結(jié)直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，而肝臟是結(jié)直腸癌最常轉(zhuǎn)移的部位，有研究數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%以上

。手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶是延長患者生存期的主要方式，但臨床統(tǒng)計(jì)顯示，可進(jìn)行肝切除的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者不多。肝臟經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(TACE)進(jìn)而成為治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤的重要手段，TACE將化療藥物經(jīng)肝動脈直接送達(dá)肝臟，有效提高癌灶局部藥物濃度，再注入栓塞劑，栓塞腫瘤血管。通過影像學(xué)手段，定位腫瘤位置，并獲得腫瘤供血動脈相關(guān)信息，在TACE術(shù)中具有積極意義

。錐形束CT(CBCT)是肝癌TACE術(shù)中常用的影像學(xué)手段，吳勇超等

研究表示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者在行TACE治療中加用CBCT掃描，能有效發(fā)現(xiàn)數(shù)字剪影數(shù)字造影(DSA)難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤。但目前關(guān)于CBCT在肝轉(zhuǎn)移瘤TACE術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)研究不多，為證實(shí)CBCT臨床應(yīng)用價值，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年1月至2020年5月間收治的140例行TACE治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者納為研究對象。140例直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者年齡46～79歲，平均年齡(56.15±8.15)歲，男89例，女51例，原發(fā)腫瘤位置：結(jié)腸90例，直腸50例，存在肝外轉(zhuǎn)移11例，無肝外轉(zhuǎn)移129例，轉(zhuǎn)移瘤累及肝單葉95例，累及肝雙葉45例，轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)：單個36例，多個104例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)患者原發(fā)腫瘤為結(jié)直腸癌；②CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查證實(shí)有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；③患者符合TACE術(shù)相關(guān)適應(yīng)癥；④術(shù)前身體狀況良好；⑤均為首次接受TACE治療；⑥CBCT血管造影能有效提示患者全部肝段總動脈；⑦無其他嚴(yán)重疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往接受過肝移植者；②其他惡性腫瘤導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移瘤者；③重要臟器功能不全者。

1.4 研究方法

拉瑟最后指出：“在目前仍以西方經(jīng)濟(jì)與文化主導(dǎo)的時代，大家都在學(xué)西方音樂，這個很自然。但是世事不可能永遠(yuǎn)如此。我真的希望可以聽到中國的聲音，看到東西方文化的深度融合，而非東方哲學(xué)概念與西方作曲技法的融合。這或許很快，或許還需要幾代人的努力。讓每個學(xué)生找到自己內(nèi)心的聲音，是我們歐美音樂聯(lián)盟的辦學(xué)初衷。幸運(yùn)的是，布朗熱的教學(xué)理念和方法都很好，可以幫助大家找到內(nèi)心的聲音，也希望這對中國的創(chuàng)作和演奏會有實(shí)質(zhì)性的幫助?！?/p>

對于直徑在2 cm左右的腫瘤(1.8 cm～2.3 cm)檢出效果中，MRI優(yōu)于DSA(

<0.05)及CBCT(

<0.05)。

教學(xué)內(nèi)容是開展體育課堂教學(xué)的前提和基礎(chǔ)，因此構(gòu)建生活化的課堂教學(xué)，自然要引進(jìn)生活化的教學(xué)內(nèi)容。對于體育課堂教學(xué)，教師不能一成不變，要積極尋求新的亮點(diǎn)，尋找新穎和新奇，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，吸引學(xué)生的眼球，讓學(xué)生積極踴躍參與體育運(yùn)動。在小學(xué)的體育教學(xué)中，有很多基礎(chǔ)知識對于小學(xué)階段的學(xué)生來講理解比較困難，因此教師就要引進(jìn)生活化的教學(xué)內(nèi)容，來進(jìn)一步提高小學(xué)生的學(xué)習(xí)自信心。

1.4.2 數(shù)字減影血管造影 患者取仰臥坐，常規(guī)消毒、吸氧、建立心電監(jiān)測，應(yīng)用改良Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈進(jìn)針，置入5F血管鞘，常規(guī)插管至腹腔干動脈行非選擇造影。后行血管造影，肝左/右動脈或其分支造影劑使用總量為3～5 ml，高壓注射器流速1～1.5 ml/s，壓力300 PSI，圖像采集幀數(shù)4 fp/s。觀察腫瘤個數(shù)、部位及供血情況。

對照組采用西藥治療,基礎(chǔ)藥物治療:拜阿司匹林100mg口服1/晚,阿托伐他汀鈣20mg口服1/晚,并對高危因素進(jìn)行控制,包括控制血壓、血糖、血脂、尿酸、HCY等。

1.4.3 錐形束CT圖像采集 DSA檢查完畢后，行CBCT圖像采集，導(dǎo)管頭端位置不變，對比劑總量為30～40 ml，高壓注射器速率3～4 ml/s，注射時間10 s，行CBCT雙期掃描，CBCT掃描起始時間延遲3 s，獲得矩陣大小為512×512×512的CBCT橫斷面圖像及肝動脈血管造影容積再現(xiàn)圖像，自動重建時間1 min。利用Syngo Workplace工作站，進(jìn)行后處理，包括容積重現(xiàn)(VR)、彩色容積重建(VCR)、表面陰影重建(SSD)、最大密度投影(MIP)、多面積重建(MPR)、組織血容量成像(PBV)，得到重建后雙期掃描圖像，并將圖像進(jìn)行3D血管重建。

經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)后即刻再次進(jìn)行CBCT數(shù)據(jù)采集，掃描持續(xù)時間8 s，C型臂旋轉(zhuǎn)200°，掃描完成后，自動重建，參數(shù)設(shè)置：層厚1.8 mm，矩陣512×512×512，隨后以多種重建方式，手動優(yōu)化清晰度、重建層厚，并調(diào)整偽影。

光鏡可見青年對照組中大鼠心肌纖維排列整齊緊湊，結(jié)構(gòu)清晰，心肌細(xì)胞形態(tài)形態(tài)、胞質(zhì)及間質(zhì)均正常；與青年對照組相比，自然衰老模型組中大鼠心肌細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞間隙增大，心肌細(xì)胞變性增多，間質(zhì)纖維增生，肌纖維斷裂。與 24月齡相比，TSPJ低、高劑量組大鼠心肌纖維形態(tài)得到明顯改善，纖維排列整齊，心肌細(xì)胞炎性浸潤減輕，間質(zhì)纖維增生減少。結(jié)果如圖1所示。

1.4.4 經(jīng)動脈化療栓塞術(shù) 通過DSA及CBCT動脈造影全面了解肝動脈血管狀況并及腫瘤血供等情況，經(jīng)造影確認(rèn)后，透視下注射表柔比星與碘化油乳劑混合液。

1.4.5 圖像分析 由2位臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資介入醫(yī)師分別評估術(shù)前MRI圖像、術(shù)中DSA圖像及CBCT圖像。對比并分析DSA肝動脈血管造影圖像、CBCT肝動脈血管造影圖像的VR、VCR、SSD、MIP等多重重建圖像，判斷DSA肝動脈血管造影圖像及CBCT肝動脈造影圖像中腫瘤供血動脈及其開口位置。

采用綜合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，評價腫瘤病灶：CBCT-HA圖像上顯示結(jié)節(jié)狀腫瘤染色和/或碘油CBCT平掃圖像上有異常明顯分界的結(jié)節(jié)狀碘油沉積；栓塞后病灶在增強(qiáng)CT隨訪中有碘油沉積或腫瘤進(jìn)展。

腫瘤供血動脈診斷標(biāo)準(zhǔn)：CBCT或DSA血管造影時，顯示腫瘤染色，或者在經(jīng)該動脈漂注碘化油乳劑后DSA或MDCT平掃提示有碘油結(jié)節(jié)狀或團(tuán)狀沉積。TACT術(shù)后增強(qiáng)CT提示原碘油沉積發(fā)生/缺失/腫瘤進(jìn)展病灶，則認(rèn)為與該病灶相連、與病灶所在位置臨近的動脈是腫瘤供血動脈。若腫瘤所有供血動脈及其開口均可明確，將其定義為陽性，若腫瘤供血動脈或部分供血動脈觀察不清或開口不能確定，將其定義為陰性。

2.3 栓塞后CBCT表現(xiàn) 140例患者239個結(jié)腸癌跟轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)栓塞后行CBCT平掃，掃描結(jié)果顯示，其中163個轉(zhuǎn)移瘤與術(shù)前影像學(xué)強(qiáng)化范圍沉積一致，呈環(huán)形沉積。其余76個轉(zhuǎn)移瘤呈輕微環(huán)形染色，與術(shù)前影像學(xué)相比，強(qiáng)化范圍沉積較差，均給予第二次栓塞治療，第二次栓塞完成后再次行CBCT平掃，顯示肝轉(zhuǎn)移瘤沉積范圍與術(shù)前術(shù)前強(qiáng)化范圍一致，均為乏血供。

對患者進(jìn)行病史詢問，并及時應(yīng)用床頭心電圖檢查，急診心梗三聯(lián)、D-二聚體、胸部X線及心超等檢查，早期篩選病情危重患者，并及時分診，進(jìn)行有效救助。

2 結(jié)果

2.1 MRI、DSA及CBCT檢測腫瘤情況 見表1，2。術(shù)前MRI共發(fā)現(xiàn)201個腫瘤病灶，病灶直徑0.6～3.1 cm，平均(1.76±0.32)cm；術(shù)中DSA共發(fā)現(xiàn)213個病灶，病灶直徑0.5～3.2 cm，平均(1.74±0.33)cm；術(shù)中CBCT共發(fā)現(xiàn)239個腫瘤病灶，病灶直徑0.3～3.2 cm，平均(1.72±0.26)cm。由表1可見，MRI對直徑≥1 cm的病灶檢出數(shù)目最多，而CBCT對直徑<1 cm的病灶檢出數(shù)最多。采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，MRI與DSA發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶數(shù)目無顯著性差異(

>0.05)，MRI與CBCT檢出腫瘤病灶數(shù)目差異顯著(

<0.05)，DSA與CBCT檢出腫瘤數(shù)目差異顯著(

<0.05)。

1.4.1 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前行MRI增強(qiáng)掃描，檢查儀器為GE Signa HD MRI 1.5T掃描儀，8通道相控陣線圈，檢查前囑咐患者空腹4～6 h，檢查時取仰臥位，先行常規(guī)T1WI以及T2WI掃描，接著經(jīng)靜脈注射造影劑Gd-EOB-DTPA，劑量0.025 mg/kg，注射流率2.5 ml/s，注射靜脈內(nèi)后30 s、60 s、90 s、120 s、20 min內(nèi)分別行動脈期、門脈期、平衡器及肝細(xì)胞特異期掃描，增強(qiáng)掃描采用三維屏氣容積內(nèi)插法(3D-VIBE)。

2.2 CBCT肝動脈造影與DSA檢測腫瘤供血動脈結(jié)果 見表3。DSA可明確184個腫瘤供血動脈，CBCT可明確221個腫瘤供血動脈，兩者均未能對其中12個腫瘤供血動脈進(jìn)行顯示。術(shù)中CBCT顯示腫瘤供血動脈的敏感度為92.47%(221/239)，DSA明確腫瘤供血動脈的敏感度為76.99%(184/239)。

140例患者中，術(shù)前MRI檢查提示其中89例患者為單發(fā)腫瘤，其中10例在術(shù)中CBCT掃描中發(fā)現(xiàn)新腫瘤，51例患者術(shù)前MRI檢查掃描提示多發(fā)腫瘤，其中12例患者在術(shù)中CBCT掃描中發(fā)現(xiàn)新腫瘤，118例患者術(shù)前MRI與術(shù)中CBCT檢查結(jié)果一致。

術(shù)中DSA檢查與CBCT檢查出腫瘤個數(shù)一致的病例數(shù)是125例，其中4例患者術(shù)前MRI檢查檢查提示單發(fā)腫瘤，但術(shù)中DSA檢查未見，11例患者術(shù)中DSA較術(shù)前MRI檢查多發(fā)現(xiàn)腫瘤。

本課題組經(jīng)過多方商榷與實(shí)踐，探討得出地方師范院校數(shù)學(xué)本科專業(yè)基于核心素養(yǎng)下的課堂教學(xué)設(shè)計(jì)模板，并以“反常積分的概念”作為教學(xué)課題展開課堂教學(xué)設(shè)計(jì)，將數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)的培育融入大學(xué)數(shù)學(xué)課堂，積極投身高等數(shù)學(xué)課堂教學(xué)改革。課堂教學(xué)案例如下：

3 討論

MRI是TACE術(shù)前常見的診斷方式，MRI對軟組織分辨率較強(qiáng)，Gd-EOB-DTPA能增加肝膽病變與正常組織之間的對比度，進(jìn)而利于病灶的顯示

，本文患者術(shù)前MRI檢查共檢出201個轉(zhuǎn)移灶，較術(shù)中DSA及CBCT檢查比較，分別漏診12與38個腫瘤灶。但在直徑≥1 cm，特別是直徑在2 cm左右的病灶，MRI的顯示效果優(yōu)于DSA以及CBCT。

傳統(tǒng)DSA技術(shù)能消除血管重疊的軟組織背景，是TACE術(shù)中最常應(yīng)用的影像學(xué)方式。但DSA是血管解剖二維圖像，在實(shí)際應(yīng)用時，DSA圖像常常因肝動脈分支前后重疊，形態(tài)扭曲打折等因素，嚴(yán)重影響介入醫(yī)師對轉(zhuǎn)移瘤供血的判斷

。此外，DSA成像時，需反復(fù)超選擇插管至肝動脈及其分支，并從不同角度進(jìn)行造影，手術(shù)耗時長、對比劑用量多、患者所受的輻射量高

。本文140例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)中DSA造影共顯示213個轉(zhuǎn)移灶，與CBCT相比，漏診26個。

[22]Osonde Osoba, William Welser IV, An Intelligence in Our Image, California: RAND Corporation, 2017, p.21.

CBCT是一種具有數(shù)字減影血管造影功能的掃描工具，其可在一次性旋轉(zhuǎn)性采集過程中同時獲得三維血管造影及單層圖像

。CBCT所獲得的三維血管圖像立體感強(qiáng)，可選擇任意角度旋轉(zhuǎn)，便于醫(yī)生對腫瘤及其供血動脈的觀察

。

TACE術(shù)超選擇性插管成功的關(guān)鍵取決于對腫瘤供血動脈的判斷，但肝轉(zhuǎn)移癌的供血動脈常常不止一支，故準(zhǔn)確找到轉(zhuǎn)移瘤所有供血動脈，在優(yōu)化TACE手術(shù)成治療效果中具有重要價值。本文以CBCT發(fā)現(xiàn)的239個腫瘤為研究，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，CBCT能準(zhǔn)確顯示其中221個腫瘤供血動脈，而DSA可顯示其中184個腫瘤動脈供血動脈，其中23個腫瘤供血動脈在DSA中未能準(zhǔn)確顯示。本研究同時發(fā)現(xiàn)有6個轉(zhuǎn)移瘤動脈在CBCT中未能顯示，但在DSA中顯示，剩余12個轉(zhuǎn)移瘤供血動脈在CBCT及DSA中均未顯示。計(jì)算發(fā)現(xiàn)，CBCT在提示肝轉(zhuǎn)移瘤中的靈敏度為92.47%，高于DSA的76.99%。這與工作站能將CBCT雙期掃描圖像并排顯示，并通過圖像相互補(bǔ)充對比，顯示單期掃描難以顯示的病灶，特別是直徑<1 cm的病灶有關(guān)。本研究中，CBCT檢出直徑<1 cm病灶最多。此外，與CBCT相比，DSA動態(tài)圖像不能同時獲得良好腫瘤染色及血管呈現(xiàn)效果，導(dǎo)致某些腫瘤供血動脈顯示效果不佳，且對前后方向重疊的病灶的顯示也比較困難，對位于肝門水平的病灶，特別是供血相對不豐度病灶，其后前投照DSA時病灶易與肝門部分血管相互重疊也將不易顯示

。而CBCT通過MIP、MPR、VR等多種重建圖像來分析腫瘤供血動脈，檢出率較DSA高

。

CBCT掃描可通過觀察碘化油在肝臟及腫瘤內(nèi)部的沉積情況來評估栓塞效果，140例患者術(shù)后均行CBCT平掃，結(jié)果提示，163個轉(zhuǎn)移瘤與術(shù)前影像學(xué)強(qiáng)化范圍沉積一致，呈環(huán)形沉積，其余76個轉(zhuǎn)移瘤呈輕微環(huán)形染色，與術(shù)前影像學(xué)相比，強(qiáng)化范圍沉積較差，均給予第二次栓塞治療，第二次栓塞完成后再次行CBCT平掃，顯示肝轉(zhuǎn)移瘤沉積范圍與術(shù)前強(qiáng)化范圍一致，均為乏血供。

綜上所述，CBCT應(yīng)用于TACE術(shù)中能有效提示直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)及轉(zhuǎn)移瘤供血動脈，并在評估腫瘤栓塞效果中也具有良好應(yīng)用價值。

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