肝細(xì)胞癌(肝癌)是發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝癌患者生存期明顯延長(zhǎng)，其骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)事件發(fā)生率也隨之增高

。脊柱是肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，以溶骨性改變?yōu)橹饕卣?，易引起神?jīng)功能障礙及劇烈疼痛

。

I粒子植入術(shù)治療腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移的療效已得到公認(rèn)，但仍有部分患者無(wú)法獲益

。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎虧虛所致氣血不足、筋骨不榮是肝癌脊柱轉(zhuǎn)移的主要病因

。獨(dú)活寄生湯出自中醫(yī)典籍《備急千金要方》，具有補(bǔ)肝腎、益氣血之功效。本研究采用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合CT引導(dǎo)下

I粒子植入術(shù)治療肝癌脊柱轉(zhuǎn)移，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的108例肝癌脊柱轉(zhuǎn)移患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者53例，其中男30例，女23例；年齡29～75歲，平均(56.49±9.65)歲；病變累及胸椎29例，腰椎16例，頸椎8例。觀察組患者55例，其中男36例，女19例；年齡25～75歲，平均(55.92±10.04)歲；病變累及胸椎30例，腰椎15例，頸椎10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診原發(fā)性肝細(xì)胞癌者；②影像學(xué)檢查或經(jīng)皮穿刺活檢確診脊柱轉(zhuǎn)移者；③年齡18～75歲；④預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受

I粒子治療者；②合并其他惡性腫瘤者；③妊娠及哺乳期婦女；④認(rèn)知或精神障礙者。

縣域排水以洪澤湖大堤為界，洪澤湖大堤以西圩區(qū)，機(jī)泵抽排入洪澤湖；洪澤湖大堤以東地區(qū)，以洪金北干渠為分界線，北半部排入白馬湖，由淮安抽水站、北運(yùn)西閘、阮橋閘分別排入總渠、運(yùn)河和寶應(yīng)湖，排水河道主要有草澤河、潯河、往良河、花河等；南半部排入寶應(yīng)湖，排水河道主要有老三河、洪金排澇河等。境內(nèi)洪金、周橋兩大型灌區(qū)均以洪澤湖水為灌溉水源。大部分靠洪澤湖水自流，沿白馬湖洼地靠抽提白馬湖水源灌溉。全縣共有縣級(jí)河道23條，總長(zhǎng)度326.3km；鄉(xiāng)級(jí)河道379條，總長(zhǎng)度1 193.6km；村級(jí)河道3 679條，總長(zhǎng)度3 607km。

1.3 治療方法

我住了好些日子，一事無(wú)成。每天下班，李耕老師跟我隨意聊幾句，就去寫詩(shī)，從來(lái)不問(wèn)我寫作的事。我的心情日益沉重，越來(lái)越不能忍受心里的歉疚，只能找理由離開(kāi)。他沒(méi)有挽留。他不想給我哪怕是最小的一點(diǎn)壓力。

因此，行動(dòng)可以定義為有序?qū)?輸入狀態(tài)，輸出狀態(tài)> 。在計(jì)算機(jī)科學(xué)中比較關(guān)注的是程序，下面只給出一個(gè)簡(jiǎn)單的擴(kuò)充形式。

輸入狀態(tài)，輸出狀態(tài)

1.4.2 體力狀況 分別于治療前、后，采用卡氏體力狀態(tài)(KPS)評(píng)價(jià)患者體力狀況，總分100分，得分越高則代表體力狀況越好

。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.5 免疫功能 分別于治療前、后，取患者靜脈血樣3 ml并采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3

、CD4

、CD8

，計(jì)算CD4

/CD8

比值。

②鄧曦澤:《行走在人與超人的邊界上——一個(gè)外行關(guān)于人工智能的初步思考》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第10期。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯治療。獨(dú)活寄生湯處方：獨(dú)活、桑寄生、杜仲各15 g，牛膝、防風(fēng)、秦艽、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、人參、芍藥各10 g，肉桂、川芎、甘草各6 g，細(xì)辛3 g。氣虛者加黃芪6 g；濕邪偏盛者，去熟地黃，加防己、蒼術(shù)、薏苡仁各6 g；寒邪偏盛者，加附子、干姜各6 g。1劑/d，水煎至400 ml，分2次口服。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4.3 神經(jīng)功能 分別于治療前、后，采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能

。A級(jí)：無(wú)任何感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能保留；B級(jí)：有感覺(jué)功能保留，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能保留；C級(jí)：有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)：有運(yùn)動(dòng)功能保留，且至少一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)：感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能正常。

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能情況 見(jiàn)表3。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)前3 d行病變椎體的增強(qiáng)CT掃描以了解病變的位置、大小及與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是與周圍動(dòng)脈、靜脈的關(guān)系，應(yīng)用計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)制定

I粒子植入計(jì)劃以確定腫瘤靶區(qū)劑量、粒子數(shù)量及粒子空間排列，90%劑量曲線包括90%腫瘤靶體積，處方劑量為110～140 Gy?；颊呷?cè)臥位或俯臥位，行病變椎體CT掃描(與計(jì)劃前的掃描體位保持一致)，根據(jù)術(shù)前治療計(jì)劃確定皮膚穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)識(shí)。常規(guī)消毒、鋪巾并用2%利多卡因針局部麻醉，在穿刺點(diǎn)分別用一次性麻醉用針穿刺達(dá)病變部位，以治療計(jì)劃的粒子分布為參考，根據(jù)每根針的深度，利用植入器后退式種植粒子(廠家：天津賽德生物制藥有限公司，粒子活度為0.5 mCi)，種植完后掃描CT以了解粒子分布情況及有無(wú)出血、周圍臟器的損傷，并進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證以了解粒子植入后病灶是否達(dá)到處方劑量，如達(dá)到可結(jié)束手術(shù)，若未達(dá)到則可再補(bǔ)種粒子。

1.4.1 疼痛程度 分別于治療前、后，采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)評(píng)估患者疼痛程度，用數(shù)字0～10代表疼痛程度，數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重

。

通過(guò)縱向觀察兩組曲線，泥質(zhì)夾層對(duì)鹽巖整體影響不大，但無(wú)論鹽巖是否經(jīng)過(guò)鹵水飽和處理，含有夾層試樣峰值強(qiáng)度均小于不含夾層試樣；含夾層試樣屈服階段均有不同程度的小于天然狀態(tài)下試樣。究其原因：含泥質(zhì)夾層鹽巖結(jié)構(gòu)面薄弱，且泥質(zhì)夾層的抗壓能力小于原有鹽巖試件。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者治療前后體力狀況 見(jiàn)表2。

2.1 兩組患者治療前后疼痛程度情況 見(jiàn)表1。

1.4.4 臨床療效 參照WHO骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

，完全緩解(CR)：溶骨性病灶消失至少4周；部分緩解(PR)：溶骨性病灶縮小、鈣化，或成骨性病灶密度降低至少4周；穩(wěn)定(SD)：病灶無(wú)變化；疾病進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新病灶，或原病灶增大。局部控制率=[(CR+PR+SD)/總例數(shù)]×100%。

2.4 兩組患者治療前后免疫功能情況 見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者臨床療效情況 見(jiàn)表5。

(3)開(kāi)發(fā)建設(shè)道教洞天福地人文景觀；將王羲之竹扇題字、書(shū)成換白鵝、坦腹東床、巧補(bǔ)春聯(lián)等傳說(shuō)和民間故事改編成越劇，組織當(dāng)?shù)卦絼≌f(shuō)唱藝人用說(shuō)唱藝術(shù)形式表演，在洞天福地、王羲之墓、華堂古村三地定時(shí)演出；

3 討論

腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨疽”“骨蝕”“骨瘤”等病證范疇，其病位在經(jīng)筋骨路

。該病屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，瘀毒互結(jié)為標(biāo)。所謂“腎主骨、肝主筋”，腎精充足，骨髓生化有源，肝血充盛，筋骨得以濡養(yǎng)

。肝癌發(fā)病與肝臟受損密切相關(guān)，而肝腎母子相生，精血同源，肝病日久則子盜母氣，久病累及腎臟，致使肝腎兩虛

。肝腎不足，髓海空虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，加之癌毒對(duì)骨的侵蝕和破壞，邪氣瘀阻筋脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，從而誘發(fā)骨損害、疼痛等臨床表現(xiàn)

。因此，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的原則應(yīng)貫穿肝癌脊柱轉(zhuǎn)移治療的始終。

獨(dú)活寄生湯是治療“痹癥”的經(jīng)典方劑，方中以獨(dú)活為君藥，入肝腎二經(jīng)，善祛伏風(fēng)、通久痹、祛下焦風(fēng)寒濕邪。防風(fēng)、秦艽、肉桂、細(xì)辛共為臣，防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛；秦艽通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕；肉桂散寒止痛、活血通經(jīng)、引火歸源；細(xì)辛長(zhǎng)于搜剔溫散風(fēng)寒濕邪，尤善散陰經(jīng)之風(fēng)寒。四者合用，共助君藥理氣止痛、祛風(fēng)寒濕邪。佐以牛膝、杜仲、桑寄生可補(bǔ)益肝血腎精、強(qiáng)筋健骨；熟地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥活血化瘀、益精填髓。茯苓、人參寧心安神、補(bǔ)脾益氣；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、行氣活血、舒筋止痛之功效。與肝癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療原則不謀而合

。局部疼痛或肢體放射性疼痛是脊柱轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀，給患者帶來(lái)巨大痛苦。本研究結(jié)果，提示獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合CT引導(dǎo)下

I粒子植入術(shù)治療肝細(xì)胞癌脊柱轉(zhuǎn)移，可有效緩解疼痛。由于椎體瘤易突破硬膜囊造成脊髓硬膜外壓迫，引發(fā)神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究中，觀察組患者治療后KPS評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，ASIA分級(jí)較對(duì)照組顯著改善，同時(shí)局部控制率較對(duì)照組顯著提高，這表明加用獨(dú)活寄生湯有助于解除腫瘤對(duì)脊髓的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效。

免疫失衡是導(dǎo)致腫瘤快速進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要原因。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫的重要組成之一，在機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用

。其中，CD3

、CD4

是主要的活性細(xì)胞，可反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)；CD8

具有免疫抑制效應(yīng)，CD4

/CD8

比值則反映機(jī)體免疫平衡狀態(tài)

。腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者大多免疫功能低下，主要表現(xiàn)為CD3

、CD4

、CD4

/CD8

比值降低，同時(shí)CD8

增高

。本研究顯示，觀察組CD3

、CD4

、CD4

/CD8

較對(duì)照組顯著增高，CD8

較對(duì)照組顯著降低，表明獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合CT引導(dǎo)下

I粒子植入術(shù)可有效提高肝癌脊柱轉(zhuǎn)移患者免疫功能，這可能也是其發(fā)揮增效作用的主要機(jī)制。

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