基于缺血性中風(fēng)“體病同治”策略探討杜蛭丸臨床再定位

唐仕歡 常夢麗 張晶晶 楊洪軍

摘要 中風(fēng)是當(dāng)今多發(fā)重大疾病，降低該病的發(fā)病率、致殘率和復(fù)發(fā)率是臨床的重要課題。中成藥應(yīng)用是中風(fēng)防治的有效手段之一，但中成藥品類繁多，臨床適應(yīng)證寬泛，應(yīng)用“中醫(yī)理論-臨床實(shí)踐-基礎(chǔ)研究”三維整合技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)中成藥臨床再定位及其評價，挖掘品種的組方內(nèi)涵和特點(diǎn)，進(jìn)一步明確其臨床定位和優(yōu)勢，為更好地發(fā)揮其臨床價值具有現(xiàn)實(shí)意義。本文總結(jié)中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識，提出體質(zhì)虛損是缺血性中風(fēng)發(fā)病前提，并貫穿整個發(fā)病軸，在發(fā)病前期、急性發(fā)作期、恢復(fù)期、后遺癥期均存在，僅是凸顯程度不同，氣虛血瘀是發(fā)病核心病機(jī)，“體病同治”是有效防治策略。在此基礎(chǔ)上，以中成藥杜蛭丸為范例，分析該品種的組方特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)符合“體病同治”的防治策略，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下分析其臨床再定位，并提出進(jìn)一步的研究思路與路徑?；谥嗅t(yī)理論、臨床實(shí)踐、基礎(chǔ)研究有機(jī)結(jié)合，將實(shí)現(xiàn)品種的臨床再定位和評價，為中風(fēng)防治和中成藥的臨床再定位研究提供示范。

關(guān)鍵詞 缺血性中風(fēng);體病同治;杜蛭丸;臨床再定位

Clinical Re-orientation of DuZhi Wan in Treating Ischemic Stroke Based on the Strategy of “Simultaneous Treatment of Constitution and Disease”

Tang Shihuan1，Chang Mengli1，Zhang jingjing1，Yang Hongjun2

（1 Institute of Chinese Materia Medica，China Academy of Traditional Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 Experimental Research Center，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract Stroke is a major disease with high incidence rate nowadays.It is an important clinical project to reduce the incidence rate，mortality rate，and recurrence rate of stroke.The application of Chinese patent medicines is one of the effective methods to treat and prevent stroke，but there are many complex varieties of Chinese patent medicines，which have a wide range of clinical indications.The application of three-dimensional integration technology of “traditional Chinese medicine（TCM） theory-clinical practice-basic research” can achieve clinical re-orientation and re-evaluation，explore the connotations and characteristics，and further specify clinical re-orientation and advantages of Chinese patent medicines，which has practical significance for better exerting the clinical value.Summarizing the pathogenesis and mechanism of stroke，this study proposed that deficient constitution was the pathogenic premise of stroke and ran through the whole pathogenic stages with different degrees such as the premorbid stage，acute attack stage，recovery stage，and sequelae stage.Qi deficiency and blood stasis were the core mechanism of stroke.The strategy of “simultaneous treatment of constitution and disease” was effective to treat and prevent stroke.This study took DuZhi Wan，a Chinese patent medicine，as an example to analyze the prescription characteristics of DuZhi Wan corresponding to the strategy of “simultaneous treatment of constitution and disease”.The clinical re-orientation of DuZhi Wan was analyzed under the guidance of TCM theory，and the research idea and path were further proposed.The combination of TCM theory，clinical practice，and basic research will realize the clinical re-orientation and evaluation of varieties of Chinese patent medicines，which provides a demonstration for the prevention and treatment of stroke and the clinical re-orientation of Chinese patent medicines.

Keywords Ischemic stroke; Simultaneous treatment of constitution and disease; DuZhi Wan; Clinical re-orientation

中圖分類號：R255.2;R289.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.07.001

中風(fēng)又名腦卒中，是以突然半身不遂，或口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，或不能言語，或半身麻木，或神志昏蒙為主癥的一種臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病急，病死率高，是當(dāng)今致死性疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中風(fēng)分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)兩大類，以缺血性腦卒中最為常見，多見于中年以上患者，與高血壓、動脈硬化多有關(guān)聯(lián)[1]。中醫(yī)根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和輕重程度不同，中風(fēng)有中臟腑、中經(jīng)絡(luò)的不同分類，缺血性中風(fēng)多屬中經(jīng)絡(luò)范疇。研究資料表明，中風(fēng)是世界范圍內(nèi)60歲以上老齡人死因第2位，在我國疾病的死亡原因中已經(jīng)躍居首位，而且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[2]。因此，降低中風(fēng)的發(fā)病率、致殘率和復(fù)發(fā)率仍然是當(dāng)今臨床的重要課題。

中成藥應(yīng)用是疾病防治的有效手段之一，中風(fēng)防治的中成藥種類較多，且功效類似，由于品種組成和特點(diǎn)各有不同，臨床應(yīng)用指征理應(yīng)有所差異，但其說明書適應(yīng)證比較寬泛，影響了品種價值的發(fā)揮。為實(shí)現(xiàn)中成藥臨床定位及其評價，我們提出“中醫(yī)理論-臨床實(shí)踐-基礎(chǔ)研究”三維整合技術(shù)[3]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，如何挖掘每一個品種的組方內(nèi)涵和可能的作用優(yōu)勢，進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，明確其臨床定位和精確人群，對于每一個中成藥品種做大做強(qiáng)均具有現(xiàn)實(shí)意義[4-6]?；诖耍覀兛偨Y(jié)中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識，基于“體病同治”防治策略，以中成藥杜蛭丸為范例分析其臨床定位，提出進(jìn)一步的研究思路和路徑，為中風(fēng)防治和中成藥的臨床再定位研究提供參考。

1 中風(fēng)病因病機(jī)研究現(xiàn)狀

中風(fēng)病因多源，病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，逐步明晰了其發(fā)生發(fā)展過程?？傮w而言，中醫(yī)對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識，經(jīng)歷了由內(nèi)因、外因相混同，繼以外因論為主，進(jìn)而發(fā)展到內(nèi)因論的變化過程。在唐宋以前，多以“內(nèi)虛邪中”立論，直到金元時期，許多醫(yī)家才認(rèn)識到中風(fēng)之本乃內(nèi)傷血?dú)庖瞇7]。這種中風(fēng)病因?qū)W上的大轉(zhuǎn)折，推動了對中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識及治療的不斷發(fā)展。由于歷代醫(yī)家對病因病機(jī)認(rèn)識的不同，導(dǎo)致了治則治法分歧明顯，其學(xué)術(shù)爭鳴十分突出，有主張驅(qū)除“外風(fēng)”，有提倡平熄“內(nèi)風(fēng)”，也有各自強(qiáng)調(diào)“清熱”“化痰”“通腑”“活血”“滋陰”等法者[8-9]。新中國成立以來，由于各醫(yī)家對中風(fēng)病機(jī)認(rèn)識的側(cè)重點(diǎn)不同，因此形成了治法方藥的多樣化特征。對于中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識主要集中在毒損說、氣血說、痰瘀說、髓虛說等，均為中風(fēng)的臨床治療提供了參考，也為該病的中藥新藥研發(fā)奠定了基礎(chǔ)。

1.1 毒損說 現(xiàn)代研究表明，中風(fēng)發(fā)病后引起炎癥損傷、氧化應(yīng)激、能量代謝、免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等一系列的病理變化，從中醫(yī)的角度出發(fā)，“毒損”的概念引起了廣泛關(guān)注。王永炎院士提出了“毒損腦絡(luò)”的中風(fēng)病機(jī)假說，根據(jù)中風(fēng)的嚴(yán)重病理損害和康復(fù)困難的臨床實(shí)踐，指出“毒損腦絡(luò)”應(yīng)當(dāng)是中風(fēng)發(fā)病和損害的最直接病機(jī)[10]。在此認(rèn)識的指導(dǎo)下，重視解毒法的應(yīng)用，以祛除損害因素，通絡(luò)法以暢通氣血的滲灌，從而恢復(fù)腦神的正常功能。在臨床治療中風(fēng)時不僅要運(yùn)用平肝熄風(fēng)、調(diào)暢氣血、祛痰化瘀等法，更要注意袪毒通絡(luò)環(huán)節(jié)。此外，中風(fēng)急性期中焦為痰熱實(shí)邪壅滯，失于升清降濁，影響氣血正常運(yùn)行，對于在中風(fēng)急性期有痰熱腑實(shí)之證者，皆可化痰泄熱通腑[11]。

1.2 氣血說 氣血理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，《素問·調(diào)經(jīng)論》提出：“人之所有者，血與氣耳……氣血正平，長有天命?！币欢ǔ潭壬蟻碚f，氣血失和是疾病發(fā)生的根源，從氣血失調(diào)的角度闡述中風(fēng)病機(jī)歷來已久，尤其是清代王清任以益氣活血法治療中風(fēng)后，從氣血論治中風(fēng)已成為焦點(diǎn)[12-13]?，F(xiàn)代學(xué)者亦不乏其人，如調(diào)氣為主治療中風(fēng)急癥，認(rèn)為氣機(jī)升降逆亂是中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵，治療上重視調(diào)暢氣機(jī)[14]。以此認(rèn)識為基礎(chǔ)，詳細(xì)闡述了“郁損六經(jīng)血脈”的中風(fēng)病機(jī)學(xué)說[15]。有學(xué)者以益氣活血為主，在古方佛手散（當(dāng)歸、川芎）基礎(chǔ)上重用岷當(dāng)歸加減組成多方治療中風(fēng)[16-17]。也有學(xué)者認(rèn)為在陰虛陽亢的基礎(chǔ)上導(dǎo)致氣血痰瘀上沖犯腦引起中風(fēng)，臨床制定育陰潛陽的治療原則[18]。中風(fēng)雖然有風(fēng)、火、痰、血、氣、虛六端，但氣血逆亂、上犯于腦為其基本病機(jī)[19]。

1.3 痰瘀說 由于生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、起居習(xí)慣等的改變，痰濕壅滯、瘀血內(nèi)生致病的人群逐步增多，痰瘀致病學(xué)說正在興起，心腦疾病、代謝性疾病、腫瘤等中醫(yī)認(rèn)識不斷深入，以痰瘀為切入點(diǎn)闡述中風(fēng)病因病機(jī)已見諸多報道。根據(jù)“腦為元神之府”，認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病關(guān)鍵在于氣血失調(diào)，痰瘀為患，急性期的主要病因病機(jī)是血瘀證和痰證，以活血化瘀、滌痰通絡(luò)的治療大法;中風(fēng)后期，病性主要是本虛為主兼以標(biāo)實(shí)，主要以補(bǔ)益肝腎氣血，兼以化痰祛瘀治法[20-21]。

1.4 髓虛說 中風(fēng)多發(fā)生于中老年人，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也?！蹦昀象w虛，肝腎不足，陰不斂陽;或年老氣血虧損，挾痰挾火，上蒙元神，均可導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生，故有學(xué)者提出“腎之精氣虛損”是中風(fēng)發(fā)病的根本因素[22]。國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為“髓虛毒損”是腦病發(fā)生的關(guān)鍵[23]，指出出血性中風(fēng)急性期的病機(jī)主要是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦，基于“髓虛”和“毒損”的特點(diǎn)，提出了“破血化瘀、填精補(bǔ)髓”的治療總則。

2 缺血性中風(fēng)的中醫(yī)再認(rèn)識

2.1 體質(zhì)虛損是發(fā)病前提，并貫穿整個發(fā)病軸 中風(fēng)為古代4大難癥之首，病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家及其著作中對此多有不同論述，理論觀點(diǎn)較為繁雜，造成這種復(fù)雜多樣的認(rèn)識既有疾病本身的問題，也與歷代醫(yī)家所處的時代環(huán)境、人群體質(zhì)特點(diǎn)的不同有關(guān)，還與所提倡的主要治法與疾病的分類、分期、分證等密切相關(guān)。臨床中，缺血性中風(fēng)是中風(fēng)的主要類型，考察該病的病因病機(jī)，應(yīng)該從其發(fā)生發(fā)展的整體過程加以考慮，以發(fā)病軸進(jìn)行分期分析，即發(fā)病前期、急性發(fā)作期、恢復(fù)期、后遺癥期?；疾∪巳后w質(zhì)是在先天和后天共同作用的基礎(chǔ)上形成的一種相對穩(wěn)定的狀態(tài)，這種狀態(tài)對致病因子有著不同的反應(yīng)，并與病變類型緊密相關(guān)，這種體質(zhì)表現(xiàn)在疾病的不同階段均可存在，僅是表現(xiàn)的凸顯程度存在差異。缺血性中風(fēng)患者以中老年人居多，肝腎不足，氣血虧虛，體質(zhì)虛損是其特點(diǎn)，也是發(fā)病的前提，導(dǎo)致虛損的原因包括先天稟賦不足和后天消耗太過。清代醫(yī)家張聿青把易患中風(fēng)者歸納為“氣虛多濕之體”“高年精血虧虛之人”“痰濕素盛之人”。研究表明，中風(fēng)患者與其本身的體質(zhì)有密切關(guān)系[24]。根據(jù)缺血性中風(fēng)發(fā)病軸加以分析，發(fā)病前期，病機(jī)隱匿，但素體肝腎精虧，氣虛血少，長期存在，進(jìn)一步產(chǎn)生痰濕、瘀血，逐步發(fā)展。急性發(fā)作期，氣血上沖，痰濕、瘀血隨之阻滯腦絡(luò)，驟然發(fā)病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復(fù)返則生，不返則死?！贝藭r，急性發(fā)病，體質(zhì)虛損存在，但表現(xiàn)不顯著，而痰濕、濁毒、瘀血、腑實(shí)、陽亢、竅閉等標(biāo)實(shí)之證表現(xiàn)突出，各種病理產(chǎn)物疊加并存，甚則損傷臟腑腦髓，病因病機(jī)表現(xiàn)多樣。隨著不同的干預(yù)手段，標(biāo)實(shí)之象得到一定的緩解，進(jìn)入該病的恢復(fù)期，體質(zhì)虛損之候又重新顯現(xiàn)。若能得到相應(yīng)緩解，病情尚可恢復(fù)，功能逐步康復(fù)，反之，元?dú)鉂u虧，動力不足，腦髓受損，腦絡(luò)不通，久而不能恢復(fù)，出現(xiàn)后遺癥，甚則并發(fā)或繼發(fā)癡呆、癇證、中風(fēng)后抑郁、中風(fēng)后疲勞等，虛損之候還可引起中風(fēng)復(fù)發(fā)。因此，聯(lián)系中老年人群的特點(diǎn)，肝腎不足，元?dú)馓澨撌侨毖灾酗L(fēng)發(fā)病的前提，貫穿整個發(fā)病過程，在這種體質(zhì)內(nèi)虛狀況下，或因勞倦，或因飲食不慎，或因環(huán)境改變，或因情志過度等引發(fā)，導(dǎo)致氣血逆亂，直沖犯腦，中風(fēng)發(fā)作，并在恢復(fù)期、后遺癥期持續(xù)存在，影響轉(zhuǎn)歸。

2.2 氣虛血瘀是發(fā)病核心病機(jī) 關(guān)于中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識，普遍認(rèn)為離不開“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”，中風(fēng)是多因素綜合作用下的結(jié)果，但缺血性中風(fēng)發(fā)病最為核心的病機(jī)仍然是氣虛血滯于腦中血脈，導(dǎo)致腦髓受損，神機(jī)失用。百病生于氣也，缺血性中風(fēng)的先兆癥為眩暈、肢體麻木，此為氣虛所致，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上虛則?！?，張景岳在《景岳全書》中提出：“非風(fēng)眩運(yùn)，掉搖惑亂者，總由氣虛于上而來?！敝酗L(fēng)發(fā)作出現(xiàn)半身不遂、口眼斜、口角流涎、語言謇澀等癥狀，均與氣虛血瘀密切相關(guān)。研究表明，缺血性中風(fēng)患者常呈暗紅、暗淡或紫舌，舌下絡(luò)脈多見怒張等血瘀征象[25]。元?dú)馓澨?，推動無力，瘀滯腦絡(luò)，發(fā)為偏枯，雖有夾痰夾滯，夾風(fēng)夾火之不同，但總以氣虛血瘀為核心，升降出入受損，營衛(wèi)津液運(yùn)化受阻，變生痰濁、邪風(fēng)、火毒等癥。從歷代文獻(xiàn)的研究分析，有學(xué)者搜集了《中醫(yī)方劑大辭典》中所有治療半身不遂、口眼斜、語言蹇澀的方劑，各個朝代基本上有70%以上的方劑配有活血藥，尤其是清代以后，有96%方劑配有活血藥，明代以后，60%以上的方劑同時配有益氣藥和活血藥[26]。綜合古今醫(yī)家的認(rèn)識，缺血性中風(fēng)氣虛血瘀病機(jī)學(xué)說逐步清晰，也符合臨床實(shí)際，結(jié)合理論與實(shí)踐，氣虛血瘀是缺血性中風(fēng)發(fā)病的核心病機(jī)，已被越來越多的醫(yī)家接受并形成共識。

2.3 “體病同治”是缺血性中風(fēng)防治的有效策略?? 縱觀缺血性中風(fēng)的發(fā)病軸，體質(zhì)虛損是發(fā)病前提，氣虛血瘀是核心病機(jī)，該病的防治需要體現(xiàn)“體病同治”策略，在“未病先防”“即病防變”“病后防復(fù)”等方面均可應(yīng)用，從而最大限度地發(fā)揮中醫(yī)治未病的特色和優(yōu)勢。在缺血性中風(fēng)發(fā)病軸的不同階段，調(diào)體與治病的主次有所差異，需要辨證施治。在發(fā)病前期，根據(jù)發(fā)病人群特點(diǎn)，重點(diǎn)調(diào)理虛損體質(zhì)，減少誘發(fā)因素，去除病損環(huán)節(jié)。有學(xué)者對缺血性中風(fēng)與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素[27]。又因該病多發(fā)生于老年或老年前期，肝腎不足，元?dú)鉂u虧，虛氣留滯，內(nèi)損精血津液，此為變生痰濁及旋動內(nèi)風(fēng)之源[28]。因此，適當(dāng)補(bǔ)益肝腎，扶助正氣，調(diào)理氣機(jī)，減少痰濕、瘀血等危險因素，尤其在中風(fēng)先兆癥的防治方面更需要重視。急性發(fā)作期，標(biāo)實(shí)之象明顯，往往掩蓋了體質(zhì)虛損之候，此時，重在治病，緩解標(biāo)實(shí)之象，采用通腑、化痰、活血、重鎮(zhèn)、開竅等法，以求氣機(jī)來復(fù)，防止累及臟腑百骸，變生它癥，做到即病防變?；謴?fù)期，標(biāo)實(shí)之象逐步緩解，體虛內(nèi)損之象顯現(xiàn)。臨床研究表明，氣虛不僅是中風(fēng)患者的一種特殊體質(zhì)類型，還有相當(dāng)多的中風(fēng)患者即使在發(fā)病前不是氣虛體質(zhì)，發(fā)病后仍可迅速呈現(xiàn)出一系列氣虛的證候表現(xiàn)，中風(fēng)后的氣虛證候具有普遍性[29]。在此階段，不僅要體現(xiàn)益氣活血之治病核心治法，還需要重視補(bǔ)益肝腎不足，恢復(fù)元?dú)馓澨摰恼{(diào)體原則。后遺癥期，腦絡(luò)不通未解，腦髓失用未復(fù)，體質(zhì)內(nèi)虛持續(xù)存在，更需要“體病同治”，促進(jìn)患者康復(fù)，同時防止復(fù)發(fā)，減少復(fù)發(fā)的可能，體現(xiàn)“病后防復(fù)”的原則。查閱古今醫(yī)案記載，經(jīng)常提到“腎肝精血衰微”“肝家熱”“素有內(nèi)熱”等患者體質(zhì)的描述，均說明醫(yī)家治療中風(fēng)，十分重視體質(zhì)與發(fā)病和治療關(guān)系，講究辨體與辨證有機(jī)結(jié)合[30]，也進(jìn)一步說明“體病同治”是缺血性中風(fēng)防治的有效策略。

3 杜蛭丸組方特點(diǎn)分析

臨床價值是決定上市中成藥產(chǎn)品的核心要素，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，分析中成藥組方的內(nèi)涵與特點(diǎn)，可以為其精確的臨床定位和作用優(yōu)勢指明方向。杜蛭丸是由杜仲、黃芪、巴戟天、淫羊藿、當(dāng)歸、水蛭、地黃、赤芍、益母草、白薇、石菖蒲、伸筋草等組成的上市中成藥，用于氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期，癥見半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，語言蹇澀等?，F(xiàn)代研究表明，杜蛭丸對于缺血性中風(fēng)具有一定的療效，但臨床應(yīng)用于氣虛血瘀型中風(fēng)的品種較多，如何發(fā)揮該方的臨床優(yōu)勢，挖掘其作用特點(diǎn)，仍需要更多的證據(jù)支撐，分析其組方內(nèi)涵，從理論的角度挖掘其特點(diǎn)是重要內(nèi)容[31-32]。

3.1 杜蛭丸組方內(nèi)涵解析 年老體弱，內(nèi)傷積損，肝腎不足之體，復(fù)加氣血虧虛，血行不暢，導(dǎo)致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)足廢不能用而半身不遂，偏身麻木等癥，治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎，益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)。根據(jù)杜蛭丸的藥物組成，方中杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨，黃芪補(bǔ)氣健脾，生肌長肉，針對中風(fēng)患者筋骨血弱，肌肉無力，故足廢不能用而半身不遂，偏身麻木，切中病機(jī)，共為方中君藥。配伍巴戟天、淫羊藿補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，助君藥杜仲補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、水蛭補(bǔ)血活血，助君藥黃芪益氣活血通經(jīng)。四藥補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)血通經(jīng)，養(yǎng)血祛風(fēng)，共為臣藥。赤芍、益母草、伸筋草，既可活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，又可助臣藥活血養(yǎng)血，以利于關(guān)節(jié)屈伸，緩解偏身麻木;地黃甘寒，白薇咸寒之性，一可清熱養(yǎng)陰以治中風(fēng)，二可制約君臣藥之溫燥之性;石菖蒲，開竅醒神，通利九竅，針對口舌歪斜，語言蹇澀而設(shè)，其性走竄，助臣藥開閉逐瘀。此六味共為方中佐使之用。全方補(bǔ)益肝腎，益氣活血，陰陽氣血津液同調(diào)，活血而不傷正。

3.2 杜蛭丸體現(xiàn)了“體病同治”策略 如前所述的缺血性中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識，正氣不足是發(fā)病的基本條件，或年老體衰，或肝腎不足，或陰血虧虛，或髓海不足，或氣虛血弱，其中，以肝腎不足、氣虛血弱較為多見，在此基礎(chǔ)上，兼夾瘀血阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，從而出現(xiàn)半身不遂等臨床表現(xiàn)。杜蛭丸補(bǔ)肝腎、益氣血、活血通經(jīng)、舒筋活絡(luò)，融合了中風(fēng)的經(jīng)典名方地黃飲子與補(bǔ)陽還五湯之意，既可溫補(bǔ)腎陽，又可補(bǔ)益氣血，還可養(yǎng)陰，兼顧了陰陽氣血之不足，又配伍了活血化瘀，舒筋活絡(luò)之品，既針對中老年人群發(fā)病的體質(zhì)特點(diǎn)，又針對缺血性中風(fēng)的核心病機(jī)，體現(xiàn)了“體病同治”的防治策略，標(biāo)本兼顧。其中，針對體質(zhì)虛損的藥物主要為杜仲、巴戟天、淫羊藿、當(dāng)歸、地黃、白薇，補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血，是地黃飲子的核心藥物，針對該病核心病機(jī)氣虛血瘀的藥物黃芪、當(dāng)歸、水蛭、赤芍、益母草、石菖蒲、伸筋草，取法了補(bǔ)陽還五湯之意，益氣活血，通絡(luò)開竅。兩首名方之意合用，正為中老年人群肝腎不足，氣虛瘀滯導(dǎo)致的中風(fēng)而設(shè)。

4 杜蛭丸臨床再定位研究的思路與路徑

根據(jù)缺血性中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識，結(jié)合杜蛭丸組方的特點(diǎn)分析，為更好地挖掘該方的作用優(yōu)勢，還需要更多的研究加以支撐，我們提出的“中醫(yī)理論-臨床實(shí)踐-基礎(chǔ)研究”三維整合技術(shù)將對其臨床再定位及其評價提供參考。

4.1 中醫(yī)理論指導(dǎo)下的臨床再定位 缺血性中風(fēng)多見于中年以上患者，多數(shù)與高血壓、動脈硬化等有關(guān)，在其整個發(fā)病軸中，肝腎不足，氣血虧虛，體質(zhì)虛損一直存在，但在發(fā)病前期、后遺癥期更為凸顯。急性發(fā)作期，標(biāo)實(shí)之證表現(xiàn)突出，不僅僅是瘀血，還包括痰濕、濁毒、竅閉等，此時，急則治其標(biāo)是其主要原則。在其恢復(fù)期、后遺癥期，瘀血內(nèi)阻，損傷腦絡(luò)，需要逐步恢復(fù)，正所謂“虛者氣餒，瘀則偏廢”，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，益氣活血，化瘀通絡(luò)為主，體病同治。根據(jù)杜蛭丸方補(bǔ)肝腎、益氣血、活血通經(jīng)、舒筋活絡(luò)，融合了中風(fēng)的經(jīng)典名方地黃飲子與補(bǔ)陽還五湯，體現(xiàn)了體病同治，標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)。因此，該方藥對中老年人群缺血性中風(fēng)患者最為適宜，既能改善中老年患者肝腎不足，氣虛血弱的體質(zhì)，又能針對瘀血阻滯導(dǎo)致中風(fēng)的半身不遂、手足麻木等癥，體現(xiàn)了體病同調(diào)的特點(diǎn)。該方藥臨床定位于中老年人群的中風(fēng)恢復(fù)期，更適宜后遺癥期，素有高血壓、骨質(zhì)退行性病變的老年患者是其更精準(zhǔn)的人群，補(bǔ)益肝腎氣血，活血通經(jīng)暢絡(luò)，緩解整體癥狀，延緩發(fā)病進(jìn)程，同時可以減少并發(fā)和繼發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。

4.2 基于臨床實(shí)踐的臨床再定位研究 在中醫(yī)理論的指引下，杜蛭丸可能更適宜用于缺血性中風(fēng)后遺癥期，需要多中心的臨床研究，以提供更為有力的循證證據(jù)。在臨床試驗(yàn)的實(shí)施中，不僅要注重促進(jìn)缺血性中風(fēng)患者的癥狀緩解和功能康復(fù)，還需要跟蹤患者后遺癥期繼發(fā)的癡呆、癇證、中風(fēng)后抑郁、中風(fēng)后疲勞等發(fā)病情況，以減少中風(fēng)復(fù)發(fā)。由于該方含有地黃飲子與補(bǔ)陽還五湯，臨床研究表明，地黃飲子對血管性癡呆和老年癡呆均具有很好的療效[33-34]。通過對癡呆的組方用藥規(guī)律研究也表明，最常用的藥物為石菖蒲、茯苓、川芎、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、黃芪、熟地黃、丹參、人參、甘草、地龍、赤芍、水蛭、淫羊藿等，而這些藥物大部分為杜蛭丸方的組成，在一定程度上提示杜蛭丸對中風(fēng)后血管性癡呆有一定的防治作用[35]。因此，在臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，重點(diǎn)考察杜蛭丸對缺血性中風(fēng)后遺癥與血管性癡呆的療效，以及預(yù)防中風(fēng)二次發(fā)生的效果，采用多中心的循證研究，為其臨床再定位提供數(shù)據(jù)支撐。

4.3 基于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的臨床再定位研究 基于中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐，選擇動物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)研究時，動物模型的選擇至關(guān)重要，如何體現(xiàn)藥物的作用特點(diǎn)和優(yōu)勢，需要選擇合適的動物模型加以評價研究。缺血性中風(fēng)多發(fā)于中老年人群，加上杜蛭丸方的補(bǔ)益肝腎、益氣活血的功效特點(diǎn)，選擇老齡大鼠進(jìn)行動物模型構(gòu)建才能反映該方的特點(diǎn)，揭示該方的作用原理。在此基礎(chǔ)上，該品種與地黃飲子、補(bǔ)陽還五湯單獨(dú)作用的差異研究值得重視，需要通過基礎(chǔ)研究加以篩選和挖掘其作用機(jī)制。此外，為更準(zhǔn)確地應(yīng)用該品種，篩選客觀的應(yīng)用指標(biāo)也是基礎(chǔ)研究值得重視的問題，通過動物實(shí)驗(yàn)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)計(jì)算預(yù)測、基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)分析，明確藥效的條件，開展確切的生物標(biāo)志物挖掘，并加以實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證，為品種的精確應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，也是中成藥臨床再定位研究的發(fā)展趨勢和方向。

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（2022-03-10收稿 本文編輯：王明）