盧翠勤，梁顧萍，李匡一

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 528000)

胃癌(Gastric cancer，GC)是常見的消化道腫瘤，預(yù)后較差，病死率高。早期診斷及治療GC，有助于預(yù)防疾病進展，提升生存率[1]。由于廉價、刺激少、簡便、特異性高的篩查手段匱乏，目前仍舊僅對GC高風(fēng)險人群開展胃鏡檢查。視野是胃鏡檢查成功的保證，較低的進鏡刺激及清晰的胃粘膜視野有助于提升胃鏡檢查成功率[2]。鹽酸達克羅寧膠漿是咽喉部表面麻醉藥物，集麻醉、潤滑、祛泡作用于一體，可減輕胃鏡進入時的刺激，提升胃鏡檢查視野[3]。鹽酸達克羅寧膠漿的使用方式是含服，說明書建議在含服10～20 min后開展胃鏡檢查，目前文獻[4-5]關(guān)于鹽酸達克羅寧膠漿含服后的胃鏡檢查時機有較大的差異與爭議。為此本研究探討了鹽酸達克羅寧膠漿含服不同時間段行超聲胃鏡檢查的效果，旨在獲取鹽酸達克羅寧膠漿含服后最佳的超聲胃鏡檢查時機。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者知情知悉并同意。將佛山市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心2020年8月至2021年5月間接收的GC高危人群150例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[6]中關(guān)于GC高風(fēng)險人群的定義標(biāo)準(zhǔn);(2)均行超聲胃鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管、胃或十二指腸嚴(yán)重狹窄，胃底靜脈嚴(yán)重曲張;(2)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變;(3)凝血功能障礙;(3)近6個月手術(shù)史;(4)鹽酸達克羅寧膠漿過敏史;(5)妊娠及哺乳期婦女;(6)臨床資料缺失者。采用隨機數(shù)字表法分為三組，A組、B組及C組，每組各50例。A組中男27例，女23例;年齡40～75歲，平均年齡(52.10±10.20)歲;體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI):(19.40～25.89)kg/m2，平均BMI(21.75±2.48)kg/m2。B組中男29例，女21例;年齡42～71歲，平均年齡(51.85±9.80)歲;BMI(19.84～26.13)kg/m2，平均(21.92±2.60)kg/m2。C組中男24例，女26例;年齡44～77歲，平均年齡(52.39±10.64)歲;BMI(19.96～26.89)kg/m2，平均(22.09±2.84)kg/m2。三組患者的年齡、性別、BMI比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法三組GC高風(fēng)險人群超聲胃鏡檢查前均行常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，所有GC高風(fēng)險人群的檢查均由同一組高年資醫(yī)生完成，護士從旁協(xié)助。囑受試者在超聲胃鏡檢查前，口服鹽酸達克羅寧膠漿(商品名達己蘇，揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格10 mg：0.1 g)。A組檢查前10 min指導(dǎo)將鹽酸達克羅寧膠漿10 mL含于咽喉部1～2 min，后慢慢吞下;B組檢查前15 min將鹽酸達克羅寧膠漿10 mL含于咽喉部1～2 min，后慢慢吞下;C組檢查前20 min將鹽酸達克羅寧膠漿10 mL含于咽喉部1～2 min，后慢慢吞下。超聲胃鏡檢查中均行常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2);超聲胃鏡均為日本PENTAX EG-3670URK型，超聲頻率為5.0～10.0 MHz，超聲胃鏡進抵至胃竇部及十二指腸降部，邊退鏡邊觀察，判斷胃內(nèi)是否存在病變及胃周有無淋巴結(jié);若存在病變，則判斷病變范圍及浸潤深度，必要時取材送病理檢查，檢查時間不低于7 min，檢查完畢后退出超聲胃鏡，退出超聲胃鏡后留觀30 min。

1.3 評價指標(biāo)(1)麻醉效果。參考文獻[7]制定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(4分)：耐受好，無明顯疼痛或惡心、嘔吐;良(3分)：耐受尚好，無疼痛，稍有惡心，但不影響檢查;可(2分)：耐受尚可，稍有疼痛及惡心，基本不影響檢查;差(1分)：耐受差，檢查中疼痛明顯，惡心、嘔吐頻繁。(2)祛泡效果。優(yōu)(4分)：胃及十二指腸無泡沫附著，視野清晰;良(3分)：胃及十二指腸內(nèi)有少量的泡沫附著，但視野尚可，不影響觀察;可(2分)：胃及十二指腸有較多的泡沫附著，視野較差，需少量沖水后方可觀察;差(1分)：胃及十二指腸有大量的泡沫附著，視野較差，需大量沖水后方可觀察。(3)血流動力學(xué)。記錄三組患者超聲胃鏡置入前(T0)、超聲胃鏡通過咽喉(T1)，通過賁門(T2)，通過幽門(T3)的SBP、DBP、SpO2及HR情況。(4)檢查后的不良反應(yīng)。包含惡心嘔吐、輕度頭痛、肢體麻木及冷熱感覺。(5)檢查時間與疼痛強度。檢查時間：超聲胃鏡進入口腔至退出口腔的檢查時間;疼痛強度：采用數(shù)字評分法(Numeric rating scale，NRS)評估患者對檢查過程的疼痛評分，其中0 分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛，得分越高提示患者主訴的疼痛越強烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料三組間采用Kruskal-Wallis H檢驗;兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計量資料符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多次測量資料(測量次數(shù)≥3次)采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法;非重復(fù)測量資料采用單因素方差分析(One-Way ANOVA),兩兩比較采用LSD法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較A、B、C三組患者麻醉優(yōu)良率分別為94.00%、84.00%、78.00%;A組的麻醉效果優(yōu)于B組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=1.153,P=0.249);A組的麻醉效果顯著優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.087,P=0.037);B組的麻醉效果優(yōu)于C組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.893,P=0.372)。詳見表1。

表1 三組患者的麻醉效果比較[n(%)]

2.2 祛泡效果比較A、B、C三組患者的祛泡優(yōu)良率分別為78.00%、76.00%、82.00%;A組的祛泡效果優(yōu)于B組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.033,P=0.973);C組的祛泡效果顯著優(yōu)于A組，(Z=1.316,P=0.725);C組的祛泡效果優(yōu)于B組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.733,P=0.466)。詳見表2。

表2 三組患者的祛泡效果比較[n(%)]

2.3 檢查中的血流動力學(xué)比較C組的T1、T2、T3時刻的SBP、DBP、HR均高于A組，C組上述時刻的SpO2均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);B組及C組在T2、T3時刻的SBP、DBP、HR、SpO2與T0時刻比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);而A組的HR、SpO2在T2、T3時刻與T0時刻比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。詳見表3，圖1～圖4。

表3 三組患者的血流動力學(xué)比較

組別例數(shù)HR(次/min)SpO2(%)T0T1T2T3T0T1T2T3A組5072.60±5.6874.33±5.8175.67±5.94③75.84±6.20③98.29±0.7397.78±0.76④97.51±0.78④97.32±0.80④B組5072.91±5.7375.60±6.02③75.98±6.08③76.73±6.42③98.35±0.7697.32±0.79①④97.02±0.84①④96.89±0.85①④C組5072.78±5.7676.93±6.18①③77.48±6.30①③78.52±6.55①③98.38±0.7597.17±0.81②④96.74±0.82②④96.71±0.84②④組內(nèi)比較F=22.410,P<0.001F=28.418,P<0.001組間比較F=27.428,P<0.001F=42.362,P<0.001交互作用F=25.330,P<0.001F=31.557,P<0.001

圖1 三組不同時刻SBP折線圖

圖2 三組不同時刻DBP折線圖

圖3 三組不同時刻HR折線圖

圖4 三組不同時刻SpO2折線圖

2.4 檢查后的不良反應(yīng)比較三組患者的不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。詳見表4

表4 檢查后的不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.5 超聲胃鏡檢查時間及檢查疼痛評分比較A組患者的檢查時間及疼痛評分均低于C組，B組的疼痛評分低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 超聲胃鏡檢查時間及檢查中的疼痛評分比較

3 討論

GC是我國常見的消化道惡性腫瘤，位居死亡原因的第二位，文獻[8-9]證實進展期GC 5年總生存率低于早期GC。由于早期GC無明顯的癥狀與體征，在確診后多數(shù)被診斷為進展期，治療難度高，即使根治術(shù)后仍舊存在復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，導(dǎo)致生存率下降。GC的早期診斷與治療是提升生存率的有效舉措。超聲胃鏡是GC的有效篩查方式，在超聲引導(dǎo)下視野良好，對咽喉、食管、賁門、胃粘膜、幽門部損傷風(fēng)險低。鹽酸達克羅寧膠漿是超聲內(nèi)鏡檢查前常用的口服局麻藥物，主要成分為鹽酸達克羅寧、醫(yī)用祛泡劑、羥甲基纖維素鈉、稀鹽酸、甜味劑、食用香精，其特點有：(1)局麻效應(yīng)：鹽酸達克羅寧可經(jīng)非離子形式對神經(jīng)細胞膜實現(xiàn)穿透，在穿透神經(jīng)細胞膜后獲取的H離子與相關(guān)受體結(jié)合后，關(guān)閉鈉離子通道，實現(xiàn)局部的神經(jīng)阻滯效果；(2)局部潤滑作用：鹽酸達克羅寧達的粘合劑有潤滑作用，可降低超聲內(nèi)鏡進入后的咽喉部刺激，讓內(nèi)鏡順利通過狹窄的咽喉、賁門、幽門部位，降低檢查時的刺激感，實現(xiàn)降低患者惡心、嘔吐風(fēng)險，提升血流動力學(xué)的穩(wěn)定性；(3)祛泡作用：鹽酸達克羅寧含有祛泡劑，在與胃腸到泡沫接觸后，可迅速降低泡沫表面張力，讓泡沫破裂，實消除食管胃內(nèi)的粘液泡沫的作用，改善胃內(nèi)視野。

目前關(guān)于鹽酸達克羅寧膠漿口服后的最佳的超聲胃鏡檢查尚未明確。本研究顯示，A組的麻醉效果顯著優(yōu)于C組，研究結(jié)果與樓奇峰[10]報道的較為一致，提示鹽酸達克羅寧口服10 min后超聲胃鏡檢查的麻醉優(yōu)良率優(yōu)于口服20 min后超聲胃鏡檢查。原因主要為鹽酸達克羅寧含服吞咽后在唾液與胃腸道的消化液作用下被稀釋，局部藥物濃度稀釋后導(dǎo)致局麻效果下降。樓奇峰[10]的研究顯示口服鹽酸達克羅寧膠漿與胃鏡檢查時間間隔越長，祛泡效果越理想。本研究發(fā)現(xiàn)，三組在祛泡效果兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示口服鹽酸達克羅寧膠漿10 min、15 min、20 min后行超聲胃鏡檢查，祛泡效果并不會呈現(xiàn)明顯變化，與Chen[11]報道的較為一致。鹽酸達克羅寧膠漿口服后經(jīng)食管入胃迅速，可在食管、胃及十二指腸充分?jǐn)U散，短時間內(nèi)可讓氣泡破裂，祛泡效果良好，在口服鹽酸達克羅寧10～20 min后行超聲胃鏡檢查并不會導(dǎo)致祛泡效果下降。

血流動力學(xué)穩(wěn)定是反應(yīng)超聲胃鏡檢查過程安全性的指標(biāo)，鹽酸達克羅寧膠漿口服后行超聲胃鏡檢查，在通過口咽、賁門、幽門時由于相對狹窄，在異物刺激下，將引起較明顯的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。本研究顯示，C組在T1、T2、T3時刻的SBP、DBP、HR均顯著高于A組，C組上述時刻的SpO2均顯著低于A組;B組及C組在T2、T3時刻的SBP、DBP、HR、SpO2與T0時刻比較有統(tǒng)計學(xué)差異;而A組的HR、SpO2在T2、T3時刻與T0時刻比較有統(tǒng)計學(xué)差異。這說明口服鹽酸達克羅寧膠漿10 min后行超聲胃鏡檢查患者的血流動力學(xué)更為平穩(wěn)。原因主要與鹽酸達克羅寧膠漿口服時間越短，麻醉效果越好，患者對胃鏡刺激的反應(yīng)更輕微，血流動力學(xué)波動更小。不良反應(yīng)方面，由于個體對鹽酸達克羅寧膠漿的耐受程度不同，偶爾可見檢查中或檢查后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木、冷熱感覺等不良反應(yīng)，但大部分均輕微，休息后可獲得緩解。李美鶿[14]報道了口服鹽酸達克羅寧膠漿15 min后開展胃鏡檢查的不良反應(yīng)率為5.56 %，顯著低于口服鹽酸達克羅寧膠漿5 min后的5.56%。本研究三組患者上述不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明口服鹽酸達克羅寧膠漿10 min、15 min、20 min后行超聲胃鏡檢查不良反應(yīng)相當(dāng)，研究結(jié)構(gòu)與王師軍[15]報道較為一致，與李美鶿報道有較大的差異，可能與鹽酸達克羅寧膠漿口服檢查時間、樣本數(shù)量及不良反應(yīng)類型觀察等差異有關(guān)。檢查時間方面，A組最低，B組次之，C組最長，說明口服鹽酸達克羅寧膠漿10 min后行超聲胃鏡檢查，有助于縮短檢查耗時，原因考慮與口服鹽酸達克羅寧膠漿10 min后超聲胃鏡檢查的麻醉效果最佳，潤滑作用好，內(nèi)鏡醫(yī)師更容易完成超聲胃鏡檢查過程。超聲胃鏡檢查可由于胃鏡表面與狹窄段組織的強烈摩擦與擠壓作用，導(dǎo)致明顯疼痛。本研究顯示，A組、B組、C組患者疼痛評分兩兩比較均有顯著差異，A組最低，B組次之，C組最高，說明含服鹽酸達克羅寧膠漿10 min，患者的疼痛體驗更小。

綜上，含服鹽酸達克羅寧膠漿10 min與15 min、20 min后開始超聲胃鏡檢查比較，麻醉效果最佳，祛泡效果并未下降，血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，且可明顯縮短檢查時間，降低檢查中的疼痛感。