高曉輝 劉 巍 李春峰

摘要：目的 觀察Ilizarov脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術(shù)對(duì)糖尿病足患者的療效。方法選取2017年1月至2021年12月于我院接受TTT技術(shù)治療的52例2型糖尿病足患者作為研究對(duì)象，觀察治療前后療效。結(jié)果 1例患者在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染并于術(shù)后2周行截肢處理，創(chuàng)面愈合率和保肢率為98.1%，潰瘍復(fù)發(fā)率19.6%;與治療前相比，患者術(shù)后3個(gè)月足部皮溫明顯升高，而VAS評(píng)分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TTT技術(shù)可明顯促進(jìn)糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合，提高保肢率，值得臨床進(jìn)一步推廣，但術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的病情評(píng)估，充分考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益。

關(guān)鍵詞：脛骨橫向骨搬移;糖尿病足;臨床觀察

【Abstract】Objective To observe the effect of Ilizarov tibial transverse transport （TTT） technique on diabetic foot patients. Methods 52 patients with type 2 diabetic foot who were treated with TTT technology in our hospital from January 2017 to December 2021 were selected as the research objects to observe the efficacy before and after treatment. Results One patient developed severe infection during the treatment and was treated with amputation 2 weeks after the operation. The wound healing rate and limb salvage rate were 98.1%， and the ulcer recurrence rate was 19.6%. Compared with before treatment， the patient was 3 months after the operation. The skin temperature was significantly increased， while the VAS scores were significantly reduced， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TTT technology can significantly promote the wound healing of diabetic foot patients and increase the limb salvage rate. It is worthy of further clinical promotion. However， patients should be strictly evaluated before surgery， taking full account of the risks and benefits of patients.

[Keywords] tibia lateral bone transfer; diabetic foot; clinical observation

糖尿病足是長(zhǎng)期罹患糖尿病患者在出現(xiàn)下肢血管和神經(jīng)病變基礎(chǔ)上，合并細(xì)菌感染引起的踝及以遠(yuǎn)皮膚軟組織感染及潰瘍，伴或不伴深層軟組織破壞。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)，2019年我國(guó)的糖尿病患病率約為10.9%[1]，而糖尿病足已經(jīng)成為中國(guó)糖尿病患者最常見(jiàn)的主住院原因，約有35%糖尿病患者在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)糖尿病足[2]。糖尿病足給患者帶來(lái)眾多危害，具有高復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率的特點(diǎn)。研究表明[3-4]，未行手術(shù)的Wagner 4級(jí)以上患者的死亡率高到54%，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重威脅，同時(shí)還進(jìn)一步增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。俄羅斯臨床專家 Ilizarov等基于肢體再生與功能重建理論首先創(chuàng)立的脛骨橫向骨搬移技術(shù)（tibial transverse transport，TTT）為糖尿病足的治療提供了新的思路和方向，骨搬移技術(shù)在治療下肢缺血性疾病時(shí)組織微循環(huán)得到有效的改善，術(shù)后血管造影證實(shí)肢體遠(yuǎn)端形成了豐富的新生血管網(wǎng)[5]，國(guó)內(nèi)曲龍教授最早開(kāi)展此項(xiàng)研究，并于2001年發(fā)表學(xué)術(shù)論文[5]，引起了國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生對(duì)該技術(shù)的廣泛關(guān)注，并在近20年的臨床實(shí)踐中積累了大量病例和經(jīng)驗(yàn)并取得滿意療效，但目前該技術(shù)在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍很有限，有待進(jìn)一步總結(jié)。本研究選取我院收治的52例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，對(duì)該類(lèi)患者治療前后的臨床變化進(jìn)行總結(jié)分析，以期為T(mén)TT技術(shù)在臨床應(yīng)用和后續(xù)研究思路提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年1月至2021年12月于我院接受TTT技術(shù)治療的52例II型糖尿病足患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18周歲;②患者糖尿病和糖尿病足臨床診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]和《中國(guó)糖尿病足診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7];③患者Wagner分級(jí)在2級(jí)或以上;④患者腘動(dòng)脈無(wú)狹窄或狹窄≤15%;⑤患者保肢愿望強(qiáng)烈，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)法耐受Ilizarov外固定支架術(shù)或存在其他手術(shù)禁忌癥;②患者伴有精神障礙性性疾病，無(wú)法配合術(shù)后對(duì)外固定支架的相關(guān)護(hù)理或操作。52例患者中，男性33例，女性19例，年齡范圍45～72歲，平均（56.76±9.84）歲，糖尿病病程范圍7～29年，平均（13.25±2.07）年，入院時(shí)空腹血糖8.2～37.91mmol/L，平均（14.12±4.08）mmol/L，糖尿病足病程31～206天，平均（51.29±4.18）天，Wagner分級(jí)2級(jí)9例，3及26例，4級(jí)13例，5級(jí)4例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前準(zhǔn)備主要包括：①積極控制血糖，采用胰島素或口服降糖藥物維持空腹血糖在7.2mmol/L以下，餐后2h血糖在10mmol/L以下;②及時(shí)對(duì)局部感染病灶行清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)用抗菌藥物行經(jīng)驗(yàn)性或目標(biāo)性治療，控制全身性感染癥狀;③加強(qiáng)對(duì)癥支持治療如調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、血壓管理及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等。

1.2.3手術(shù)方法

患者麻醉滿意后對(duì)患肢消毒鋪巾，徹底清除深部壞死組織，保持創(chuàng)面新鮮，選取脛骨中上段1/3內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處開(kāi)窗，切開(kāi)皮膚并游離皮下組織，暴露脛骨，用電鉆在預(yù)截骨塊內(nèi)鉆2個(gè)骨洞及在骨塊上下兩端鉆兩處骨洞，用于安裝骨搬移裝置，在脛骨內(nèi)側(cè)截出一塊長(zhǎng)寬分別約為10cm和2cm長(zhǎng)方形骨塊，在骨塊上擰入2枚2.5mm直徑外固定螺釘，在骨塊上下骨洞各擰入1枚3mm直徑外固定針固定，安裝外固定支架，標(biāo)記搬運(yùn)方向，以便后期進(jìn)行橫向搬運(yùn)。術(shù)畢，依次縫合切口并常規(guī)輔料包扎。

1.3.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)行對(duì)癥支持治療，包括降糖、控制感染及鎮(zhèn)痛等，于第7天開(kāi)始橫向搬運(yùn)。具體方法為：每天向外旋出骨塊約1mm，分三次完成，直至截骨塊固定針不能再搬動(dòng)，該過(guò)程約需3周時(shí)間完成，復(fù)查X射線，對(duì)搬運(yùn)效果進(jìn)行評(píng)估，維持該位置2周左右后，回搬骨塊，搬運(yùn)方法同前，回搬時(shí)間為2周左右，無(wú)需待骨塊完全恢復(fù)原位，維持該位置2-3周后行X射線檢查，根據(jù)脛骨愈合情況，拆除外固定支架。整個(gè)過(guò)程約需要10周完成。搬運(yùn)過(guò)程中應(yīng)做好足部創(chuàng)面的護(hù)理。

1.4觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，主要觀察患者治療前和治療后以下指標(biāo)：①足部皮溫（使用數(shù)字皮溫計(jì)檢測(cè)足背中點(diǎn)溫度）;②疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）;③創(chuàng)面愈合時(shí)間;④保肢率;⑤創(chuàng)面愈合率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±sd）表示，患者手術(shù)治療前后比較、患側(cè)和健側(cè)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為а=0.05。

2結(jié)果

2.1患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和保肢率分析

本研究52例患者均獲得隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間范圍為4～29個(gè)月，平均（15.87±3.27）個(gè)月。研究對(duì)象中，有51例患者創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合時(shí)間范圍為4～13個(gè)月，平均（5.47±1.29）個(gè)月。1例患者在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染并伴有劇烈疼痛，于術(shù)后2周行截肢處理。創(chuàng)面愈合率和保肢率為98.1%。在51例創(chuàng)面愈合患者中，有10例（19.6%）患者在隨訪期間潰瘍復(fù)發(fā)，有14例（27.5%）患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?/p>

2.2患者治療前后足部皮溫和VAS評(píng)分比較

對(duì)51例保肢成功患者治療前后的足部皮溫和VAS評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，患者術(shù)后3個(gè)月足部皮溫明顯升高[（31.65±1.69 v.s. 32.50±1.49）℃，t=-2.818，P=0.007]，而VAS評(píng)分均明顯降低[（4.54±0.99 v.s. 1.52±0.86）分，t=18.421，P=0.000];術(shù)后3個(gè)月，與健側(cè)足相比，足部皮溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（32.40±1.51 v.s. 32.50±1.49）℃，t=-0.339，P=0.736]。

3討論

長(zhǎng)期高血糖引起的下肢動(dòng)脈病變是糖尿病足形成的重要病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)在膝以下中、小動(dòng)脈血管出現(xiàn)鈣化、狹窄或閉塞，導(dǎo)致皮膚軟組織潰瘍形成并引發(fā)壞疽，而感染又進(jìn)一步加重軟組織損傷和神經(jīng)病變，長(zhǎng)期以往，在血管、神經(jīng)病變及感染因素等綜合作用下導(dǎo)足部結(jié)構(gòu)和皮膚發(fā)生改變，從而形成糖尿病足[8]。目前，對(duì)于糖尿病足的內(nèi)科基礎(chǔ)治療方法包括控制血糖、血壓、血脂，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗感染等，除此之外，為清除感染灶，及時(shí)的足創(chuàng)面清創(chuàng)也是重要的外科干預(yù)手段，然而即使通過(guò)規(guī)范的臨床治療，糖尿病足的1年復(fù)發(fā)率仍可高達(dá)40%[9]。

TTT基于張力-應(yīng)力原理，可激活和加強(qiáng)骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管及神經(jīng)等組織的再生能力，是目前糖尿病足治療的新技術(shù)。該技術(shù)通過(guò)對(duì)脛骨施加一個(gè)持續(xù)性的縱向應(yīng)力，不斷對(duì)血管生長(zhǎng)進(jìn)行刺激，從而達(dá)到重建下肢微循環(huán)的目的。在搬運(yùn)過(guò)程中，脛骨骨塊在持續(xù)、緩慢的牽引力刺激下，骨骼及其附著的神經(jīng)、血管、筋膜及肌肉等組織自我修復(fù)潛能被激活，下肢微循環(huán)得到改善，從根本上解決糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端的血管、神經(jīng)病變的缺血性壞死的問(wèn)題[10]。本研究中，52例行TTT技術(shù)治療的糖尿病足患者保肢率和創(chuàng)面愈合率均達(dá)到98.1%，這與其他學(xué)者的報(bào)導(dǎo)較為一致[11]，1年復(fù)發(fā)率僅為19.6%，明顯低于常規(guī)臨床治療報(bào)道的數(shù)據(jù)[9]。除此之外，與治療前相比，患者治療后足部皮溫明顯升高，而VAS評(píng)分明顯降低，進(jìn)一步提示TTT技術(shù)對(duì)于改善患者足部組織供血和緩解疼痛具有較好的療效。

在本研究中，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重感染，該患者分泌物和血液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果為銅綠假單胞菌，藥物敏感性試驗(yàn)提示對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥，為避免患者進(jìn)一步發(fā)生播散性感染，并及時(shí)清除感染病灶，在征得患者同意下行截肢處理。查詢?cè)摶颊呦嚓P(guān)病例資料發(fā)現(xiàn)，該患者伴有多種基礎(chǔ)性疾病，包括心力衰竭、腦梗死，且肺部功能較差，考慮患者感染嚴(yán)重主要與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，這提示，在對(duì)患者行TTT治療前，應(yīng)充分對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多，原發(fā)病較重的患者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

綜上所述，TTT技術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可明顯促進(jìn)糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合，提高保肢率，同時(shí)術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的病情評(píng)估，充分考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益情況。但本研究的樣本數(shù)較少，患者隨訪時(shí)間也較短，且缺乏對(duì)照組比較，因此該研究結(jié)果仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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基金項(xiàng)目：安徽中醫(yī)藥大學(xué)自然科學(xué)研究項(xiàng)目編號(hào)：2020thzy006