不同年齡段急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肺運(yùn)動試驗特點(diǎn)分析

劉美麗， 那 堃， 李宇珊， 李 毅， 梁振洋， 張 劍， 韓雅玲

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)為冠心病患者的重要致死原因[1]。由于大面積心肌梗死導(dǎo)致心室重構(gòu)，進(jìn)而出現(xiàn)心臟收縮功能障礙，伴有不同程度運(yùn)動耐量降低[2]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)診療技術(shù)的發(fā)展，患者病死率得到明顯改善，但仍有部分殘余風(fēng)險，包括明顯的運(yùn)動耐力下降，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[3]。心肺運(yùn)動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)作為一項無創(chuàng)、客觀的人體功能學(xué)檢查，對于疾病風(fēng)險分層、評估患者預(yù)后以及指導(dǎo)康復(fù)等方面具有極大臨床價值[4-5]。本研究旨在探討不同年齡段STEMI患者PCI后CPET的臨床特點(diǎn)，為降低PCI后殘余風(fēng)險及改善預(yù)后提供參考價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年9月至2018年9月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的PCI后行CPET檢查的106例STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因STEMI入院并完成至少1處冠狀動脈病變PCI；STEMI符合全球心肌梗死定義[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心力衰竭者；惡性心律失常者；骨骼和關(guān)節(jié)疾病無法參與運(yùn)動康復(fù)者。根據(jù)年齡將其分為A組(年齡<65歲，n=92)與B組(年齡≥65歲，n=14)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均在心臟康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下接受瑞士Schiller公司Cardiovit CS-200系統(tǒng)CPET檢查。采用踏車連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性運(yùn)動試驗方法。將踏車初始速度設(shè)置為60 r/min，靜息至少3 min，然后進(jìn)行無功率負(fù)荷熱身運(yùn)動至少3 min。根據(jù)患者性別、年齡、功能狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度等，選擇10～25 W/min功率遞增速率進(jìn)行癥狀限制性負(fù)荷運(yùn)動，繼續(xù)記錄時間≥5 min的恢復(fù)情況[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的臨床資料，包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往PCI比例、左心室舒張末直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)等。比較兩組患者CPET執(zhí)行方案及終止原因。比較兩組患者CPET檢測結(jié)果，包括靜息心率(heart rate，HR)、峰值HR、無氧閾心率(anaerobic threshold heart rate，ATHR)、靜息血壓、峰值血壓、無氧閾(anaerobic threshold，AT)血壓、代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET)、峰值負(fù)荷用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、第1秒用力呼吸容積占用力肺活量的比值(forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)、最大通氣量(maximum ventilatory volume，MVV)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者男性比例、年齡、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、卒中史、陳舊心肌梗死病史、既往PCI、LVEDD、LVEF等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者CPET執(zhí)行方案及終止原因比較 兩組患者各CPET終止原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者主要終止原因為疲乏無力感，均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。A組患者每分鐘遞增功率、運(yùn)動總時間均大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者CPET終止原因比較/例(百分率/%)

表3 兩組患者CPET執(zhí)行方案比較

2.3 兩組患者CPET檢測結(jié)果比較 B組患者靜息HR、ATHR均高于A組，峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、AT每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、MET、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者CPET檢測結(jié)果比較

3 討論

CPET為目前唯一的人體整體、多系統(tǒng)功能評估的無創(chuàng)臨床功能學(xué)檢測手段，可全面、客觀、定量評價患者心肺功能以及運(yùn)動耐力。既往研究顯示，CPET的諸多指標(biāo)，如峰值攝氧量、AT等，對冠心病的診斷、危險分層以及患者預(yù)后等具有一定價值[4-5]。有研究顯示，峰值攝氧量與冠心病患者臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，每提高1 ml/(kg·min)峰值攝氧量，可降低全因病死率高達(dá)10%左右[8-9]。本研究中，兩組患者運(yùn)動終止原因主要為疲勞乏力，均未發(fā)生惡性心律失常、嚴(yán)重心絞痛或死亡等不良臨床事件。提示此部分患者出院前行CPET安全有效，與既往研究結(jié)果一致[10]。高齡老年STEMI患者運(yùn)動耐力及臨床預(yù)后較差[11-13]。有研究顯示，20～40歲峰值攝氧量每10年降低3%～6%，70歲以后，每10年峰值攝氧量降低比例超過20%[14]。伴隨衰老過程中心血管舒張功能順應(yīng)性下降以及骨骼肌減少等，均為導(dǎo)致患者峰值攝氧量及運(yùn)動耐力降低的主要原因[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者各CPET終止原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者每分鐘遞增功率、運(yùn)動總時間均大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，A組患者相對年輕，運(yùn)動耐力及身體機(jī)能更佳。本研究結(jié)果顯示，B組患者靜息HR、ATHR均高于A組，峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、AT每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、MET、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，相較于年齡<65歲的STEMI患者，年齡≥65歲STEMI患者心肺功能及運(yùn)動耐力更差，臨床預(yù)后較差，院內(nèi)CPET檢查安全可行，可早期為此類患者進(jìn)行危險分層評估，進(jìn)一步個體化指導(dǎo)患者早期心臟運(yùn)動康復(fù)及臨床治療，為進(jìn)一步降低PCI后殘余風(fēng)險及改善預(yù)后提供重要參考。

綜上所述，不同年齡STEMI患者的CPET指標(biāo)存在一定差異，年齡≥65歲的老年STEMI患者可能具有較差的運(yùn)動耐力以及呼吸儲備。本研究具有一定局限性，樣本量相對較少，且為單中心回顧性研究，無臨床隨訪事件，需進(jìn)一步更大樣本量、更長時間隨訪的前瞻性隊列研究進(jìn)一步證實(shí)。