六例布魯氏菌性脊柱炎誤診為腰椎結(jié)核臨床分析

劉鑫 郭樂(lè) 李軍孝 陳其亮 仵倩紅

布魯氏菌病是很多發(fā)展中國(guó)家面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)，主要傳染源為牛羊，是世界上最常見的人畜共患病之一。脊柱是布魯氏菌病感染最常見的器官之一，Kulowski和Vinke[1]于 1932年首次對(duì)布魯氏菌性脊柱炎進(jìn)行報(bào)道，其發(fā)病率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，占布魯氏菌病的2%～54%不等[2-3]。腰椎受影響最嚴(yán)重，其次是胸椎和頸椎，主要表現(xiàn)為脊柱炎和椎間盤炎，背部疼痛是布魯氏菌性脊柱炎中最常見的表現(xiàn)，如影響神經(jīng)可引起肢體疼痛、麻木和截癱[4-6]。脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵襲脊柱所致，胸腰段最常見，與布魯氏菌性脊柱炎在影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)上有很多相似之處，容易造成誤診。筆者回顧性分析2018年6月至2021年6月陜西省結(jié)核病防治院收治的誤診為腰椎結(jié)核的6例布魯氏菌性脊柱炎患者，并通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)布魯氏菌性脊柱炎流行病學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)，以及治療預(yù)后等要點(diǎn)進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2018年6月至2021年6月陜西省結(jié)核病防治院結(jié)核外科收治的6例誤診為腰椎結(jié)核的布魯氏菌性脊柱炎患者。

二、布魯氏菌性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[7-9]，具體為：(1)具有流行病學(xué)接觸史。(2)存在脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)。(3)從患者的血液或其他臨床標(biāo)本中分離出布魯氏菌。(4)篩查試驗(yàn)：虎紅平板凝集試驗(yàn)或平板凝集試驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)通過(guò)下述基于非凝集抗體的試驗(yàn)予以確診：①酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試驗(yàn)IgG陽(yáng)性；②抗球蛋白試驗(yàn)IgG效價(jià)≥1∶400，并出現(xiàn)顯著凝集及以上(凝集程度≥++，即凝集試管中上層液體的清亮程度≥50%)；③不少于2周的時(shí)間間隔獲取的雙份血清標(biāo)本抗體效價(jià)升高不低于4倍；④補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：效價(jià)≥1∶10并出現(xiàn)顯著凝集及以上；⑤血清凝集試驗(yàn)：國(guó)內(nèi)作為確診試驗(yàn)，效價(jià)≥1∶100并出現(xiàn)顯著凝集及以上；或病程在1年以上，效價(jià)≥1∶50并出現(xiàn)顯著凝集及以上；或6個(gè)月內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，效價(jià)≥1∶100并出現(xiàn)顯著凝集及以上。滿足第(1)(2)條者為疑似患者；疑似患者滿足第(4)條者為臨床診斷患者；疑似患者或臨床診斷患者滿足①②③④⑤項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上者和(或)滿足第(3)條者即為確診患者。

三、誤診情況

6例患者均以腰痛癥狀為主訴在我院首診治療，通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查可見腰椎骨質(zhì)硬化、椎間隙狹窄，3例患者腰椎旁可見低密度影，且結(jié)核血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，按照脊柱結(jié)核給予初治抗結(jié)核(H-R-Z-E)治療，其中1例因腰5～骶1病變椎間盤、椎管腔內(nèi)肉芽腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致劇烈疼痛，住院1周后行腰5～骶1椎體后路椎管減壓及釘棒植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理學(xué)提示肉芽腫性炎，其余5例患者平均抗結(jié)核治療2周腰痛無(wú)緩解，均經(jīng)虎紅平板凝集試驗(yàn)初篩陽(yáng)性，經(jīng)試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性確診為布魯氏菌性脊柱炎。

四、影像學(xué)檢查方法

全部患者均由美國(guó)GE Definium新飛天6000型DR數(shù)字化攝影系統(tǒng)進(jìn)行腰骶椎脊柱正側(cè)位X線檢查；采用日本日立公司Scenaria 64排128層螺旋CT掃描，層間距5 mm，層厚5 mm。采用德國(guó)西門子ESSENZA 1.5T超導(dǎo)MR儀分別行矢狀位和橫軸位的T1加權(quán)成像(重復(fù)時(shí)間400～800 ms，回波時(shí)間11～14 ms)、T2加權(quán)成像(重復(fù)時(shí)間1800～3000 ms，回波時(shí)間100～200 ms)序列進(jìn)行掃描，層厚3～4 mm，層間距4～5 mm。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查方法

6例患者布魯氏菌病抗體檢測(cè)均在金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行(由陜西省結(jié)核病防治院委托金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行)，血常規(guī)均采用邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查，腫瘤標(biāo)記物、類風(fēng)濕因子、腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原、空腹血糖均采用美國(guó)貝克曼AU680全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢查，血結(jié)核抗體、蛋白芯片均采用鄭州科淼生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒進(jìn)行，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)采用北京賽百奧科技有限公司酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)分析儀進(jìn)行，使用5 IU/ml結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD)進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。

六、療效判定

結(jié)合文獻(xiàn)[7-8]制定布魯氏菌性脊柱炎療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：體溫恢復(fù)正常，腰痛等臨床癥狀、體征消失，體力和勞動(dòng)能力恢復(fù)，影像學(xué)表現(xiàn)為膿腫消失或鈣化，病灶邊緣輪廓清晰，骨質(zhì)增生硬化，虎紅平板凝集試驗(yàn)陰性。(2)好轉(zhuǎn)：體溫恢復(fù)正常，腰痛等臨床癥狀、體征明顯減輕，體力和勞動(dòng)能力基本恢復(fù)，影像學(xué)表現(xiàn)為膿腫縮小，病灶邊緣輪廓模糊可見，破壞骨質(zhì)有修復(fù)現(xiàn)象，虎紅平板凝集試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性強(qiáng)度下降。(3)無(wú)效：治療前后臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)顯著變化，或無(wú)改善，或者治療后有短時(shí)期的癥狀改善，但停藥2周后復(fù)發(fā)，虎紅平板凝集試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性。

結(jié) 果

一、一般資料

6例患者中，男性4例，女性2例；年齡54～81歲，平均(63.00±10.15)歲；病程20 d至1年，平均(4.17±1.32)個(gè)月；誤診時(shí)間7～24 d，平均(15.66±5.53) d；均來(lái)自陜西北部、甘肅農(nóng)村，長(zhǎng)期在家務(wù)農(nóng)，2例有布魯氏菌病接觸史，3例有牧區(qū)及牛羊接觸史，1例接觸史不詳；1例合并陳舊性肺結(jié)核，1例合并2型糖尿病，1例合并甲狀腺功能減退癥。1例患者高熱，體溫>39 ℃，為波狀熱，其余5例體溫正常。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

6例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。2例結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)弱陽(yáng)性，3例一般陽(yáng)性，3例結(jié)核抗體陽(yáng)性，2例結(jié)核蛋白芯片(LAM抗體)及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽(yáng)性。所有患者腫瘤標(biāo)記物、類風(fēng)濕因子、腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原水平均正常。

表1 六例布魯氏菌性脊柱炎患者臨床資料

三、影像學(xué)表現(xiàn)

6例患者中，病灶位于腰2～3椎體2例，腰3～4椎體1例，腰4～5椎體2例，腰5～骶1椎體并發(fā)硬膜外膿腫1例。6例X線檢查表現(xiàn)為椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)破壞與增生硬化交替出現(xiàn)，鄰近椎間骨橋形成，均有不同程度脊柱側(cè)彎；CT掃描均表現(xiàn)為椎體邊緣2～5 mm蟲噬樣骨質(zhì)破壞，有骨贅形成，其中3例有鄰近椎體小關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化、椎旁軟組織及腰大肌增寬，其內(nèi)有局灶性膿腫形成。MRI表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，T1加權(quán)成像呈低信號(hào)，少數(shù)呈等、低混雜信號(hào)，T2加權(quán)成像呈不均勻較高信號(hào)，炎性水腫區(qū)呈略高信號(hào)，其中腰5～骶1椎體患者椎間盤向椎體后方突出，硬膜囊受壓，椎管狹窄。見圖1～8。

續(xù)表1

圖1～3 病例1，女性，54歲。圖1為2021年4月8日患者于陜西省結(jié)核病防治院拍攝的腰椎CT圖像，顯示骶1椎體邊緣毛糙，局部見破壞征象，周圍見軟組織腫脹。圖2為2021年4月9日外院腰椎MRI，顯示腰5～骶1椎間隙狹窄，可見斑片狀長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)影，壓脂序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，T2加權(quán)成像顯示部分椎間盤信號(hào)降低，腰5～骶1椎間盤組織向椎體后方突出，硬膜囊受壓，椎管狹窄，黃韌帶無(wú)明顯增厚，脊髓圓錐及終絲和馬尾形態(tài)信號(hào)無(wú)異常改變。圖3為2021年4月16日患者于我院行腰5～骶1后路病灶清除、椎管減壓及釘棒內(nèi)固定術(shù) 圖4 病例2，男性，56歲。2020年7月14日患者外院腰椎MRI顯示，腰椎前緣變尖，腰2～3椎體相對(duì)緣見片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、壓脂序列高信號(hào)，腰2～3椎旁軟組織及椎間盤間片狀壓脂高信號(hào)，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)形態(tài)、信號(hào)未見明顯異常 圖5 病例3，男性，57歲。2019年3月24日，于陜西省結(jié)核病防治院腰椎攝側(cè)位片，腰2～3椎體前緣骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄 圖6 病例4，男性，62歲。2018年8月22日于外院攝腰椎MRI，顯示腰3～4椎體前緣變尖、椎間隙狹窄，可見斑片狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，壓脂序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，T2加權(quán)成像顯示部分椎間盤信號(hào)降低，腰3～4椎間盤組織向椎體后方突出，硬膜囊輕度受壓，椎管無(wú)狹窄 圖7 病例5，男性，62歲，2019年1月14日，患者于陜西省結(jié)核病防治院攝腰椎正位片，顯示腰4～5椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織增厚 圖8 病例6，男性，81歲?；颊哂?021年6月3日在陜西省結(jié)核病防治院攝腰椎CT(矢狀面)，顯示腰1～骶1椎體前緣骨質(zhì)增生變尖，腰5椎體前緣骨質(zhì)輕度破壞，椎前可見低密度軟組織影

四、治療方法

6例患者入院癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)疑似腰椎結(jié)核，給予診斷性抗結(jié)核治療2周癥狀未見明顯緩解，因患者均來(lái)自布魯氏菌病流行地區(qū)，部分患者有布魯氏菌病接觸史，行布魯氏菌血清學(xué)檢測(cè)，虎紅平板凝集試驗(yàn)及血清凝集試驗(yàn)均為陽(yáng)性，最終確診為布魯氏菌性脊柱炎。其中病例1腰痛劇烈，下肢肌力下降，為腰5～骶1病變椎間盤、椎管腔內(nèi)肉芽腫壓迫神經(jīng)所致，于住院1周后行腰5～骶1后路椎管減壓及釘棒植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理學(xué)提示肉芽腫性炎，依據(jù)布魯氏菌病診療指南[1-3]，給予多西環(huán)素0.1 g/次，2次/d；利福平0.6 g/次，1次/d進(jìn)行治療，總療程為12周。

五、治療結(jié)果及隨訪

6例患者住院治療2～4周后，療效均判定為好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)院外治療，總療程為3個(gè)月，其中4例患者符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，2例好轉(zhuǎn)，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

討 論

布魯氏菌病是一種人畜共患傳染病，流行范圍較廣，具有明顯地域和季節(jié)分布特征，一般農(nóng)村高于城市，牧區(qū)高于農(nóng)區(qū)，在我國(guó)主要流行在內(nèi)蒙古、西北、東北等地區(qū)，人群普遍易感。其傳播途徑主要有攝入未經(jīng)巴氏消毒的感染動(dòng)物制品，皮膚或黏膜接觸感染動(dòng)物的組織(如胎盤或流產(chǎn)物)或體液(如血液、尿液或乳汁)，吸入感染的氣溶膠顆粒物[7-9]。其與脊柱結(jié)核的區(qū)別為，脊柱結(jié)核在免疫受損(艾滋病、白血病、器官移植術(shù)后)、糖尿病、兒童、老年人、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者中患病較多[10]。

一、布魯氏菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核診治異同

本研究5例患者出現(xiàn)輕度腰痛，1例患者因馬尾神經(jīng)受壓疼痛劇烈，此外病例4還伴有高熱癥狀。在臨床癥狀方面，布魯氏菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核均可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)腰痛、發(fā)熱、乏力、多汗、厭食、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及肝/脾腫大等癥狀，當(dāng)炎癥累及椎間隙、椎間盤或存在硬膜外膿腫時(shí)可壓迫神經(jīng)，致使相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺(jué)障礙及肌力下降等，嚴(yán)重時(shí)可引起癱瘓。但布魯氏菌性脊柱炎急性型(<8周)以發(fā)熱為主要癥狀(>38.5 ℃)，而乏力、厭食、肌肉疼痛在亞急性型或慢性型(8～52周)中常見。腰椎結(jié)核多數(shù)起病緩慢，常被患者忽略而發(fā)現(xiàn)較晚，開始多為腰部頓痛，隨著病程的進(jìn)展，椎體破壞逐漸加重，如出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀則疼痛劇烈甚至出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)減退，常為不規(guī)則熱(≤38 ℃)，如椎旁膿腫合并感染可有高熱，成年人一般全身反應(yīng)較輕，兒童僅20%～30%會(huì)出現(xiàn)明顯的全身癥狀，此外布魯氏菌性脊柱炎的疼痛較腰椎結(jié)核更為劇烈，原因在于炎癥早期侵犯關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)產(chǎn)生大量炎癥因子，刺激神經(jīng)末梢或炎性反應(yīng)導(dǎo)致椎間盤組織腫脹體積增大，壓迫脊髓或神經(jīng)根所致。

在影像學(xué)方面，布魯氏菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核早期X線片椎體破壞均不顯著，中晚期可見椎體破壞或椎間隙變狹窄等表現(xiàn)，CT掃描均可見腰椎椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，累及終板，相鄰椎間隙變窄，受累腰椎體周圍見略低密度病變，邊界欠清，腰大肌可見低密度影。MRI均可見到長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2或混合T2信號(hào)的受侵病變椎體和椎體旁膿腫，部分可見膿腫壓迫硬膜囊或脊髓。但布魯氏菌性脊柱炎X線檢查顯示邊緣型骨質(zhì)破壞最常見，破壞較腰椎結(jié)核輕，無(wú)椎體壓縮征象，無(wú)后凸畸形，病變周圍出現(xiàn)骨贅增生，形成典型的“鳥嘴”狀，反應(yīng)性骨改變發(fā)生早于腰椎結(jié)核。布魯氏菌性脊柱炎的CT掃描主要表現(xiàn)為骨小粱粗大、紊亂，結(jié)構(gòu)不清，椎體邊緣骨質(zhì)增生變尖，破壞灶邊緣有程度不等的硬化，病灶鄰近椎體的骨密度普遍增高，相較腰椎結(jié)核不出現(xiàn)死骨，且椎弓根無(wú)破壞，病變椎體的骨膜肥厚，增生的骨刺和骨贅向椎體邊緣突出，蟲蝕樣骨質(zhì)破壞伴增生硬化表現(xiàn)為“花邊椎”“鸚鵡嘴”，椎旁極少出現(xiàn)“寒性膿腫”。布魯氏菌性脊柱炎的MRI檢查椎體蟲蝕樣骨質(zhì)破壞明顯時(shí)，T2加權(quán)成像呈不均勻較高信號(hào)；而在抑脂像，椎體、椎間盤、附件及椎管內(nèi)呈不均勻高信號(hào)，膿腫為椎旁條狀或梭形異常信號(hào)影，膿腫壁呈薄而不規(guī)則的增強(qiáng)，且界限不清，無(wú)流注膿腫，而腰椎結(jié)核椎體骨質(zhì)破壞，T1加權(quán)成像正常高信號(hào)的骨髓組織呈信號(hào)降低，T2加權(quán)成像由于病變椎體含水量增加，信號(hào)增強(qiáng)，椎體終板常受累，終板破壞致中斷甚至消失，最典型的特點(diǎn)是“跳躍病灶”和薄而光滑的強(qiáng)化膿腫壁，以及界限清晰的椎旁異常信號(hào)，椎體周圍冷膿腫是診斷的重要依據(jù)[11-12]。

在治療方面，布魯氏菌性脊柱炎早期局部癥狀較輕，無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)明顯的膿腫及死骨者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，根據(jù)相關(guān)共識(shí)[1-3]治療12周，當(dāng)存在馬尾綜合征、神經(jīng)根病、脊柱不穩(wěn)定合并椎旁或腰大肌膿腫或硬膜外不可吸收膿腫引起的進(jìn)行性塌陷和嚴(yán)重背痛時(shí)予以手術(shù)治療[13-16]。本研究6例患者給予鹽酸多西環(huán)素0.2 g/d和利福平0.6 g/d，總療程為12周，病例1因硬膜外膿腫壓迫出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀行椎管減壓手術(shù)。最終隨訪時(shí)，4例治愈，2例好轉(zhuǎn)，未見復(fù)發(fā)，患者總體預(yù)后良好。

二、誤診情況分析

分析誤診原因?yàn)椋?1)病史采集不詳細(xì)，對(duì)疾病傳播途徑、發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，在詢問(wèn)患者病史過(guò)程中，遺漏關(guān)鍵的家族布魯氏菌病史、牧區(qū)牛羊群接觸等流行病學(xué)史，或者該病史沒(méi)有引起注意。(2)鑒別診斷不仔細(xì)，由于臨床癥狀及影像學(xué)改變與腰椎結(jié)核相似，全部患者均有腰痛、發(fā)熱、乏力、盜汗、納差等非特異性癥狀，且腰椎X線片或CT均見腰椎不同程度骨質(zhì)破壞及硬化，累及椎體椎間隙均狹窄，部分患者椎前有低密度樣膿腫形成(圖1，2，4，6)，就簡(jiǎn)單診斷為腰椎結(jié)核，而沒(méi)有從熱型、疼痛程度、椎體受累部位、病變嚴(yán)重程度及有無(wú)肺部原發(fā)病灶等方面分析考慮為布魯氏菌病。(3)部分患者的結(jié)核感染指標(biāo)陽(yáng)性或既往有結(jié)核病史，如文中患者1、2、3、6的結(jié)核蛋白芯片或T-SPOT.TB陽(yáng)性且患者6既往有肺結(jié)核病史，對(duì)臨床診療思路有一定的干擾作用，因此誤診為腰椎結(jié)核。

總之，對(duì)于布魯氏菌性脊柱炎需要進(jìn)行系統(tǒng)、全面的病史采集，尤其是要注意分析臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查仔細(xì)鑒別，以防誤診、漏診，大多數(shù)布魯氏菌性脊柱炎患者預(yù)后良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉鑫：收集數(shù)據(jù)，起草文章；郭樂(lè)：收集數(shù)據(jù)，校對(duì)英文；陳其亮、李軍孝：解釋數(shù)據(jù)；仵倩紅：審閱文章，指導(dǎo)修改