付慧 牛云飛 方圓 方朝暉
【摘 要】 汗由陽氣蒸化津液出于體表而成,汗出異常時(shí)常單獨(dú)出現(xiàn)或作為某些疾病的伴隨癥狀。牛云飛主任醫(yī)師對汗出異常的診療有獨(dú)到見解,強(qiáng)調(diào)調(diào)心為治汗之本。治療上常采用益氣補(bǔ)血、滋陰斂汗、溫振心陽、化瘀通絡(luò)等四法治之。臨床行之覆杯而愈,患者贊譽(yù)有加。
【關(guān)鍵詞】 汗證;從心論治;臨床經(jīng)驗(yàn)
【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2022)01-0100-03
《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出汗為中醫(yī)學(xué)五液之一,由陽氣蒸化津液出于體表產(chǎn)生,即“陽加于陰謂之汗”。 汗出異常即為汗證,歷代大家對其多有闡述,分類除自汗(不因環(huán)境影響而日間時(shí)時(shí)汗出)及盜汗(寐中汗出、醒而自止)外,其他尚可依據(jù)部位、寒熱、顏色等分為頭汗、手足汗、半身汗、戰(zhàn)汗、黃汗等。病機(jī)多歸納為陰陽失調(diào),腠理不固,營衛(wèi)失和,引起汗出異常。西醫(yī)學(xué)中的原發(fā)性多汗癥和因內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、結(jié)締組織病、精神類疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性多汗癥均可歸納為汗證范疇。另外,某些藥物、脊髓損傷及機(jī)體異常腫物等也能導(dǎo)致排汗異常。流行病學(xué)調(diào)查顯示,每100人中約有4.4人患原發(fā)性多汗癥。西醫(yī)治療汗癥多以緩解臨床癥狀為主,往往不能從根本上治療疾病,易致病情反復(fù)甚至加重,且多數(shù)西藥副作用明顯,增加患者痛苦。而中醫(yī)藥對汗證的病因病機(jī)、辨證分型、理法方藥等都有具體的闡述與詳細(xì)的剖析,往往能標(biāo)本兼顧,患者預(yù)后佳。相對于西醫(yī)藥,中醫(yī)藥在汗證的診療上愈發(fā)凸顯出其特有的優(yōu)越性。
牛云飛主任醫(yī)師從事臨床教學(xué)科研30余年,對內(nèi)科沉疴頑疾及汗出異常的診療有其獨(dú)到體會(huì)。筆者臨證跟診,獲益良多,現(xiàn)將牛云飛主任醫(yī)師從心論治汗證的病機(jī)辨證分析思路及臨床治療方法進(jìn)行歸納概述如下。
1 病因病機(jī)
牛云飛主任醫(yī)師臨床辨治汗證時(shí),常從心主血、藏神、血汗同源、心與營衛(wèi)陰陽的內(nèi)在聯(lián)系等生理作用出發(fā)分析汗證的病因病機(jī),羅列如下。
1.1 血與汗 牛云飛主任醫(yī)師指出“心-血-津-汗”息息相關(guān)。血液流通脈內(nèi),由津液和營氣構(gòu)成,津血同源并彼此滲透、轉(zhuǎn)化、互用。汗液乃津液生化的產(chǎn)物,即“血汗同源”,“奪血者無汗,奪汗者無血”之說更是著重論述了血與汗的相關(guān)性?!夺t(yī)宗金鑒》云“心之所藏,存于內(nèi)者為血,發(fā)于外者為汗”,因此又有“汗為心之液”的見解。此外,《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“血瘀也可令人自汗、盜汗”,指出脈絡(luò)瘀阻,血不循經(jīng)同樣可釀汗。牛云飛主任醫(yī)師分析瘀血致汗原因有兩大類:一是瘀血停聚致氣機(jī)失司,衛(wèi)外不固,而津液浮越;或使水液轉(zhuǎn)化、輸布不利,自下竅而出則小便異常,自腠理而出則表現(xiàn)汗出異常;二是瘀血日久而化熱,陰陽失調(diào),虛火灼蒸津液致汗出溱溱。另外,瘀血阻絡(luò),影響脾胃功能,血無所化生而致血虛,虛又添瘀勢。
1.2 神與汗 《素問》云“心者,君主之官也,神明出焉”,指出心為人精神、感覺、思維過程的統(tǒng)帥。牛云飛主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)指出心血為化神之源,津液豐盈則神足,思維靈活,汗化有源可濡潤機(jī)體腠理毛發(fā);而心神充沛,又能調(diào)節(jié)統(tǒng)帥心血的運(yùn)行,進(jìn)而起到斂汗,使汗出有度的作用。正如“驚而奪精,汗出于心”所指,臨床上郁證、百合病、癲狂等神志病,常伴汗出無度。江瓘《名醫(yī)類案·卷五·汗》中曾有記載:用麻黃根、黃芪、牡蠣等實(shí)衛(wèi)收斂類治療因驚嚇而致的汗出,見效微而改用白芷、辰砂,另茯神、麥冬與酒同煎服而汗止。此為養(yǎng)心安神之意,神足則汗統(tǒng)。
1.3 營衛(wèi)陰陽與汗 唐容川曰“心為火臟,燭照事物”,可知心為君火之臟, 調(diào)節(jié)五臟、六腑、表里的陽氣,津液因陽氣推動(dòng)、溫煦化生,也因火擾熏蒸而外泄而為汗,故汗由心出。牛云飛主任醫(yī)師認(rèn)為心陽為化汗之重要?jiǎng)恿Γ粜年柌蛔?,以致衛(wèi)陽虛衰,衛(wèi)表不固,津液外泄,此乃自汗也;若心陰不足,心陽偏盛,心火上擾,進(jìn)而產(chǎn)生虛火隱于陰分,夜寐之時(shí)衛(wèi)陽入里行于陰分,鼓動(dòng)陰分暗藏之虛火,致使陰津無所守而外透肌表,此乃盜汗也。
此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,心理因素或應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮,出現(xiàn)心跳加快,內(nèi)臟及皮膚上受體激動(dòng)致使血管收縮,腺體分泌旺盛,豎毛肌舒張,汗液形成并分泌。此種汗出不受環(huán)境因素制約,表明心神可直接調(diào)控津液排泄。另外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)大汗不止導(dǎo)致鈉、鉀、鎂等水電解質(zhì)平衡紊亂而至心臟功能失常。徐田紅等基于研究認(rèn)為心臟與汗腺存在某種聯(lián)系,中醫(yī)中藥通過調(diào)控心臟上的植物神經(jīng)受體而抑制汗腺導(dǎo)管的分泌,并形成“從心論治”皮膚多汗癥的經(jīng)驗(yàn)體系。牛云飛主任醫(yī)師結(jié)合臨床汗證患者常伴隨心慌、驚悸、氣短、胸悶、多夢等心系癥候的存在,認(rèn)為“從心論治”符合臨床實(shí)際。
2 臨床辨證論治
2.1 氣血不足 心不斂汗證治宜健脾益氣,養(yǎng)血寧心,《張氏醫(yī)通》言:“別處無汗,獨(dú)心胸一片有汗,此思傷心也……?!?牛云飛主任醫(yī)師從氣血作為五志七情的物質(zhì)前提,而脾為氣血生化之源考慮:思慮傷脾,脾失健運(yùn),氣血無以化生,營血虧而固攝無力,心血暗耗或津無所守之時(shí), 癥見自汗或盜汗,心悸怔忡,氣短倦怠,煩躁寐淺,食欲不佳,舌質(zhì)淡,脈細(xì)。對于此型汗證,牛云飛主任醫(yī)師常使用八珍湯加減,旨在補(bǔ)脾益氣以助氣血生化,補(bǔ)血養(yǎng)心以旺心血資源。臨癥若見汗出過多、氣短神疲者,老師擅重用黃芪,其意有三:一是黃芪擅長補(bǔ)脾肺之氣,有實(shí)衛(wèi)氣,益衛(wèi)固表之效。衛(wèi)氣足則能溫養(yǎng)臟腑及皮毛,調(diào)控腠理張弛,汗泄有度;二是氣虛日久失于固攝,陰液極易耗失,重用黃芪固未定之陰,有未病先防之意;三是黃芪甘溫,《本經(jīng)逢原》中載其“能補(bǔ)五臟諸虛”,但善補(bǔ)氣斂汗的同時(shí),“通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò)”,補(bǔ)而不留瘀;若虛煩、頭暈?zāi)垦V卣?,可酌加酸棗仁、首烏藤、川芎、知母等藥,取酸棗仁湯養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神之意。
2.2 心陰虧乏 迫津外泄治宜益氣生津,滋陰斂汗牛云飛主任醫(yī)師基于“陰虛者,陽蒸陰分則血熱” 分析熟睡時(shí)衛(wèi)陽入于營陰,鼓動(dòng)陰分暗藏之虛火,最終津液無所固攝而汗越,故盜汗,并伴有心悸、多夢、少寐等癥。對于此型汗證,牛云飛主任醫(yī)師常以生脈飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁:人參大補(bǔ)元?dú)?,麥冬養(yǎng)陰清熱,五味子性酸溫而收不固之衛(wèi),合用共奏益氣、生津、斂汗之力。有研究表明生脈飲中有效成分能降低心肌耗氧量,調(diào)整心肌代謝,從而增強(qiáng)心肌收縮的力度及幅度,增強(qiáng)心臟射血量。若虛熱之象明顯者,見午后潮熱或兼五心煩熱,口干渴,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),則合當(dāng)歸六黃湯后加減,其中當(dāng)歸養(yǎng)心血補(bǔ)陰液,而心火平,與生熟地滋腎陰之藥合用使心腎調(diào)和,水升火降,汗出即止,取 “盜汗者表里汗出,非任自汗而自出也,多因心虛所致”之意。若汗出量多者,則伍用麻黃根、浮小麥、糯稻根等增強(qiáng)斂汗藥力。
2.3 心陽耗損 固澀無力治宜溫振心陽,益氣斂液牛云飛主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)心陽為君火,溫煦五臟六腑陽氣。心火溫煦脾陽,助脾健運(yùn)精微,化氣生血,心陽虧虛必致脾陽不足,從而影響全身氣血生化。常見汗出伴胸悶、怔忡、浮腫之心陽不振型,臨證予桂枝甘草湯溫振心陽。如《傷寒論》第 64 條所言:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草湯主之”,同時(shí)兼顧補(bǔ)脾,配四君子湯,加龍骨、牡蠣等益氣斂液固攝之品。對于汗證日久,心陽耗傷,陰液虛損,而致氣血陰陽俱虛而心悸頻發(fā)者,使用炙甘草湯,加炙麻黃、龍骨、牡蠣,通陽復(fù)脈,滋陰養(yǎng)血,收斂固澀,標(biāo)本同治,療效俱佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為牡蠣有鎮(zhèn)靜作用,抗驚厥作用且有明顯的鎮(zhèn)痛作用,推測牡蠣可通過對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié),改善緊張焦慮的情緒,從而減少汗出。
2.4 心脈瘀阻 開合失司法用化瘀通絡(luò),固表斂汗汗證日久若服固表斂汗藥無效,考慮“久病必瘀”,當(dāng)法以理心血。此類汗出常呈局部或偏身汗出,伴有乏力或肢體活動(dòng)不利,常夜間加重。蓋因瘀血阻絡(luò)致氣機(jī)升降失司,衛(wèi)外不固,而津液外泄;或因瘀血日久而化熱,熏蒸津液致汗出。臨床因冠心病、高血壓、高血脂、肥胖等疾病日久而出現(xiàn)的盜汗癥狀多屬此類,可選用血府逐瘀湯合玉屏風(fēng)湯加減祛瘀固表斂汗。
3 驗(yàn)案舉隅
患者李某,男,72 歲,因“反復(fù)汗出6年余,加重伴心慌、胸悶2月” 于 2020 年 5 月 14 日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診。現(xiàn)病史:患者6年來時(shí)有心煩,隨活動(dòng)及情志波動(dòng)加重,易疲勞。近2月患者感白晝、夜晚汗出次數(shù)增多,嚴(yán)重時(shí)汗出浸濕衣衫,影響睡眠,時(shí)感心慌胸悶,自汗,乏力,口干,舌質(zhì)暗,苔少,脈沉細(xì)?;颊呒韧?型糖尿病10年,近期血糖水平控制穩(wěn)定;冠心病史5年,行PCI術(shù)后兩年。西醫(yī)診斷:植物神經(jīng)功能紊亂;2型糖尿病;冠心病PCI術(shù)后。中醫(yī)診斷:汗證;消渴;心悸。證屬氣陰兩虛夾瘀證,治法:益氣養(yǎng)陰,化瘀通絡(luò),寧心斂汗。予生脈飲合當(dāng)歸六黃湯化裁、補(bǔ)陽還五湯化裁。藥用: 黃芪30g,當(dāng)歸12g,生熟地黃各12g,煅牡蠣30g先煎,浮小麥30g,太子參15g,麥門冬15g,五味子8g,黃柏12g,丹參6g,川芎12g,炙甘草10g,麻黃根25g,每日1劑,水煎兩次口服,共14劑。
2020年5 月 28 日二診:患者訴汗出程度較前減輕,口干、心煩改善,偶有心悸,睡眠欠佳,便干,舌質(zhì)暗,苔薄,脈沉細(xì)。原方加柏子仁15g、火麻仁12g,繼續(xù)服用2周。
2020年6月 11日三診: 患者訴偶有汗出,無心悸,其他癥狀均明顯改善,舌淡暗,苔薄,脈沉細(xì)。原方去苦寒之黃連、黃柏。繼服 4周,汗出止,無其他不適。
按語:牛云飛主任醫(yī)師從“心在液為汗”的觀點(diǎn)出發(fā)分析,本案患者年老久病正氣耗損,藩籬疏松,易致疲勞乏力、動(dòng)則自汗不止。生化無權(quán),陰液生成不足見口干;心陽浮越,心液無所固而外透肌表,發(fā)為盜汗;心火上擾神志而見心煩。日久血瘀脈中,血不養(yǎng)心致心慌胸悶。結(jié)合舌苔脈象辨證為氣陰兩虛夾瘀型汗證,治以益氣斂汗,滋陰清熱,活血安神為法則,方中用大劑量黃芪為君配伍太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰;生、熟地入肝腎,滋腎陰,養(yǎng)陰血,填精髓,水旺能治火;黃連、黃柏瀉心火除煩熱;當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血,血充則心脈充養(yǎng);酌加丹參、川芎活血行氣,寧心安神之品,有承襲王清任活血化瘀以止汗之意;浮小麥輕浮走表,養(yǎng)心固表,斂液止汗。以上共為臣藥。炙甘草、麻黃根、煅牡蠣為佐,斂汗,調(diào)和諸藥。全方甘補(bǔ)、清潤、酸斂,補(bǔ)中有收,標(biāo)本兼顧,故一診后自汗、盜汗程度較前減輕,口干、心煩改善。二診時(shí)患者癥狀改善,結(jié)合其眠淺、便干情況酌加柏子仁、火麻仁以養(yǎng)心斂汗、潤腸,繼續(xù)鞏固兩周。三診患者偶有汗出,無心悸,原方去黃連、黃柏,防苦寒傷胃,1月后電話隨訪,汗出止,無其他不適。
4 小結(jié)
牛云飛主任醫(yī)師指出心主血脈,藏神志,津血同源而互化。心氣或心陽耗散,心不斂陽,或心神驟受驚恐,均可致汗不內(nèi)斂。汗證雖與心聯(lián)系最緊密,但汗出不獨(dú)心臟病變,即“但臟腑盡有津液,一經(jīng)勞倦所傷,皆足以致汗出”。汗液輸布依賴于脾之運(yùn)化、肺之宣降、肝之疏泄、腎和膀胱的氣化并以三焦為通道。臨證見汗出異常不可只曉收斂固澀,不必拘泥于一種治法,需根據(jù)患者汗出異常的原發(fā)病因、伴隨癥狀以及舌脈象表現(xiàn)綜合分析,審因論治,標(biāo)本兼顧。
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(收稿日期:2021-05-11 編輯:徐 雯)