劉云午，郭啟明，何穎慧，孫烽皓，李世昊

1.山東理工大學體育學院，山東 淄博 255400；2.山東體育學院，山東 濟南 250102；3.山東理工大學農(nóng)業(yè)工程與食品科學學院, 山東 淄博 255000；4.淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255000

踝關節(jié)外側副韌帶損傷屬于臨床常見的骨科疾病，一般合并骨折或者下脛腓聯(lián)合分離損傷，目前臨床缺乏有效的影像檢查方法，而一旦踝關節(jié)副韌帶發(fā)生斷裂或者卷入到關節(jié)間隙會影響患者關節(jié)復位，導致踝關節(jié)不穩(wěn)定以及疼痛，嚴重地影響患者生存質量[1]。沙床是康復訓練的一種器具，通過沙介質存在熱容量大和傳導性強的優(yōu)勢，通過振動接觸損傷部位對局部形成溫熱和機械按摩作用[2]，目前在患者治療效果評價方面磁共振成像(MRI)檢查較為常用[3]，但是價格昂貴，并不適用在所有患者中，以往常規(guī)超聲在踝關節(jié)外側副韌帶損傷中的檢查作用不大，隨著高頻探頭應用可以對外側副韌帶結構與走形關系進行分析，了解治療后患者恢復情況，對韌帶功能狀態(tài)進行評價，目前在臨床評估踝關節(jié)外側副韌帶損傷治療后效果評價方面的報道較為少見[4]。本研究為了解本地區(qū)踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者應用沙床開展康復訓練的可能性，同時采取高頻超聲診斷對踝關節(jié)外側副韌帶損傷進行診斷，目的是分析沙床作為康復方法的可能性以及超聲在踝關節(jié)外側副韌帶損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年9月淄博市中心醫(yī)院收治的120例踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者作為研究對象進行回顧性研究，患者年齡18～59歲，平均年齡(36.2±11.0)歲，受傷至入院時間間隔1～5 d，平均時間間隔(2.4±1.0)d；受傷原因：車禍29例、運動扭傷74例、其他原因17例；其中，男性患者68例、女性患者52例。120例患者中，78例患者行保守治療(保守組)，42例患者行手術治療(手術組)。納入標準：年齡18～59歲；患者因踝關節(jié)扭傷出現(xiàn)肢體功能障礙，臨床初步診斷為踝關節(jié)外側副韌帶損傷；病程<2周；患者接受手術治療前均具有踝關節(jié)高頻超聲、磁共振成像(MRI)檢查且資料完整；所有研究對象術后均接受了沙床康復訓練；研究對象均知情同意。排除標準：并發(fā)踝關節(jié)骨折；骨結核、骨腫瘤、骨質疏松；伴有軟組織缺損；嚴重的糖尿病并發(fā)下肢微循環(huán)障礙；凝血功能疾病。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

高頻超聲檢查：采用菲利普公司IU22彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查。頻率：7～12 MHz線陣探頭。患者側臥位，足呈跖屈位，探頭置于外踝與距骨之間掃查距腓前韌帶；足呈背屈位，探頭垂直皮膚置于外踝與跟骨之間以外踝為中心做扇形掃查，患者做背屈動作，在運動中觀察跟腓韌帶的張力和活動度觀察跟腓韌帶情況；患者俯臥位，足呈背屈位，探頭平行于足底置于外踝與距骨后方做平行掃查，了解距腓后韌帶情況。

MRI檢查：采用3.0T DISCOVERY MR750W掃描儀(美國通用)進行MRI檢查。矢狀位行常規(guī)T2加權成像(T2 Weighted Image，T2WI)：檢查序列重復時間(time of repeatation，TR)：3000～3100 ms，回波時間(time of echo，TE)：72～74 ms，質子密度加權成像(proton density weighted image，PDWI)+脂肪抑制(fat suppression，F(xiàn)S)成像序列：TR：2460～2522 ms，TE：37～39 ms。冠狀位行T2快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)+FS成像序列：TR：2300～2450 ms，TE：29～38 ms；橫斷面采用T2 FSE+FS序列：TR：2500～2540 ms，TE：35～37 ms。掃描層厚：4 mm，層距：0.4 mm。

高頻超聲診斷的分型標準：Ⅰ級損傷：超聲檢查發(fā)現(xiàn)內部回聲降低，內部絲狀結構模糊或者消失；Ⅱ級損傷：踝部韌帶超聲下腫脹明顯，局部顯示中斷或變細；Ⅲ級損傷：韌帶連續(xù)性中斷，韌帶斷端出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象，回聲表現(xiàn)為增強，對患者進行內翻實驗檢查無回聲區(qū)間明顯增大。

MRI診斷踝關節(jié)副韌帶損傷情況：Ⅰ級損傷：韌帶受到較為明顯的牽拉，但是整體形態(tài)基本正常，未出現(xiàn)斷裂，皮下表現(xiàn)為水腫；Ⅱ級損傷：MRI檢查可發(fā)現(xiàn)韌帶出現(xiàn)部分撕裂，踝關節(jié)及韌帶內部水腫十分明顯；Ⅲ級損傷：MRI檢查發(fā)現(xiàn)韌帶完全斷裂，周圍組織中滲入關節(jié)液，周圍軟組織水腫十分明顯。

1.2.2治療方法

保守組：常規(guī)治療包括臥床休息、冷敷、制動等方式，患者以石膏固定制動，6周后解除外固定下地活動，恢復活動時通常需要佩戴彈性的外支具。

手術組：采取直接修復損傷韌帶方法，患者麻醉滿意后在腓骨前方性弧形切口10 cm，延伸至外踝后下方暴露踝關節(jié)與損傷韌帶，修復后進行縫合。

康復訓練以肢體功能訓練為主，按照患者情況循序漸進開展。沙床康復訓練采用床架長2.2 m、寬1.2 m、高0.4 m進行訓練，床鋪沙直徑50～100 μm。以兩組紅外線電熱絲與沙池進行隔熱處理，埋有標準地線，振動電機功率500 W，電壓220 V，對電動機進行調節(jié)控制，每天訓練2次，每次20 min，連續(xù)訓練3個月。

1.3 評價標準

臨床療效的超聲評價標準：痊愈：韌帶周圍及其軟組織的腫脹完全消失，可呈點狀回聲，回聲欠均勻，回聲呈連續(xù)性，關節(jié)腔內無積液；有效：患者韌帶腫脹程度較治療前顯著地改善，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)回聲仍然不連續(xù)或呈中斷表現(xiàn)，但是關節(jié)腔內無積液；無效：治療前后患者效果無明顯變化，甚至出現(xiàn)病情加重的情況。

美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS)[5]：治療效果滿意為100分，其中患足力線占10分，患足的疼痛程度及發(fā)生頻率占40分，日常生活中患足十項功能的保留程度占50分，結果按照優(yōu)(90分以上)、良(80～90分)、可(70～79分)、差(70分以下)劃分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 保守組患者高頻超聲診斷結果與MRI診斷結果差異

78例實施保守治療患者均出現(xiàn)不同程度的距腓前韌帶損傷，其中高頻超聲診斷損傷程度Ⅰ級23例(29.49%)、Ⅱ級44例(56.41%)、Ⅲ級11例(14.10%)，MRI診斷損傷程度分級為Ⅰ級24例(30.77%)、Ⅱ級47例(60.26%)、Ⅲ級7例(8.97%)，兩種方法診斷結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.579，P>0.05)。

78例患者有34例患者出現(xiàn)跟腓前韌帶損傷，高頻超聲診斷損傷程度Ⅰ級21例(61.76%)、Ⅱ級12例(35.29%)、Ⅲ級1例(2.94%)，MRI診斷損傷程度分級為Ⅰ級26例(76.47%)、Ⅱ級8例(23.53%)，兩種方法診斷結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.360，P>0.05)。

2.2 手術組患者高頻超聲診斷結果術中所見情況的差異

42例手術治療患者，手術過程中觀察發(fā)現(xiàn)患者均出現(xiàn)距腓前韌帶損傷、36例出現(xiàn)跟腓前韌帶損傷、3例出現(xiàn)距腓后韌帶損傷，與術前高頻超聲判斷結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。以手術中所見患者的距腓前韌帶損傷、跟腓前韌帶損傷程度作為診斷標準，高頻超聲診斷結果與手術中所見比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表1 高頻超聲與手術所見韌帶損傷的差異[n(%)]

表2 高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷程度與手術所見結果比較[n(%)]

表3 高頻超聲診斷跟腓前韌帶損傷程度與手術所見結果比較[n(%)]

2.3 高頻超聲療效判斷與患者踝關節(jié)功能評價

120例踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者，治療3個月后，采用高頻超聲進行療效判斷，結果達到痊愈79例、有效41例，且痊愈組患者的AOFAS評分顯著高于有效組患者(P<0.05)。見表4。痊愈組患者的踝關節(jié)功能優(yōu)22例(27.85%)、良44例(55.70%)，有效組患者踝關節(jié)功能優(yōu)0例、良15例(36.59%)，痊愈組患者的踝關節(jié)功能顯著優(yōu)于有效組患者(P<0.05)。見表5。

表4 不同超聲療效評價患者AOFAS評分比較分)

表5 不同超聲療效評價患者踝關節(jié)功能分布比較[n(%)]

3 討論

踝關節(jié)屬于人體精細靈活的關節(jié)之一，韌帶在踝關節(jié)活動過程中起到重要的維持和牽拉作用，以保持踝關節(jié)始終保持在正常解剖和功能結構區(qū)，當受到外力作用時踝關節(jié)的主要損傷性病變是周圍軟組織損傷，通過各外側副韌帶形態(tài)、內部結構、連續(xù)性、關節(jié)腔內積液的量來評估韌帶損傷情況[6,7]。早期未得到正確診斷及治療的急性損傷發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)概率達10%～30%，這部分患者還可能因反復扭傷最終發(fā)展成創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，因此早期明確診斷對改善患者預后具有重要意義[8]。

磁共振成像一直是臨床常用的檢查方法，對軟組織具有良好的分辨性，踝關節(jié)韌帶在磁共振成像檢查中會表現(xiàn)為條狀低信號影，通過橫斷面掃描可以在內踝最低點下方水平平面見到踝關節(jié)三層低信號結構[9,10]。但是MRI檢查可重復性不佳，主要是由于價格較昂貴，而且還存在一定的禁忌證，因此無法在基層醫(yī)院廣泛開展使用[11]。

近年來高頻超聲檢查在臨床開展使用，具有價格便宜、可重復性好的優(yōu)勢，正常側副韌帶在聲像圖上表現(xiàn)為中低回聲條索，結構清晰，發(fā)生損傷后形態(tài)、內部回聲及張力與健側比較均發(fā)生明顯改變，包括表現(xiàn)為韌帶腫脹增厚、回聲減低、局灶性無回聲或者低回聲、聲像圖可表現(xiàn)為韌帶變薄[12,13]。本研究中采用保守治療方法患者距腓前韌帶損傷，跟腓前韌帶損傷發(fā)生比例相對較高，采用高頻超聲和MRI檢查在診斷損傷程度方面效果相當，其準確率與磁共振成像檢查無統(tǒng)計學差異，即兩者能達到同一水平。

高頻超聲檢查可以進行實時、床旁診斷，且可以在長軸切面直觀地顯示初帶全程，非常清晰、直觀地顯示韌帶情況等優(yōu)點，本研究中手術治療患者均出現(xiàn)距腓前韌帶損傷以及跟腓前韌帶損傷，采用高頻超聲和MRI檢查在評價踝關節(jié)韌帶損傷程度方面效果相當[14]。本研究分析發(fā)現(xiàn),超聲診斷分型結果與手術結果無明顯差異，高頻超聲對踝關節(jié)損傷診斷及損傷的精準分型具有一定的臨床價值，同以往研究結果一致[15]。有學者報道超聲檢查最為突出的是可以進行動態(tài)檢查，尤其是鑒別Ⅱ型和Ⅲ型損傷可以發(fā)揮至關重要的作用[16]。本研究還證實了通過有效的治療踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者中痊愈患者AOFAS評分高于有效患者，同時超聲在評價踝關節(jié)功能方面具有顯著優(yōu)勢。但是對于部分患者尤其是跟腓韌帶一部分會被腓骨長、短肌遮擋，且肌腱與韌帶超聲表現(xiàn)類似，不易辨別清楚，因此,檢查跟腓韌帶是否損傷一定要動態(tài)觀察，讓患者做背屈運動，使跟腓韌帶被拉伸，進一步觀察韌帶損傷的程度，避免出現(xiàn)誤診[17,18]。

本研究證實了高頻超聲可以較好顯示踝關節(jié)外側副韌帶的損傷情況，了解患者損傷程度，并對治療效果進行客觀評價分析，而且超聲檢查價格低廉、具有可重復等特點，相比磁共振成像檢查具有一定的優(yōu)勢。但是，本研究入組病例較少，與健側對比分析需加強，還需要今后進一步深入研究。