韓 娜，趙 磊，楊 進

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230601)

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性、專性胞內(nèi)寄生菌。人類感染途徑是通過呼吸道吸入鳥類或禽類糞便、眼睛和鼻孔分泌物衍生的含病原體的氣溶膠，感染疾病稱鸚鵡熱[1]。由鸚鵡熱衣原體感染所致肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的2.1%[2]。既往由于病原體培養(yǎng)困難、血清學用于回顧性診斷、PCR技術(shù)較少醫(yī)院開展等原因[3]，導致確診病例少，臨床診治經(jīng)驗少。近幾年， 隨著基因二代測序技術(shù)(next-generation sequencing，NGS)在不明病原體檢測上的應用，鸚鵡熱衣原體肺炎確診病例增多。其臨床特征與肺炎支原體肺炎有部分相似。尚未有研究報道兩者臨床特征上可能存在的差異。故本研究收集鸚鵡熱衣原體肺炎確診患者與肺炎支原體肺炎患者臨床資料，回顧性分析兩者臨床癥狀、血清學和影像學等差異，指導臨床對鸚鵡熱衣原體肺炎早期鑒別診斷?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月至2021年1月間安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)NGS確診的24例鸚鵡熱衣原體肺炎作為鸚鵡熱衣原體肺炎組，經(jīng)血清學診斷的34例肺炎支原體肺炎作為肺炎支原體肺炎組。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.1.1 病例納入標準 (1) 所有患者診斷標準均符合中華醫(yī)學會呼吸分會2016年制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》;(2)鸚鵡熱衣原體肺炎診斷標準標準：符合CAP臨床診斷依據(jù)，入院后取痰、血液或肺泡灌洗液等標本行NGS檢出鸚鵡熱衣原體;(3)肺炎支原體肺炎診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會呼吸病學制定的《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》，急性期和恢復期肺炎支原體抗體效價呈4倍或4倍以上改變(升高或減低)。

1.1.2 病例排除標準 (1)所有常規(guī)病原學培養(yǎng)陽性者(包括痰、血液、BALF涂片等);(2)合并支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、反復呼吸道感染者;(3)合并嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者;(4)臨床資料不完整者。

1.2 研究方法收集記錄納入患者入院時的一般資料：年齡、性別、住院天數(shù)、最高體溫;臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、畏寒、胸悶、胸痛、鼻塞流涕、惡心嘔吐、頭痛;肺部體征：聽診濕啰音。實驗室檢查結(jié)果：PCT、IL-6、CRP、白細胞計數(shù)(WBC)、Neut、Lymph、Eos、Baso、Neut%、Eos%、Baso%、D-二聚體、白蛋白、球蛋白、ALT、AST、DBIL、IBIL、鉀、鈉、氯;胸部CT表現(xiàn)：病灶分布部位、實變影、斑片影、磨玻璃影、支氣管充氣征、胸腔積液、支氣管壁增厚、間質(zhì)增厚、樹芽征、縱膈淋巴結(jié)增大、心包積液。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比n(%)表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法;符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗;應用ROC曲線評估炎性指標對鸚鵡熱的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，鸚鵡熱衣原體肺炎組年齡、住院天數(shù)顯著大于肺炎支原體肺炎組(P<0.001)，最高體溫高于肺炎支原體肺炎組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床表現(xiàn)兩組患者發(fā)熱、咳痰、胸悶、胸痛、惡心嘔吐頭痛比例無明顯差異(P>0.05);鸚鵡熱衣原體肺炎組發(fā)熱首發(fā)、畏寒、聽診濕羅音比例高于肺炎支原體肺炎組，咳嗽、鼻塞流涕比例低于肺炎支原體肺炎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 實驗室指標兩組患者WBC、球蛋白、IBIL、鉀比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);鸚鵡熱衣原體肺炎組IL-6、PCT、CRP、Neut、Neut%、D-二聚體、ALT、AST、DBIL高于肺炎支原體肺炎組，Lymph、Eos、Eos%、Baso、Baso%、白蛋白、鈉、氯低于肺炎支原體肺炎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較

2.4 ROC曲線分析對上述分析有統(tǒng)計學意義的炎癥指標進一步繪制ROC曲線，ROC曲線分析顯示，炎癥指標CRP、IL-6、PCT、Neut%、Neut的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.984(0.962～1.000)、0.921(0.853～0.989)、0.914(0.842～0.985)、0.843(0.737～0.948)、0.673(0.530～0.816)。對鸚鵡熱的診斷有統(tǒng)計學意義。見圖1。

圖1 各指標對鸚鵡熱衣原體的診斷價值

2.5 影像學檢查肺炎支原體肺炎累及左下肺比例高于鸚鵡熱衣原體肺炎(P<0.05)，兩組患者在余肺葉、單葉/多葉及單側(cè)/雙側(cè)累及比例無明顯差異(P>0.05)，見表4 ;鸚鵡熱衣原體肺炎實變影、支氣管充氣征、胸腔積液、心包積液比例高于肺炎支原體肺炎，磨玻璃影、支氣管壁增厚、間質(zhì)增厚、樹芽征比例低于肺炎支原體肺炎，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 鸚鵡熱衣原體肺炎與支原體肺炎CT病灶分布部位比較[n(%)]

表5 鸚鵡熱衣原體肺炎與支原體肺炎CT表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討論

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體從鳥類傳播給人類引起的人畜共患傳染病[1]。由于缺乏敏感性及特異性高的常規(guī)檢測方法，大多數(shù)肺炎經(jīng)驗性治療后康復而未行微生物檢測明確病原體，使鸚鵡熱發(fā)病率小于真實值，導致臨床醫(yī)生對疾病診斷缺乏經(jīng)驗。肺炎支原體肺炎是一種介于細菌與病毒之間的原核病原微生物，為革蘭染色陰性、細胞外病原體，黏附于呼吸道纖毛上皮細胞表面，增加氣道反應性。肺炎支原體肺炎好發(fā)人群為兒童。近年來，肺炎支原體肺炎在成人CAP中占比呈上升趨勢[4]。鸚鵡熱臨床特征與MPP有相似之處：病原體均為非典型病原體，以發(fā)熱、咳嗽為常見癥狀，WBC計數(shù)正常、中性粒細胞及CRP增高，影像學均可表現(xiàn)為斑片影、實變影，常規(guī)抗感染效果不佳[5-6]。因此，本研究比較鸚鵡熱衣原體肺炎組與肺炎支原體肺炎組患者一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影像學表現(xiàn)，探討兩種非典型病原體肺炎臨床異同點，為臨床早期識別兩種病原體提供參考。

接觸鳥類、禽類為鸚鵡熱主要危險因素，詳細的病史采集如接觸史及從事與危險因素相關職業(yè)常為診斷提供思路。鸚鵡熱多以流感樣癥狀起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力為主，亦可出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官衰竭、敗血癥、意識改變[7]。24例鸚鵡熱患者均有家禽或鳥類(雞、鴨、鸚鵡)接觸史，發(fā)病年齡以中老年為主，高熱為最主要臨床表現(xiàn)符合既往研究結(jié)果，以發(fā)熱作為首發(fā)癥狀患者占比高達79.17%，繼而出現(xiàn)呼吸道及全身癥狀，咳嗽咳痰雖低于肺炎支原體肺炎，仍占半數(shù)以上，與肺炎支原體肺炎及細菌性肺炎癥狀相似，缺少特異性，造成診斷上的困難。與鸚鵡熱相比，肺炎支原體肺炎發(fā)病年齡較年輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽咳痰，少見畏寒癥狀，與報道一致[8]。因此呼吸道癥狀鑒別價值有限，年齡及首發(fā)癥狀或可為鑒別提供參考。

有學者報道[9]，鸚鵡熱WBC多在正常范圍內(nèi)，中性粒細胞百分比增多、CRP明顯升高、PCT增高，考慮與鸚鵡熱衣原體致病性強和繁殖速度快有關。鸚鵡熱炎癥指標明顯高于肺炎支原體肺炎，表明鸚鵡熱引起的全身炎癥反應明顯重于肺炎支原體肺炎，應當引起臨床重視。IL-6升高、淋巴細胞計數(shù)減少，提示鸚鵡熱衣原體通過攻擊免疫系統(tǒng)而致病。既往對血常規(guī)尤其粒細胞與鸚鵡熱詳細關系少有文獻提及，本研究對外周血白細胞分類的分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞計數(shù)及百分比增多、嗜酸性粒細胞計數(shù)及百分比減少、嗜堿性粒細胞計數(shù)及百分比處于正常范圍偏低水平。嗜酸性粒細胞減少或消失一般見于應激狀態(tài)、感染早期、嚴重感染，其能否作為診斷及判斷病情嚴重程度的依據(jù)及其與淋巴細胞等血常規(guī)參數(shù)有無相關性有待進一步研究。而肺炎支原體肺炎在白細胞分類上的特征無明顯規(guī)律。研究表明[5，10]，鸚鵡熱衣原體進入人體后首先在肝脾單核巨噬細胞內(nèi)復制，并通過血液感染腎、肺及其他器官。本研究在肝功能指標異?；A上發(fā)現(xiàn)，升高的膽紅素以直接膽紅素為主，間接膽紅素少有升高，認為與鸚鵡熱衣原體引起的肝細胞損害有關。肺炎支原體肺炎患者肝功能指標少有異常，低蛋白血癥與鸚鵡熱不具有統(tǒng)計學意義。綜上，分析炎癥指標、外周血白細胞分類、肝功能指標對鸚鵡熱與肺炎支原體肺炎鑒別有一定價值。

文獻指出，鸚鵡熱病理基礎為血管周圍炎癥反應并向周圍擴散，引起小葉性及間質(zhì)性肺炎，發(fā)生實變、滲出、少量出血[10]。沿肺段或肺葉分布，下葉為主[10-11]。本研究CT主體病灶分布右下葉居多，多累及雙側(cè)多葉。而國外一項135例研究顯示，90%病例局限于單側(cè)單葉，且每葉累及頻率大致相等[12]。地域及數(shù)量不同可能導致結(jié)果差異。多表現(xiàn)為胸膜下至肺門扇形、楔形大片實變影伴有支氣管充氣征，66.67%伴有胸腔積液，與既往研究一致[13-14]。僅1例表現(xiàn)為主動脈弓旁團片狀密度增高影，內(nèi)見支氣管充氣征，認為可能與疾病初期及局部炎癥反應弱有關，可見由于缺少大量確診病例，仍有不同于常規(guī)報道的影像學表現(xiàn)未被發(fā)現(xiàn)。而肺炎支原體肺炎患者磨玻璃影和支氣管壁增厚比例明顯高于鸚鵡熱組，常表現(xiàn)為小葉中心分布的結(jié)節(jié)狀、斑片狀影及磨玻璃影，與Tanaka H報道相似[15]，少數(shù)表現(xiàn)為胸膜下至(或)肺門實變影，病變范圍較鸚鵡熱小。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎與肺炎支原體肺炎在臨床特征上的差異對臨床診療有一定價值。本研究為小樣本回顧性研究，缺少重型、危重型病例，無法比較不同嚴重程度臨床特征異同點;缺乏治療前后實驗室指標及影像學縱向?qū)Ρ?缺乏不同地域更大樣本量研究。隨著NGS廣泛應用，鸚鵡熱確診病例將有所增多，加強對疾病全面認識，有助于快速診治，減輕疾病負擔。