張 玲，安伊凡，樊 勇，邱明強

1.內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學職業(yè)技術(shù)學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 014109；2.平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 273399

羽毛球運動員的肩部活動量較大，肩袖損傷的發(fā)病率約為20.3%，青少年羽毛球運動員的肩袖損傷患病率更是達到28.10%[1,2]。由于肩袖損傷與肩周炎均可表現(xiàn)出肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限，但兩種疾病的治療方法不同，應(yīng)進行鑒別診斷[3]。目前，影像學檢查方法、關(guān)節(jié)鏡廣泛應(yīng)用于肩部損傷的診斷和治療中，其中磁共振技術(shù)在肩袖損傷、肩周炎診斷中需根據(jù)實際情況選擇最佳序列，以提高診斷準確率[4]。文獻報道顯示，磁共振質(zhì)子密度加權(quán)頻率衰減翻轉(zhuǎn)恢復(proton density-weighted spectral attenuated inversion recovery，PDW-SPAIR)序列可作為無對比增強掃描磁共振檢查的優(yōu)先選擇序列，其序列揉和了脂肪飽和及STIR技術(shù)特點，能更準確地顯示水腫、積液等病變情況，已在類風濕關(guān)節(jié)炎活動性病變的診斷方面得到良好應(yīng)用[5]。本研究嘗試探討磁共振PDW-SPAIR序列診斷女性羽毛球運動員肩袖損傷的價值，并與關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)的對比分析，旨在為臨床診治本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2021年4月臨沂市平邑縣中醫(yī)醫(yī)院因肩部疾病就診的女性羽毛球運動員76例，年齡18～32歲，平均年齡(29.35±1.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)(19.8～23.4)kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.54±0.86)kg/m2；患側(cè)：左側(cè)6例，右側(cè)70例。本研究獲醫(yī)院審批通過。納入標準：因羽毛球運動過程中發(fā)生肩部疼痛、肩部功能受限就診；女性羽毛球運動員；年齡≥18歲；患者知曉本研究，已簽署知情同意書。排除標準：其他原因引起的肩袖損傷，如銳器刺傷、交通事故等；已明確診斷的肩袖損傷患者；不愿配合完成研究者。

1.2 方法

臨床綜合檢查：首先根據(jù)患者病史和病情進行初步評估，有肩部外傷史、肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，初步診斷為肩袖損傷。進一步行磁共振檢查進行診斷，肩周炎診斷標準：肌腱出現(xiàn)損傷，積液存在肩部滑囊，肌腱、肩周肌肉勞損后可見T2WI混合信號，T1WI高信號；肩袖韌帶變形為陰性，鈣化性岡上肌腱炎為陰性[6]。肩袖部分損傷：T2WI STIR序列對肌腱關(guān)節(jié)、滑囊面檢查后表現(xiàn)出局限性高信號，無肌腱全層的累及[7]。

磁共振PDW-SPAIR序列檢查：所有患者均采用飛利浦64排3.0T磁共振掃描系統(tǒng)行磁共振檢查，患者取仰臥位，雙臂自然平放，患側(cè)肩部盡量接近掃描區(qū)域的中心位置，行常規(guī)T1WI、T2WI STIR序列掃描及PDW-SPAIR序列掃描，以PDW-SPAIR序列為主，進行軸位、斜冠狀位、斜矢狀位掃描，參數(shù)設(shè)置：層厚3 mm，層間距1 mm，矩陣256×256，視野18 cm×10 cm。

關(guān)節(jié)鏡檢查：所有病例均使用史賽克(Stryker)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進行診斷，并對確診的肩袖損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師進行。

肩袖損傷分級：于術(shù)前根據(jù)磁共振圖像進行評估，0級：肩袖有著正常的形態(tài)，低信號，并且一致且均勻；Ⅰ級：肩袖有比較正常的形態(tài)，低信號均勻一致，有短線樣高信號或彌漫性高信號出現(xiàn)；Ⅱ級：肩袖形態(tài)異常，肌腱較薄，呈現(xiàn)出明顯的高信號改變；Ⅲ級：肩袖存在較明顯低信號影中斷，或高信號影取代低信號影，且累及肌腱全層[8]。

肩胛損傷脂肪浸潤程度評分：用于評價脂肪浸潤程度，脂肪浸潤程度越高提示損傷越嚴重，分別于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中進行評估，0分：無脂肪浸潤情況；1分：肩袖損傷存在少量的脂肪浸潤情況；2分：肩袖損傷的肌肉含量較脂肪多；3分：肩袖損傷的肌肉含量與脂肪含量相當；4分：肩袖損傷的脂肪含量高于肌肉含量[9]。

1.3 觀察指標

(1)統(tǒng)計臨床綜合檢查結(jié)果。(2)磁共振PDW-SPAIR序列、關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖損傷的結(jié)果及診斷敏感度、特異度、準確度。(3)磁共振PDW-SPAIR序列診斷肩袖損傷患者損傷分級與關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性。(4)肩袖損傷患者斜冠狀位磁共振PDW-SPAIR序列術(shù)前、術(shù)中肩袖損傷脂肪浸潤程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床綜合檢查結(jié)果

76例女性羽毛球運動員經(jīng)臨床綜合檢查得知，共有24例肩周炎、52例肩袖損傷。見表1。

表1 臨床綜合檢查結(jié)果

2.2 磁共振PDW-SPAIR序列對肩袖損傷的診斷結(jié)果

76例女性羽毛球運動員經(jīng)磁共振PDW-SPAIR序列檢查，檢出肩袖損傷真陽性50例。結(jié)果見表2。

表2 磁共振PDW-SPAIR序列對肩袖損傷的診斷結(jié)果

2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查對肩袖損傷的診斷結(jié)果

76例女性羽毛球運動員經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，檢出肩袖損傷真陽性51例。結(jié)果見表3。

2.4 磁共振PDW-SPAIR序列、關(guān)節(jié)鏡對肩袖損傷患者的診斷結(jié)果比較

磁共振PDW-SPAIR序列對肩袖損傷患者診斷敏感度、特異度及準確度與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 磁共振PDW-SPAIR序列、關(guān)節(jié)鏡對肩袖損傷患者的診斷結(jié)果比較

2.5 磁共振PDW-SPAIR序列、關(guān)節(jié)鏡對肩袖損傷患者損傷分級診斷一致性

由表5可知，磁共振PDW-SPAIR序列、關(guān)節(jié)鏡對肩袖損傷患者損傷分級診斷一致性較高，Kappa值為0.981，95%可信區(qū)間(CI)為0.839～1.231?？梢姶殴舱馪DW-SPAIR序列在肩袖損傷分級診斷中具有一定的應(yīng)用價值。

表5 磁共振PDW-SPAIR序列、關(guān)節(jié)鏡對肩袖損傷患者損傷分級診斷一致性

2.6 肩袖損傷患者斜冠狀位磁共振PDW-SPAIR序列術(shù)前、術(shù)中肩袖損傷脂肪浸潤程度比較

50例經(jīng)磁共振PDW-SPAIR序列檢查確診肩袖損傷患者，比較術(shù)前、術(shù)中肩袖損傷脂肪浸潤程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前斜冠狀位磁共振PDW-SPAIR序列肩袖脂肪浸潤評分為(2.56±0.24)分，明顯高于術(shù)中(1.69±0.15)分，兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=21.736，P<0.001)。

3 討論

羽毛球運動是一項集速度、力量、爆發(fā)力為一體的運動項目，頻繁、大量的訓練中難免造成關(guān)節(jié)或肌肉損傷，如肩袖損傷、肘部損傷、跟腱損傷等一系列損傷，其中肩袖損傷較為常見[10]。根據(jù)文獻報道[11,12]，有較多的肩袖損傷患者易被誤診為肩周炎，但其與肩周炎的治療方法不同，肩周炎屬于自限性疾病，經(jīng)對癥支持治療、功能康復可治愈，而肩袖損傷經(jīng)保守治療效果欠佳，多需采用手術(shù)治療。本研究納入的76例因肩部疾病就診的女性羽毛球運動員中，68.42%為肩袖損傷，其余均為肩周炎，可見在女性羽毛球運動員中鑒別診斷肩袖損傷與肩周炎非常有必要。

目前，臨床上多采用磁共振技術(shù)對肩部疾病進行早期診斷，其具有較好的組織分辨能力，可多序列、多方位成像，可為疾病診斷和治療提供重要參考。新近研究指出，磁共振技術(shù)可鑒別診斷肩周炎與肩袖損傷，同時能夠指導不同患者的臨床治療，但不同磁共振序列對肩袖損傷的檢出率存在一定差異[13]。但其并未明確指出磁共振診斷肩袖損傷的最佳序列。SPAIR序列揉和了脂肪飽和及STIR技術(shù)特點，在STIR的基礎(chǔ)上增加頻率選擇的180°反轉(zhuǎn)脈沖，可將脂肪的縱向磁化在Z軸方向翻轉(zhuǎn)，但對水的質(zhì)子無影響，使壓脂更加均勻，且能更清晰顯示水質(zhì)子分布情況，特別是PDW-SPAIR序列，能更準確顯示水腫、積液等病灶[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)，磁共振PDW-SPAIR序列診斷女性羽毛球運動員肩袖損傷患者的診斷敏感度、特異度及準確度均在91%以上，與關(guān)節(jié)鏡的診斷效能接近，提示磁共振PDW-SPAIR序列在女性羽毛球運動員肩袖損傷的診斷方面具有較高診斷效能。有報道指出，磁共振PDW-SPAIR序列對肩袖損傷的檢出率為100%，可作為肩袖損傷診斷的首選磁共振序列[16]。支持本研究結(jié)果。分析其原因在于：磁共振PDW-SPAIR序列可良好顯示水信號，抑制脂肪信號，從而對水分子和脂肪進行更準確區(qū)分，能夠?qū)缧浼毼⒉∽冞M行良好顯示，解剖結(jié)構(gòu)顯示較為清晰，從而獲得較高診斷效能[17]。

肩袖修補手術(shù)是目前治療肩袖損傷的常用方法，但肩袖損傷的程度及癥狀復雜多樣，且肩袖損傷易被脂肪浸潤包裹修復，修補過程中縫合線牽拉易造成脂肪組織撕裂，增加修補難度[18,19]。因此，術(shù)前準確評估肩袖損傷程度和脂肪浸潤情況有助于指導手術(shù)治療方式的制定，對提高手術(shù)效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，磁共振PDW-SPAIR序列診斷肩袖損傷患者損傷分級與關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性較高，且能對術(shù)前、術(shù)中肩袖脂肪浸潤評分進行準確判定。由此可見，磁共振PDW-SPAIR序列在評估肩袖損傷患者損傷分級和脂肪浸潤程度方面同樣具有良好應(yīng)用價值。但需要指出的是，單一磁共振序列并不能滿足肩袖損傷的臨床診斷和病情評估，有研究指出，采用磁共振優(yōu)化組合序列對肩袖損傷與肩周炎進行鑒別診斷時，可進行多序列、多方位觀察[20]，且診斷過程中還應(yīng)與患者臨床癥狀、體格等相結(jié)合，進行綜合化、詳細化診斷，以進一步提高診斷準確性。

綜上可知，磁共振PDW-SPAIR序列可作為女性羽毛球運動員肩袖損傷診斷的首選序列，具有較高診斷價值，且能準確評估肩袖損傷的損傷分級和脂肪浸潤程度，有助于指導手術(shù)措施的制定。但本研究的研究對象存在特異性，一定程度上限制了研究結(jié)果的泛化，且樣本量較少，研究結(jié)果仍需通過大樣本研究進一步驗證。