林小平，苗德成，李亞偉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院骨傷科，江蘇 連云港 222000

骨性關(guān)節(jié)炎是一種與年齡、肥胖、勞損、先天性關(guān)節(jié)異常及創(chuàng)傷等有關(guān)的退行性疾病，患者臨床癥狀包括緩慢發(fā)展性關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹等，部分嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形等癥狀[1,2]。單髁置換術(shù)是本病的常規(guī)治療方案，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。但近些年的研究發(fā)現(xiàn)[4]，單髁置換術(shù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)韌帶、骸股骨關(guān)節(jié)及間室關(guān)節(jié)軟骨完整性具有一定要求，這導(dǎo)致該手術(shù)的適應(yīng)證狹窄。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是建立在人工髖關(guān)節(jié)上的一種膝關(guān)節(jié)疾病治療術(shù)式，相較單髁置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有廣泛的適應(yīng)證[5]，在發(fā)達(dá)國(guó)家已得到廣泛應(yīng)用，可有效根除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量。兩者手術(shù)適應(yīng)證較為相似，目前兩者治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)照研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，特別是關(guān)于單髁置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效對(duì)比。本研究選取膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，旨在比較兩種術(shù)式在膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月在我院治療的膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)；病變主要局限于膝內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室未累及；關(guān)節(jié)內(nèi)翻與屈曲攣縮不超過(guò)15°；膝關(guān)節(jié)各韌帶結(jié)構(gòu)功能完整；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；合并有肝腎功能障礙、凝血功能異常、惡性腫瘤、急慢性感染等其他疾病者。根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組(n=53)和觀察組(n=50)，對(duì)照組給予單髁置換術(shù)，觀察組給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩組患者性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組給予單髁置換術(shù)。囑患者仰臥，局麻后將患肢置于托架上，于髕內(nèi)側(cè)作4～5 cm切口，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，觀察患者關(guān)節(jié)、韌帶、軟骨，并設(shè)計(jì)手術(shù)方案，隨后適度調(diào)整患者內(nèi)側(cè)副韌帶，參照牛津單踝專用模具進(jìn)行截骨，根據(jù)患者伸直間隙進(jìn)行細(xì)節(jié)調(diào)整，隨后選擇恰當(dāng)假體，植入后選用骨水泥進(jìn)行固定，同時(shí)選用聚乙烯進(jìn)行襯墊，放置引流管，加壓包扎。術(shù)后2 d對(duì)患者進(jìn)行皮下肝素注射，術(shù)后2～3 d拔除引流管，并囑咐患者進(jìn)行鍛煉，2 d后根據(jù)患者恢復(fù)情況下床嘗試自行活動(dòng)。

觀察組給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者取仰臥位后硬膜外麻醉，于膝關(guān)節(jié)正中行3 cm切口，內(nèi)側(cè)入膝關(guān)節(jié)后將髕下脂肪墊、滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶徹底清除，鑿除股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨贅；股骨關(guān)節(jié)面切除后依靠髓內(nèi)定位系統(tǒng)待將截骨面向后傾斜5°，手術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)髕骨是否置換進(jìn)行評(píng)估，避免損傷患者神經(jīng)和血管；創(chuàng)口下引流管引流并關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

收集兩組患者外周靜脈血各3 mL，選用廣州吉迪儀器有限公司生產(chǎn)的JIDI-4D-WS自動(dòng)平衡實(shí)驗(yàn)室離心機(jī)進(jìn)行5000 r/min，6 cm半徑離心10 min，取上清選用ELISA法檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)表達(dá)水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，具體操作參照對(duì)應(yīng)說(shuō)明書。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。根據(jù)膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分等對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

觀察組和對(duì)照組股骨前髁偏距變化值、股骨假體屈曲角、脛骨后傾角和脛骨角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后血清IL-6和CRP較術(shù)前升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h時(shí)血清IL-6和CRP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子比較

2.4 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分、ROM比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分和ROM評(píng)分均較術(shù)前提高(P<0.05)；組間比較，術(shù)后6個(gè)月ROM評(píng)分和HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分、ROM比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.959>0.05)。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)包括單髁置換術(shù)、全膝置換術(shù)等。單髁置換術(shù)有創(chuàng)傷小、對(duì)無(wú)病變間室結(jié)構(gòu)及功能無(wú)影響等優(yōu)勢(shì)[7]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛上具有顯著療效。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷更大，患者關(guān)節(jié)間室結(jié)構(gòu)也會(huì)有一定程度的破壞，可能延遲患者住院時(shí)間，增加相關(guān)醫(yī)療支出[8]。目前對(duì)于兩者之間的研究較少，尤其是兩者臨床療效對(duì)比。

本組研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，提示了單髁置換術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)應(yīng)用時(shí)不需要暴露全膝關(guān)節(jié)，對(duì)切口要求較低，且手術(shù)創(chuàng)傷小，保護(hù)了正常側(cè)韌帶和骨質(zhì)，最大程度降低了關(guān)節(jié)腔創(chuàng)傷，因此創(chuàng)傷明顯減少。

IL-6高表達(dá)與患者組織損傷程度有關(guān)[9]。CRP可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能。本組研究中，觀察組術(shù)后24 h時(shí)血清IL-6和CRP表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥狀態(tài)較單髁置換術(shù)患者更嚴(yán)重，分析其原因可能與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中損傷更嚴(yán)重有關(guān)。

隨后的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月ROM評(píng)分和HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能均可有效恢復(fù)，兩種手術(shù)均可有效改善患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)。但也有研究認(rèn)為[10]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者正常間室損傷明顯，術(shù)中的前后交叉韌帶切除操作及較高的除骨量將導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)微結(jié)構(gòu)損傷，最終可能導(dǎo)致患者ROM評(píng)分及HSS評(píng)分下降，這與本組研究結(jié)果存在一定差異，或可能與樣本差異有關(guān)。

感染是人工關(guān)節(jié)置換的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)也是患者手術(shù)失敗的主要原因。為此，單髁置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)施術(shù)前臨床均需嚴(yán)格備皮，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗生素給藥，并嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)[11]。下肢深靜脈血栓也是人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥之一，可引發(fā)肺梗死等嚴(yán)重后果[12]。本研究?jī)山M手術(shù)均嚴(yán)格無(wú)菌操作，且均于術(shù)后給予患者肝素抗凝治療，觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單髁置換術(shù)具有明顯的MIS微創(chuàng)特征，但適應(yīng)證狹小，僅適用于膝內(nèi)/外翻畸形<15°，單脛骨髁或平臺(tái)性骨折患者，或單間室創(chuàng)傷性或骨性關(guān)節(jié)炎患者中[13]。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)幾乎適用于任何膝關(guān)節(jié)疾病中，因此臨床可根據(jù)患者疾病狀態(tài)合理選擇單髁置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，令患者獲得最佳療效的同時(shí)降低術(shù)中損傷，加快術(shù)后功能恢復(fù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎治療中有較好的效果，但其存在創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)，臨床需根據(jù)患者具體狀況合理應(yīng)用。