重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療腦梗死后吞咽障礙對吞咽功能及皮質(zhì)興奮性的影響

劉袁穎，竇艷仙，李哲賢，武德梅

河北中石油中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科，河北廊坊 065000

前言

吞咽功能障礙是由于吞咽運(yùn)動相關(guān)的神經(jīng)受到損傷，致使神經(jīng)調(diào)節(jié)無法將食物和水正常運(yùn)輸?shù)轿覆浚蚴钦J(rèn)知功能障礙降低進(jìn)食欲望，是腦梗死多發(fā)的并發(fā)癥之一［1］。吞咽功能障礙患者常會出現(xiàn)進(jìn)食緩慢費(fèi)力、飲水時嗆咳、口鼻食物反流等現(xiàn)象，會引起營養(yǎng)不良、脫水、窒息和吸入性肺炎等后果，嚴(yán)重影響患者正常生活［2］。針刺相關(guān)神經(jīng)功能區(qū)和舌咽區(qū)可以修復(fù)神經(jīng)元功能，調(diào)節(jié)吞咽反射，改善吞咽功能［3］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可以改善大腦生理過程，促使吞咽功能恢復(fù)，具有無痛、無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)［4］。關(guān)于rTMS與針刺聯(lián)合應(yīng)用治療腦梗死后吞咽障礙的報道較少。本研究探討rTMS 聯(lián)合針刺治療腦梗死后吞咽障礙的效果，旨在為臨床治療腦梗死后吞咽障礙提供更多研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年12月在河北中石油中心醫(yī)院就診的腦梗死后吞咽障礙患者64例，隨機(jī)分為治療組（32例）和對照組（32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肝腎肺功能障礙患者；（2）合并惡性腫瘤和既往顱內(nèi)疾病患者；（3）精神類疾病和呼吸道疾病患者；（4）經(jīng)顱磁刺激禁忌患者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，所有患者或者家屬知情并簽署知情同意書。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2 治療方法

兩組患者入院后予以吞咽訓(xùn)練和常規(guī)藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療。對照組予以假rTMS 聯(lián)合針刺治療，治療組予以rTMS聯(lián)合針刺治療。兩組均治療5周。

針刺治療：取通里穴、風(fēng)池穴、玉液穴、水溝穴、內(nèi)關(guān)穴、上廉泉穴、金津穴及咽后壁，患者仰臥位，對皮膚表面普通消毒處理后，針刺上述穴位，并行補(bǔ)瀉法留針20 min，1次/d，治療6 d后休息1 d。

rTMS 治療：患者取坐位，醫(yī)師手握磁刺激器（MAGSTIM 有限公司）的8 字形線圈，對準(zhǔn)患者中央前溝運(yùn)動前區(qū)，設(shè)置頻率為1.0 Hz，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動閾值，左右側(cè)交替治療各10 min，共20 min，1次/d，治療6 d后休息1 d。

假rTMS 治療：操作方法同rTMS 治療，只是線圈平面與患者中央前溝運(yùn)動前區(qū)呈90°。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療后使用洼田飲水試驗(yàn)［7］評估患者的吞咽功能，記錄患者飲用30 mL 溫開水的飲水時間、嗆咳次數(shù)、喝完次數(shù)，將吞咽功能分為5 級：一級，5 s 內(nèi)1次喝完，中間無嗆咳和停頓；二級，5 s 以上，1 次或分2 次喝完，中間無嗆咳和停頓；三級，5 s 以上，1 次喝完，中間有嗆咳；四級，5 s 以上，分2 次或多次喝完，中間有嗆咳；五級，難以全部喝完，嗆咳頻繁。（2）治療后使用功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）［8］評估患者經(jīng)口攝食功能變化，評分范圍1～7 分，分?jǐn)?shù)越高，攝食功能越好。（3）治療后使用行滲漏-誤吸量表（Penetration-Aspiration Scale,PAS）［9］評估患者滲漏和誤吸風(fēng)險，評分范圍1～8 分，分?jǐn)?shù)越高，風(fēng)險越大。（4）治療后使用表面肌電測試儀（加拿大Thought Technology 公司）測定患者吞咽時頦下肌群的表面肌電圖信號（Surface Electromyography, sEMG）（最大振幅和吞咽時限）。（5）治療后使用神經(jīng)功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）［10］評估患者神經(jīng)損傷狀況，評分范圍0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，受損情況越嚴(yán)重。（6）治療后采集患者的空腹靜脈血，分離血清，使用酶聯(lián)免疫法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。（7）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)等級比較

兩組洼田飲水試驗(yàn)等級均有改善，且相比對照組，治療組改善程度更高（P＜0.05）。見表2。

表2 洼田飲水試驗(yàn)等級比較［n=32,例（%）］Table 2 Comparison of grading of water swallow test［n=32,cases(%)］

2.2 兩組FOIS和PAS評分比較

兩組FOIS 評分高于治療前，且PAS 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組FOIS 評分高于對照組，且PAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FOIS和PAS評分比較（n=32,± s,分）Table 3 Comparison of FOIS and PAS scores between two groups(n=32,Mean±SD,points)

表3 兩組FOIS和PAS評分比較（n=32,± s,分）Table 3 Comparison of FOIS and PAS scores between two groups(n=32,Mean±SD,points)

組別對照組治療組t值P值治療前FOIS評分1.54±0.71 1.62±0.84 0.411 0.682 PAS評分7.44±0.35 7.38±0.31 0.726 0.471治療后FOIS評分2.14±1.45 3.56±1.28 4.153 0.000 PAS評分5.32±0.73 4.27±0.45 6.926 0.000

2.3 兩組sEMG信號比較

兩組sEMG 最大振幅高于治療前，且吞咽時限低于治療前（P＜0.05）；治療組sEMG 最大振幅高于對照組，且吞咽時限低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組NIHSS評分和NES水平比較

兩組NIHSS評分和NES水平低于治療前，治療組NIHSS評分和NES水平低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療期間，兩組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

由于飲食結(jié)構(gòu)變化和人口老年化問題加劇，腦梗死患病率不斷升高［11］。腦梗死致殘和死亡率均較高，腦梗死后吞咽障礙會導(dǎo)致患者營養(yǎng)飲食攝入減少，而且頻繁嗆咳會引發(fā)吸入性肺炎，進(jìn)一步增加腦梗死的死亡率［12-13］。因此，腦梗死后吞咽障礙的治療意義重大。針刺療法以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，具有安全可靠、適應(yīng)證廣泛、療效顯著的特點(diǎn)。臨床治療腦梗死中醫(yī)上多采用針刺治療，已有研究表明針刺治療吞咽障礙療效顯著［14］。rTMS在治療老年癡呆、抑郁癥、腦卒中等有較好的應(yīng)用，對于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病效果令人滿意［15］。本研究將rTMS和針刺治療聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙，探討其對吞咽功能和皮質(zhì)興奮性的影響。

表4 兩組sEMG信號比較（n=32,± s）Table 4 Comparison of sEMG signals between two groups(n=32,Mean±SD)

表4 兩組sEMG信號比較（n=32,± s）Table 4 Comparison of sEMG signals between two groups(n=32,Mean±SD)

組別對照組治療組t值P值治療前最大振幅/μV 323.19±28.16 320.58±28.25 0.370 0.712吞咽時限/s 1.76±0.21 1.75±0.34 0.142 0.888治療后最大振幅/μV 524.45±40.52 702.28±43.71 16.878 0.000吞咽時限/s 1.32±0.18 1.04±0.11 7.508 0.000

表5 兩組NIHSS評分和NES水平比較（n=32,± s）Table 5 Comparison of NIHSS score and NES level between two groups(n=32,Mean±SD)

表5 兩組NIHSS評分和NES水平比較（n=32,± s）Table 5 Comparison of NIHSS score and NES level between two groups(n=32,Mean±SD)

組別對照組治療組t值P值治療前NIHSS評分/分16.84±3.83 16.25±3.92 0.609 0.545 NSE/μg·mL-1 47.74±5.72 46.51±5.89 0.847 0.400治療后NIHSS評分/分14.15±1.34 11.43±1.67 7.186 0.000 NSE/μg·mL-1 30.41±5.34 24.52±6.02 4.140 0.000

洼田飲水試驗(yàn)是1996年首次報道的，因其操作簡單，等級明確，應(yīng)用范圍廣泛，可以評估腦梗死后吞咽障礙的臨床療效［16］。本研究中治療組洼田飲水試驗(yàn)等級、FOIS和PAS評分治療組均優(yōu)于對照組，提示rTMS聯(lián)合針刺治療可以改善吞咽功能，與張曉凌等［17］研究結(jié)論一致。rTMS作用于大腦皮質(zhì)，影響其興奮性，提高腦皮質(zhì)的代償功能，修復(fù)中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)過程，促進(jìn)異常電位恢復(fù)，調(diào)節(jié)延遲的神經(jīng)信號潛伏期，從而修復(fù)皮質(zhì)腦干束功能，提高吞咽功能。rTMS作用于大腦皮質(zhì)，影響其興奮性，在對應(yīng)的靶肌位置可以觀察記錄到肌電信號。sEMG信號檢測是將電極緊貼肌肉或肌群表面，當(dāng)肌肉運(yùn)動時，可以觀察到肌電信號，從而定量和定性分析肌肉功能，是一種安全可靠、操作便捷、無創(chuàng)方法［18］。本研究結(jié)果顯示治療后治療組sEMG最大振幅高于對照組，且吞咽時限低于對照組，提示rTMS治療可以提高皮質(zhì)興奮性。rTMS可以修復(fù)患者受損的神經(jīng)功能，引起健側(cè)突觸結(jié)構(gòu)參數(shù)改變，突觸后致密物質(zhì)厚度和界面曲率增大，促進(jìn)突觸傳遞功能因間隙縮小而加強(qiáng)，提高健側(cè)腦部的代償作用，從而增加頦下肌群的sEMG最大振幅，提高皮質(zhì)興奮性。NSE可以參與糖酵解過程，當(dāng)腦梗死患者神經(jīng)元細(xì)胞受損后，NSE就會穿過血腦屏障到達(dá)外周血中。有研究報道在神經(jīng)組織和細(xì)胞受到損傷時，可以測定NSE水平監(jiān)測受損程度［19］。本研究治療組NIHSS評分和NES水平低于對照組，提示rTMS聯(lián)合針刺治療可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。rTMS通過磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的異常放電活動，從而修復(fù)神經(jīng)元功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。治療期間，兩組不良反應(yīng)情況無明顯差異，提示rTMS聯(lián)合針刺治療安全性好。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合針刺治療腦梗死后吞咽障礙可以改善吞咽功能，提高皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，安全性好，值得在臨床應(yīng)用。