前子、冬葵子、茯苓甘淡之品，滲水利濕，分清泌濁，使?jié)駶釓南陆苟?黃柏苦溫，燥濕之余還可防藥物寒涼傷陽;根據(jù)“濁屬心腎”的理論，予蓮子心、石菖蒲交通心腎;敗醬草解毒消癰，丹參能涼血活血，止痛安神;后期予生地黃滋陰潤燥，砂仁化濕理氣以顧護(hù)脾胃。本案重用淡滲之方，合參燥濕、活血、理氣之法，取效甚捷。

3.3 消三焦?jié)駵云痍栶?張某，男，32歲，2020年處暑就診。自訴陰莖勃起困難8月，之前遍服海狗丸、參茸等補(bǔ)腎之品未見好轉(zhuǎn)，房事反每況愈下。自述臨門陽具舉而不堅(jiān)，堅(jiān)而不久，下體臊臭，小便不利，神疲氣短，口舌黏膩，納呆便溏。舌質(zhì)淡胖，苔白膩脈滑無力。詳詢病史，患者素體偏胖，喜逸惡勞，且飲食不節(jié)，嗜食肥甘。診斷：陽痿;辨證：痰濕內(nèi)阻，中陽受遏。方用二陳湯合三仁湯加減。處方：法半夏10g，陳皮10g，生白術(shù)20g，白茯苓10g，生黃芪20g，藿香10g，佩蘭10g，杏仁10g，白蔻仁10g，生薏苡仁20g，厚樸10g，白通草5g，淡竹葉10g。囑勿食生冷、腥臊之品。10劑后精神體力好轉(zhuǎn)，食欲改善，二便調(diào)，陰部潮濕減輕，夜間和晨起時(shí)宗筋時(shí)有萌動(dòng)，予原方去二陳，加九香蟲6g，服用7劑后自覺神清氣爽，多有交合欲念，宗筋勃起大而堅(jiān)挺，遂續(xù)原方7劑，夫妻滿意而去。

按：三仁湯為祛濕劑，源自《溫病條辨》，主治濕溫初起，暑溫夾濕之濕重于熱證，其中的茯苓、淡竹葉、薏苡仁、通草味淡性甘，彰顯利水滲濕之意。葉氏在《溫?zé)嵴摗分刑岬剑骸皾駝賱t陽微?！比舾惺軡窈幮?，或貪飲納涼，寒與濕阻，陽氣不得宣發(fā)，日久腎陽虛憊，致陽偏衰，鼓動(dòng)無力而導(dǎo)致不舉。同樣，濕熱交阻遏伏亦可致氣機(jī)受阻，宗筋弛縱，如前人所說：濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長......弛長為痿。治療首當(dāng)引邪外出，如葉天士《外感溫?zé)岵∑氛f：“通陽不在溫，而在利小便”。淡滲利濕法采用甘淡、或微寒之品，使水濕從下焦而解，濕去熱消，則三焦氣化之功得復(fù)，看似無補(bǔ)腎之力，卻有扶陽之功！筆者運(yùn)用此方治療因濕熱中阻所致男子陽痿，療效甚好。三焦有上、中、下不同部位，本應(yīng)不同治法，而三仁湯集三法于一方，宣暢氣機(jī)，通達(dá)三焦，對于濕熱錮結(jié)不解之證效果顯著。本案患者飲食不節(jié)損傷脾陽，脾虛不得健運(yùn)而水濕內(nèi)停，淤積化熱，遏滯宗筋，宗筋失養(yǎng)而作強(qiáng)無能。濕滯中焦則納呆便溏，濕熱下注則陰囊潮濕，濕濁內(nèi)結(jié)成痰，蒙蔽清竅則神疲乏力。故以三仁湯滲濕清熱，二陳湯滌痰燥濕，藿香、佩蘭化濕醒脾，合益氣健脾之品，氣行水行，使?jié)駶岬靡赃\(yùn)化，三焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)流暢。待濕熱分消后加予少許溫腎通陽之品，作強(qiáng)之功即得復(fù)矣！所以對于濕邪困阻之證須先清后補(bǔ)，方能事半功倍。

3.4 祛濕養(yǎng)陰以促精液液化 胡某，男，37歲，2020年谷雨就診?；颊咭颉皞溆?年未果”而求治。多家醫(yī)院精液分析報(bào)告顯示精液質(zhì)地粘稠呈凍膠狀，色黃，液化時(shí)間>60min，精子活動(dòng)率低下，尋遍中西醫(yī)久治未愈。癥見口干，不欲飲，呃逆頻作。查體形體壯實(shí)，面部油膩，口氣穢臭，小便短赤，舌暗紅，有裂紋，苔黃厚膩，脈滑。診斷：男性不育癥;辨證：痰濕內(nèi)蘊(yùn)、真陰耗傷，當(dāng)從養(yǎng)腎陰、祛濕化痰立法論治。方以經(jīng)驗(yàn)方“化黏活精方”。處方：法半夏15g，陳皮10g，茯苓10g，浙貝母10g，玄參10g，生地黃20g，麥冬10g，薏苡仁30g，車前子15g，山楂20g，麥芽30g，水蛭5g，水煎服。4周后自覺口干減輕，二便調(diào)，化驗(yàn)顯示精液黏稠度有所降低，液化時(shí)間縮短至25分鐘，活動(dòng)率提升。原方去薏苡仁、車前子，加枸杞子10g、覆盆子15g、益母草20g，續(xù)用8周后妻子成功受孕。

按：精液不液化可屬中醫(yī)學(xué)“精熱”“精稠”之范疇。因濕痰瘀濁下注精室，阻滯陽道，精與痰混淆而黏稠難化，又兼有陰虛火旺、熱灼精液之虞。頑痰阻絡(luò)，津液不得上承故見口干，痰濕為陰邪故不欲飲。其病位在腎，肝脾受制。究其病機(jī)，其本在腎虛，其標(biāo)在痰濁、濕熱?；せ罹绞俏铱贫嗄陙碇委熌行圆挥Y行之有效的臨床驗(yàn)方，主要針對陰虛、痰濁并見所致的弱精子癥。方中既有理氣化痰之二陳湯，又含滋陰補(bǔ)腎之五子衍宗丸，合用性味甘淡之茯苓、車前子、薏苡仁以滲水祛濕，健運(yùn)脾胃，以斷頑痰之根?？v觀全方，祛濕化痰和滋陰扶正相反相成，使?jié)袢ザ幋妫バ岸粋?，故可改善精液液化而能有子?/p>

4 小結(jié)

濕邪為患，致病廣泛，變化多端。無論是外感六淫還是臟腑內(nèi)傷，都可造成體內(nèi)津液輸布失司，水濕滯留。濕濁阻于精竅可見白濁、淋證、不射精等病癥，濕聚成痰聚于精室或玉莖，可見囊腫、子癰、子痰、玉莖結(jié)疽等病癥，所以歷代前賢如傅青主、陳世鐸、張錫純以及現(xiàn)代名師如徐福松、王琦等，談及男性疾病時(shí)無不重視從濕論治。本草之甘淡者能通過利小便使水濕從下而出，以“潔凈府”，屬于八法中的消法，用于水濕下注之證常應(yīng)手而愈。臨床診療中，醫(yī)者需立足于四診，詳察濕濁阻滯之病機(jī)，合理運(yùn)用淡滲利濕之方以求邪去正安。治本求本，真實(shí)假虛或虛實(shí)錯(cuò)雜之候應(yīng)仔細(xì)甄別，切勿在痰濕壅盛時(shí)妄用補(bǔ)虛之品。

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（收稿日期：2021-05-07 編輯：徐 雯）