子宮“掉”出來：中老年女性的“難言之隱”

劉雯麗 王慶美

日前，76歲的孫女士坐著輪椅，被女兒推進(jìn)了某三甲醫(yī)院的婦科診室。這是孫女士第一次向醫(yī)生袒露心聲，說出自己一直經(jīng)受著的尷尬——“我生養(yǎng)過多個(gè)孩子，又長(zhǎng)年干農(nóng)活，上了年紀(jì)后總感覺腹部下墜、腰酸，咳嗽幾聲就會(huì)有尿漏出來，有時(shí)候甚至還感覺有東西脫出了陰道口，我覺得很難為情，也不好問別人，一忍就是十多年。但直到一周前，我出現(xiàn)了無法排尿的情況。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生告訴我說是子宮嵌頓在身體外面，已經(jīng)有小孩的頭那么大，表面還有多處潰瘍，還有一些息肉堵住了尿道口。于是，醫(yī)生先給我上了導(dǎo)尿管幫助我排尿，然后讓我盡快來大醫(yī)院控制感染，等有條件了盡快手術(shù)?！?/p>

在為孫女士做了詳細(xì)檢查后，醫(yī)生將她收治入院。經(jīng)過了近兩周的護(hù)理和抗感染治療，終于創(chuàng)造了手術(shù)條件。經(jīng)過慎重的考慮和溝通，醫(yī)生為孫女士采用了LeFort術(shù)式，切除了子宮、修補(bǔ)了直腸疝、封閉了陰道前后壁腔隙，同時(shí)將尿道外口韌帶加固，解決了尿道黏膜外翻的問題。術(shù)后孫女士在ICU觀察兩天后順利返回普通病房，又過了7天就順利出院了。

中老年女性經(jīng)常被子宮脫垂所困擾

生活中，和孫女士一樣飽受子宮脫垂之苦的中老年女性絕不在少數(shù)，但能及時(shí)就醫(yī)者卻很少，不足20%。所謂子宮脫垂，就是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，常合并有陰道前壁和（或）后壁膨出。由于陰道前后壁在解剖結(jié)構(gòu)上與膀胱、直腸相鄰，因此子宮脫垂還可能同時(shí)伴有膀胱尿道和直腸膨出。

對(duì)于子宮脫垂的嚴(yán)重程度，主要是參考盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法進(jìn)行評(píng)估，分為I期、Ⅱ期、Ⅲ期和IV期。前3期的子宮脫垂可以在患者休息后，用手將子宮回納至身體內(nèi)；而IV期子宮脫垂往往嵌頓在身體外面，導(dǎo)致尿道受壓梗阻，排尿困難，往往難以通過手術(shù)復(fù)位。孫女士的情況就屬于典型的IV期子宮脫垂，而她所產(chǎn)生的嚴(yán)重尿路感染、腎積水等并發(fā)癥，也都是子宮脫垂后不及時(shí)就醫(yī)所導(dǎo)致的結(jié)果。

多次懷孕/陰道分娩是主要病因

女性為什么容易發(fā)生盆腔器官脫垂呢？這與女性獨(dú)特的身體結(jié)構(gòu)不無關(guān)系——大部分女性都會(huì)經(jīng)歷妊娠和分娩，而陰道作為新生命娩出的通道，在女性一生中還承擔(dān)著分解腹部壓力的作用。我們?nèi)粘Ｉ钪腥缧凶咦P、說笑唱跳均會(huì)產(chǎn)生腹部壓力，這些壓力最終下傳至盆底組織，進(jìn)行分散釋放。女性的盆底由結(jié)締組織和韌帶聯(lián)接著肛提肌群組成，猶如一個(gè)吊床，把女性的子宮、直腸和膀胱尿道托起來，保持它們的正常生理功能。子宮的正常位置在女性坐骨棘之上、骨盆腔入口以下，在正常情況下是位于身體以內(nèi)，并被子宮圓韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮主韌帶懸吊起來。而當(dāng)一些原因造成盆底各種韌帶、肌肉組織過度伸展或撕裂損傷，導(dǎo)致盆底組織的承托能力下降，不足以支持盆腔臟器，子宮就會(huì)沿陰道下降脫出，表現(xiàn)為脫垂。

臨床總結(jié)，造成子宮脫垂最主要的是下面5大原因：

分娩損傷 妊娠期間的激素改變會(huì)導(dǎo)致盆底結(jié)締組織松弛，加上逐步增大的子宮對(duì)盆底的壓迫，會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉的撕脫，如果分娩比較困難，如巨大兒或者孕婦骨盆狹小，胎頭在娩出的過程中就有可能進(jìn)一步損傷盆底肌群和韌帶。

衰老 進(jìn)入圍絕經(jīng)期之后，女性體內(nèi)的雌激素驟然減少，盆底肌肉筋膜彈性下降，子宮韌帶會(huì)逐步退化、萎縮，會(huì)承受不住日常生活帶來的腹部壓力，這就很容易引發(fā)或加重子宮脫垂。

肥胖 肥胖不僅威脅著人類的心血管，也可能給女性帶來盆底器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。

慢性腹壓增加 如慢性便秘、慢性咳嗽、重體力勞動(dòng)等，也是子宮脫垂的高危因素，甚至有些年輕女性也會(huì)因此罹患子宮脫垂。

結(jié)締組織疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等也可能繼發(fā)子宮脫垂。

容易被誤以為是盆腔炎、尿路感染等

子宮脫垂雖然高發(fā)，但在臨床上誤診率也不低。這是因?yàn)?，許多子宮脫垂的患者首發(fā)癥狀是腹部下墜感、分泌物增加，這就很容易被誤以為是盆腔炎、尿路感染、陰道炎甚至是婦科腫瘤造成的問題。

要確診子宮脫垂，規(guī)范的婦科和盆底檢查是必要的手段。檢查時(shí)，首先要排除女性生殖系統(tǒng)的腫瘤引起的不適癥狀，同時(shí)要進(jìn)行POP-Q評(píng)分分度；其次要通過盆底三維超聲，結(jié)合肛門、直腸和陰道三合診，進(jìn)一步判斷是否存在隱藏的腸疝。

無手術(shù)條件或手術(shù)失敗者可使用“子宮托”

如果是輕度的子宮脫垂、并不影響日常生活，那可以先通過康復(fù)治療或者改變生活方式來改善癥狀。如果康復(fù)訓(xùn)練無效，且癥狀比較嚴(yán)重，包括腹部下墜感明顯、勞累后加重；能看到或者感覺到陰道有組織器官膨出；陰道分泌物增多；尿頻、尿急、排尿困難；異常陰道出血等，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。不過，進(jìn)行手術(shù)也并非就意味著要像孫女士那樣進(jìn)行子宮切除。如果患者有保留意愿且經(jīng)過專業(yè)評(píng)估后認(rèn)為可以保留子宮者，可以行保留子宮的手術(shù)，具體術(shù)式包括曼徹斯特手術(shù)（宮頸截肢和前陰道修補(bǔ)術(shù) ）、子宮骶骨懸吊術(shù)、子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)、骶棘韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)陰道網(wǎng)片懸吊術(shù)等。

如果患者無法完成盆底康復(fù)治療，或是康復(fù)治療無效，且身體條件又不允許手術(shù)治療時(shí)，還有一種補(bǔ)救方法——子宮托，即在陰道里放一個(gè)器械通過物理方式把子宮向上拖起來。此外，盆底手術(shù)后失敗者也可以選擇這種治療方法。目前，子宮托種類繁多，大致分為環(huán)形支撐型和填充型，前者支撐力好，但是不容易放置和取出；后者形如面包圈，軟硬度合適，可以變形，容易放置和取出。具體選擇哪些子宮托，須由婦科醫(yī)生評(píng)估。

做好凱格爾運(yùn)動(dòng)，預(yù)防子宮脫垂

比起治療，預(yù)防顯得更加重要，這對(duì)于子宮脫垂也是一樣。女性朋友應(yīng)該注意——

減少腹腔壓力 肥胖、慢性咳嗽和慢性便秘是增加腹腔壓力的“元兇”。所以，適當(dāng)鍛煉、控制體重、保持排便通暢、減少咳嗽的次數(shù)和強(qiáng)度是必不可少的預(yù)防措施。

規(guī)范產(chǎn)檢 妊娠期進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查，保持健康的飲食和適量的運(yùn)動(dòng)，避免巨大兒和妊娠期糖尿病。注意避免困難陰道分娩、嚴(yán)重的產(chǎn)傷（如會(huì)陰體撕裂等）。產(chǎn)后42天進(jìn)行盆底功能的評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練。

凱格爾運(yùn)動(dòng) 進(jìn)入中老年以后，可將盆底凱格爾運(yùn)動(dòng)當(dāng)成一種日常習(xí)慣。凱格爾運(yùn)動(dòng)是一種盆底肌肉的主動(dòng)收縮訓(xùn)練：平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，保持骨盆底肌肉（PC肌）收縮5秒鐘，然后慢慢地放松，休息5～10秒后，重復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)50～200次。持之以恒的訓(xùn)練可以有效預(yù)防和治療壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道松弛等問題。