宋昱嬌 張喜奎

2△

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

【摘 要】 不寐，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱“失眠”，是當(dāng)今社會常見的一種疾病，中醫(yī)藥對不寐具有多樣化、全方位的治療優(yōu)勢。張喜奎教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為不寐病機(jī)總屬“陽不入陰、陰陽失交”，并對臨床常見證型中心肺不足、肝郁化火、肝膽郁熱、少陽樞機(jī)不利、食積郁熱、痰熱擾神、心腎不交等方面分別進(jìn)行闡釋。本文總結(jié)張喜奎教授治療不寐病的臨證經(jīng)驗，以期提供該病獨(dú)特的診療思路與方案。

【關(guān)鍵詞】 不寐;張喜奎;名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）08-0074-03

Experience of Professor Zhang Xi-kui in Treating Insomnia

SONG Yujiao1 ZHANG Xikui 2△

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China;

2.The Second Peoples Hospital affiliated to the Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003，China;

Abstract：

Insomnia， also called wakefulness in modern medicine ，is one of common diseases in todays society ， traditional Chinese medicine has diversified and all-round treatment advantages for insomnia. Professor Zhang Xikui thinks the pathogenesis of insomnia is "yang does not enter yin ， yin and yang are out of harmony" according to years of clinical experience， and the common clinical syndrome types of qi deficiency of heart and lung，liver depression forming fire，stagnated heat in liver and gallbladder，dysfunction of Shaoyang， food accumulation turning into heat，phlegm heat disturbs the mind，heart-kidney disharmony，etc.are explained respectively.This thesis summarizes professor Zhang Xikuis clinical experience in treating insomnia， in order to provide the unique diagnosis and treatment ideas and schemes of the disease.

Key words： Insomnia; Zhang Xikui; Experience of Famous Doctors

不寐，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“失眠”范疇，本病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又稱為“不得臥”“不得眠”[1]，通常是指以無法獲得正常睡眠為特征的一類疾病，輕者入睡困難、時睡時醒、醒后不易再次入睡;重者甚至徹夜不得入眠[2];持續(xù)發(fā)作的失眠會嚴(yán)重影響患者正常的工作與生活，甚至誘發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病，故應(yīng)及早進(jìn)行治療。

張喜奎教授是國家中管局傷寒學(xué)重點學(xué)科帶頭人、福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名醫(yī)，從醫(yī)40余載，擅長用經(jīng)方治療失眠，治驗頗多。筆者有幸伺診左右，現(xiàn)將其治療失眠的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 論寐之“?！迸c“變”

張喜奎教授認(rèn)為不寐病機(jī)頗多，但病機(jī)總屬陽不入陰，陰陽失和。故筆者圍繞此基本病機(jī)，從五臟角度出發(fā)，分論寐“常”與寐“變”[3]。

1.1 “陽入于陰，陰陽調(diào)和”為常 《素靈微蘊(yùn)》中云“陰陽互根，五臟陰也，而陽神藏焉”，是因五臟屬陰，內(nèi)可藏神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！比粑迮K功能調(diào)暢，使神有所藏，為陰陽調(diào)和，陽入于陰，故人夜間睡眠安穩(wěn)。且五臟又與營衛(wèi)相關(guān)，《靈樞·營衛(wèi)生會》篇中言“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，衛(wèi)氣屬陽，晝行于陽，因陽氣主動，故能主白天的生命運(yùn)動，衛(wèi)氣夜行于陰，入夜時陰氣漸盛，能潛納衛(wèi)陽，稱為“陽入于陰”[4]。如《奉時旨要》中所言“正以陽有所歸，故神安而寐”。以上論述，皆為寐之“常”也。

1.2 “陽不入陰，陰陽失和”為變 《靈樞·邪客》中載：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰則陰虛，故目不瞑?！笔菫槲迮K陰陽失和，陽不入陰，可致不寐。其中大致可分為三個方面：一可表現(xiàn)為陽氣過亢，陰液相對不足，如肝膽郁熱或肝郁化火煎灼陰液，致陰液耗損，并且上擾心神，使人心中躁煩、不得安臥，甚至徹夜難寐;二可表現(xiàn)為受邪阻滯，陰陽失和，如飲食無度，食積于內(nèi)，蘊(yùn)濕生痰，化熱上擾心神而夜臥不安，發(fā)為不寐;三可表現(xiàn)為陰精虧虛，陰不斂陽，致陽入陰不利，獨(dú)亢于外，陰陽不得相交，失其和合，亦如心肺陰血不足，神魄不寧，亦如腎精虧虛，心腎不交，心火獨(dú)亢而不寐[5]。以上論述，皆是寐之“變”者。綜上所述，正常的睡眠與五臟陰陽有著直接關(guān)系，陰陽相和，人則能正常寤寐;陰陽失和，陰不能潛納陽氣，則寤寐失調(diào)，不寐病因此而生。所以“陽不入陰，陰陽失和”為失眠的主病機(jī)。9CE876C7-D4D2-497B-9011-85AD974E8DCD

2 法隨證立，方隨證出

2.1 心肺不足 心主血而藏神，神賴血養(yǎng)。肺藏氣而舍魄，魄賴肺氣陰以養(yǎng)。張喜奎教授認(rèn)為：“大凡陰血不足，每致神魄失充，加之陰虛火生，火熱擾亂，神魄不寧，多生失眠多夢之患?！迸R證診療中，張喜奎教授常用甘麥大棗湯加減論治，此方雖于《金匱要略》中為治療婦人臟燥所設(shè)，但所主證為心肺不足，神魄不寧，與失眠該證相應(yīng)。方中甘草常選用炙甘草，因其能補(bǔ)益心氣，與大棗合用，養(yǎng)血安神、益氣和中。原方中小麥于臨證中易為浮小麥，因浮小麥能專入手少陰心經(jīng)，養(yǎng)心血、益心氣。若兼有熱郁胸膈，臨證時見身熱心煩等癥，常加用梔子豉湯以清熱除煩;若兼見虛火上擾、時寐時醒、脈細(xì)數(shù)等癥，則加用牡蠣30g、鱉甲18g，以滋陰潛陽，寧心安神。

2.2 肝郁化火 肝藏血，血舍魂，《普濟(jì)本事方》中言：“肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂飛揚(yáng)若離體也?！鼻野俨〗陨跉?，寐亦如此。肝性屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣一郁，則化熱上擾，氣機(jī)逆亂，魂不守舍，不寐乃生。張喜奎教授臨證中，善用丹梔逍遙散進(jìn)行加減論治。方中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝血以養(yǎng)肝體;柴胡、薄荷順肝性以復(fù)肝用;丹皮、梔子以清肝火;并常佐以安神之品配伍應(yīng)用，如炒酸棗仁15g，合歡皮20g，夜交藤20g，以解郁安魂，養(yǎng)血寧神。若夜不能寐，并伴有心慌、心悸者，則常加用琥珀6g、牡蠣30g，以鎮(zhèn)心定悸、鎮(zhèn)驚安神。

2.3 肝膽郁熱，少陽樞機(jī)不利 少陽與肝膽密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī);膽為六腑、奇恒之腑，藏瀉兼得，能通達(dá)上下，二者與少陽樞機(jī)同功同用[6]。少陽為樞，少陽運(yùn)行于表里之間，在外連接太陽，于內(nèi)通達(dá)陽明，出入內(nèi)外，暢達(dá)三焦。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，陰陽之氣流通暢達(dá)，衛(wèi)陽入陰，使人寤寐正常，不利則易化生不寐一病[7]。張喜奎教授常言，小柴胡湯功擅清利肝膽，和解樞機(jī)，交通陰陽而除煩寧神，故臨證中常用小柴胡加減施治，方中柴胡與黃芩相配，清瀉肝膽郁火，半夏則辛開苦降，運(yùn)轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)。臨證加減時，人參常易黨參，補(bǔ)益中氣，健脾培元;若兼有陰虛火旺，潮熱盜汗等癥，常加用浮小麥20g以益氣固表，斂陰止汗;若兼有肝郁喜太息等癥，則常加佛手、合歡皮各15g，一可疏肝解郁，助肝疏泄，二可安神助眠。

2.4 食積郁熱 食積郁熱導(dǎo)致不寐的相關(guān)論述最早見于《素問·逆調(diào)論》，“胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥”，又稱為“胃不和，則臥不安”。胃為“水谷之海”，有受納腐熟水谷，使其轉(zhuǎn)化為水谷精微的功能，且胃主通降，“其氣亦下行”，若水谷受納腐熟不及，食積在胃，郁滯生熱，從而使胃的氣機(jī)紊亂，通降失常，熱邪上擾心神，發(fā)為不寐。此證多見于小兒，因小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，脾胃較弱，容易出現(xiàn)食積，繼而發(fā)生不寐。張喜奎教授臨證中，善用保和丸加減論治，方中山楂、神曲、陳皮消食化積，健脾和胃，茯苓健脾滲濕，姜半夏燥濕化痰，連翹清宣郁熱。臨證診療中，若有鼻塞不舒，常加辛夷6g、蟬衣9g，功專入肺，宣通鼻竅;若兼有胃脘脹悶不適、大便干結(jié)，則常加用枳實、萊菔子各6g，消食除脹，行氣消積，使腑氣得行，大便自通。

2.5 痰熱擾神 痰為病理產(chǎn)物，其生成與脾密切相關(guān)，因脾為“生痰之源”，現(xiàn)代人飲食多肥甘厚味，令脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰，化熱上擾心神導(dǎo)致不寐。張景岳于《景岳全書·不寐》中言：“痰火擾亂，心神不寧，火熾痰郁而致不眠者多矣?！迸R證診療中，可見周身困重乏力，口苦，舌紅苔厚膩，脈弦數(shù)等癥，張喜奎教授多采用黃連溫膽湯加減施治，方中黃連苦寒清熱，陳皮、姜半夏、茯苓、甘草，健脾理氣，杜痰生成之源，且因病屬不寐，痰熱易擾心神，故常加用炒棗仁15g、合歡皮20g、竹茹9g以清熱化痰，寧心安神;若該患有眼睛干澀、口干等陰傷見癥，常酌加石斛、沙參清熱養(yǎng)陰之品，使?jié)駸岜M、陰氣復(fù)，衛(wèi)陽入陰，神歸其位，不寐自除。

2.6 心腎不交 心為五臟六腑之大主，是精神所居之地。腎為先天之本，藏納五臟六腑的水谷精微。五行中心屬火，腎屬水，水能克火，二者上下和諧互相制約[8]。在黃元御《四圣心源》中有言“神發(fā)于心而交于腎，則神清而不搖”二者不交，水火失制，腎水不得上濟(jì)心火，使心火獨(dú)亢，擾神則發(fā)不寐一病。臨證診療中，常表現(xiàn)為心煩難寐，寐而易醒，并常兼有手足心熱，咽干，小便短少等陰虛見證。張喜奎教授多采用黃連阿膠湯加減施治，黃連阿膠湯功擅清心瀉火，壯水制陽，正與此機(jī)合拍。方中黃芩、黃連大苦大寒能直折其火，白芍、阿膠滋陰以助腎水上潮，并常加用砂仁6g，谷芽、麥芽各12g，既能健脾開胃，又可防止黃芩、黃連苦寒?dāng)∥浮?/p>

3 驗案舉隅

余某，男，39歲，2021年2月20日初診。主訴：失眠一年余?；颊哂谝荒昵耙蚣沂路彪s，皆由其自理，日久苦悶，遂患得不寐一病?？滔掳Y見：入睡困難，心煩，口苦口干，手足冷，舌尖紅苔薄黃，脈弦。此乃肝膽郁熱所致不寐，治以疏利肝膽，和解樞機(jī)。方用小柴胡湯加減，藥用：柴胡12g，黃芩12g，姜半夏12g，生黃芪20g，炒棗仁15g，牡蠣30g，柏子仁15g，合歡皮20g，夜交藤20g，梔子12g，山楂20g。14劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40 min溫服。2021年3月6日二診：睡眠情況較前已有改善，一夜能睡4個小時，右肩疼痛，余癥皆可，舌尖紅苔薄白，脈弦。予上方加葛根20g，守方續(xù)服14劑，煎服法同前。

按語：細(xì)觀本案，為肝膽氣郁，化熱擾神，不寐病位雖常在心，但亦與肝膽相關(guān)。該患因家事繁雜，憂愁不斷，令肝膽氣郁，氣郁既久，肝失疏泄，木郁化火。肝膽病亦屬少陽，少陽樞機(jī)不利，陰陽失交，發(fā)為不寐;肝膽火熾，津為火灼，膽汁上逆，故口苦口干;肝血因火所耗，不能上潤于心，心失所養(yǎng)，故心煩;又因陽郁在內(nèi)，不達(dá)四末，則四末覺冷;舌尖紅苔薄黃、脈弦亦符本證。

張喜奎教授方用小柴胡湯加減施治，方中柴胡、黃芩，必不可缺，為清肝火之對藥，柴胡舒肝解郁，黃芩清瀉肝火，二藥相配，一散一清，可助少陽樞機(jī)復(fù)利，令邪外達(dá);半夏則能交通陰陽，《本經(jīng)疏證》中言其“生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功”;酸棗仁、柏子仁同用，酸棗仁甘酸而潤，善補(bǔ)肝膽，柏子仁善養(yǎng)心血，寧心安神，二藥相合，心肝并補(bǔ);牡蠣與之相配，益陰潛陽，鎮(zhèn)驚安神;合歡皮、夜交藤，寧心悅志，解郁安神，梔子清心除煩，諸安神藥并用，寧心膽而除煩，斂神魂而就寐;黃芪補(bǔ)中益氣，山楂消食和胃，中焦斡旋得利，陰陽各歸其位，助人安眠。二診不寐已緩，藥已中的，有右肩疼痛一癥，故加葛根舒筋解肌，藥癥相應(yīng)。二診畢后，該患諸癥皆瘥。

4 小結(jié)

不寐，臨床常見，病因頗多，虛實寒熱俱有，且以陽不入陰、陰陽失和為基本病機(jī)。鑒于此，張喜奎教授認(rèn)為治療該病應(yīng)審查病機(jī)，與辨病辨證相結(jié)合，方隨證出，法隨證立，隨證處方，立法取效，故在臨證中常不拘一格，靈活加減用藥，令臟腑功能正常，陰陽平衡協(xié)調(diào)，不寐得以痊愈。張喜奎教授治療不寐用藥處方，藥簡力專，療效不凡，其經(jīng)驗值得醫(yī)者臨床學(xué)習(xí)借鑒。

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（收稿日期：2021-09-01 編輯：黃麗君）9CE876C7-D4D2-497B-9011-85AD974E8DCD