吳雙春 薛素苗 陳寶春 林麗金 林加鋒

摘要：目的：觀察中藥熏蒸聯(lián)合小劑量尿激酶治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的臨床療效。方 法 對(duì)40例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的血透患者，對(duì)照組單用尿激酶20萬(wàn)u行局部溶栓。觀察組中藥熏蒸聯(lián)合尿激酶20萬(wàn)U溶栓，治療前后行血管彩色超聲檢查。結(jié) 果 35例患者共行40次溶栓治療，觀察組溶通率為80%，對(duì)照組溶通率為50%。尿激酶溶栓的常見(jiàn)副作用為皮下出血、鼻衄，發(fā)生率很低，未見(jiàn)消化道及腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié) 論 中藥熏蒸聯(lián)合尿激酶溶解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，成功率較高達(dá)80%，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，未見(jiàn)消化道出血及腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：尿激酶 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 溶栓 血栓 中藥熏蒸

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因。以往的治療多采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切開取栓術(shù)、再次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，雖療效明確但對(duì)血管損傷大、廢棄血管多。近年開展了經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)、帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成[1、2]，創(chuàng)傷小見(jiàn)效快，但費(fèi)用較高，操作較為復(fù)雜。因操作較為簡(jiǎn)便，在基層醫(yī)院多采用大劑量尿激酶治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，但出血等不良反應(yīng)多[3]。本文選取2020年10月-2022年3月我院及合作單位醫(yī)院維持性血液透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者40例，分析比較中藥熏蒸聯(lián)合尿激酶（觀察組）與單用尿激酶（對(duì)照組）治療維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效差異。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.1選取2020年10月-2022年3月我院及合作單位醫(yī)院維持性血液透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者40例，經(jīng)臨床診斷為內(nèi)瘺血栓形成，診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床內(nèi)瘺聽(tīng)診雜音消失，觸診未及震顫，彩色超聲多普勒檢查見(jiàn)內(nèi)瘺血流中斷，靜脈端血栓形成。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組采用中藥熏蒸聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療，對(duì)照組采用單純尿激酶溶栓治療，每組各20例。

1.2內(nèi)瘺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音消失，觸診未觸及震顫，超聲見(jiàn)血流中斷，有內(nèi)瘺血栓形成。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：40例患者均無(wú)活動(dòng)性出血或出血傾向、無(wú)活動(dòng)性肝病、無(wú)嚴(yán)重高血壓，血壓維持在94-180/65-100mmHg。

二、方法

2.1 試驗(yàn)分組：采用隨機(jī)數(shù)字表法，按照血栓發(fā)生時(shí)間順序從前到后選取 40個(gè)隨機(jī)數(shù)字，數(shù)字為奇數(shù)的入對(duì)照組，數(shù)字為偶數(shù)的入治療組，最后用余數(shù)法調(diào)整兩組病例人數(shù)比例為1：1。

2.2 治療方法

2.2.1 對(duì)照組：

內(nèi)瘺溶栓方法：選擇距內(nèi)瘺血栓形成處2 cm的近心端動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，用30 ml注射器抽取溶有尿激酶20萬(wàn)U的生理鹽水30 ml，針尖指向血栓處穿刺，見(jiàn)到動(dòng)脈搏動(dòng)性回血后將尿激酶緩慢微泵推入，使得藥物隨動(dòng)脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無(wú)雜音再通情況，如內(nèi)瘺處局部壓力過(guò)大患者疼痛明顯，可換用靜脈端血栓上方2.0cm處，針尖指向內(nèi)瘺側(cè)泵入。同時(shí)予皮下注射低分子量肝素鈣（萬(wàn)脈舒，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20063910）4100IU/d，經(jīng)以上治療仍無(wú)再通者于24 h以后重復(fù)接受上述治療。連續(xù)3 d上述治療內(nèi)瘺不能再通者接受手術(shù)取栓治療或重新造瘺。

2.2.2觀察組：

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上（穿刺方法及尿激酶劑量都一樣）給予中藥熏蒸治療，藥物由紅花9g、黃芪30g、桃仁30g、川芎30g、三棱30g、莪術(shù)30g、制乳香30g、沒(méi)藥30g組成，由本院中藥房熬成湯劑，每劑200ml，加入800ml反滲水，倒入熏蒸儀（廠家：好博醫(yī)療器械;型號(hào)：HB-4000型;水溫設(shè)置100°）中，對(duì)著血栓形成部位熏蒸治療半小時(shí)。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)（即內(nèi)瘺溶栓溶通標(biāo)準(zhǔn)[4]）：內(nèi)瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，血管超聲見(jiàn)內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，應(yīng)用 （ x ±s） 表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn)，P < 0.05，表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、觀察指標(biāo)

溶栓治療前后均行血管彩色超聲觀察內(nèi)瘺血流情況，每0.5-1.0小時(shí)聽(tīng)診觀察內(nèi)瘺血管雜音情況。監(jiān)測(cè)血壓、觀察內(nèi)瘺局部有無(wú)皮下出血、有無(wú)牙齦出血、鼻衄及便潛血等不良反應(yīng)情況。溶通患者溶栓后行血管超聲檢查確定內(nèi)瘺血流量及血栓溶解情況。觀察中藥熏蒸聯(lián)合尿激酶對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療效果。觀察溶栓所用尿激酶量、內(nèi)瘺栓塞時(shí)間、溶栓所用時(shí)間。

結(jié)果

一、 一般情況 ?兩組患者在性別、年齡、透析齡、內(nèi)瘺使用時(shí)間、血栓形成時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1

二、溶栓效果 ? ?觀察組20例患者有16例溶通，溶通率為80 %;對(duì)照組20例患者中有10例溶通，溶通率為50%，兩組溶通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2.

三、不良反應(yīng) ?觀察組1例發(fā)生熏蒸部位出現(xiàn)皮疹、瘙癢癥狀;對(duì)照組1例發(fā)生穿刺部位血腫;兩組無(wú)1例發(fā)生胸悶、氣急、呼吸困難等肺栓塞并發(fā)癥。無(wú)發(fā)熱等并發(fā)癥。

討論

2010年國(guó)家衛(wèi)生部制定的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）提出，內(nèi)瘺血栓形成24小時(shí)內(nèi)，首先可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶溶栓治療[5]。尿激酶為一種絲氨酸蛋白酶，由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸間的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，其半衰期為15分鐘，24小時(shí)后作用基本消失。血栓形成屬中醫(yī)的“瘀”，其根本病機(jī)是以虛為本，氣血兩虛，血行不暢，致淤血形成，可用活血化瘀的中藥治療。中醫(yī)熏蒸療法是利用藥物煎煮沸騰后產(chǎn)生的蒸氣熏蒸肌膚的一種中醫(yī)外治法，通過(guò)熱、藥的雙重作用而增加藥品的療效，從而達(dá)到溶栓的療效。

中藥熏蒸聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療 與單純尿激酶組比較優(yōu)點(diǎn)為溶通率提高，不低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的大劑量溶栓的溶通率30%-70%，且出血、栓塞等并發(fā)癥不高于對(duì)照組，值得進(jìn)一步實(shí)踐和推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Trerotola SO， Lund GB， Scheel PJ Jr， et al. Thrombosed dialysis access grafts： percutaneous mechanical declotting without urokinase.Radiology. 1994 Jun;191（3）：721-6.

[3]倫立德，孫紅，李偉牛，等.大劑量尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺血栓形成[J].中國(guó)血液凈化，2002，1（10）：12—14.

[4]宋巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討[J].中國(guó)血液凈化，2007，6（11）：597 600.

[5]陳香美，季大璽，丁小強(qiáng)，等.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）[s].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部。2010：48.