張博凱，陳 炎，林震迅，高 偉，何立環(huán)，鄺曉聰，花奇凱，2△

（廣西醫(yī)科大學(xué) 1.第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科；2.再生醫(yī)學(xué)與醫(yī)用生物資源開發(fā)應(yīng)用省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心；3.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室，530021 南寧）

目前我國(guó)約有1.2 億糖尿病患者[1]。糖尿病的主要并發(fā)癥之一是糖尿病足（diabetic foot，DF），DF一旦發(fā)生，很容易發(fā)展成合并感染、壞疽等，成為重度、慢性潰瘍[2]。而周圍血管病變與神經(jīng)損害是DF的主要病理特征[3]。足部慢性神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部畸形，其高壓力處皮膚易形成潰瘍，血管病變可引起足部微循環(huán)障礙，致使創(chuàng)面缺氧缺血[4-6]。而DF的傳統(tǒng)治療方法效果均不甚理想[7]。Ilizarov 醫(yī)生于上世紀(jì)80 年代提出了“張力—應(yīng)力法則”和牽張成組織原理[8-9]?；诖?，我國(guó)曲龍醫(yī)師于2001年首次采用脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）術(shù)治療血管閉塞性脈管炎，取得了良好療效[10-11]。本課題組團(tuán)隊(duì)從2013年起在臨床嘗試運(yùn)用TTT 術(shù)治療DF[12]，取得了高愈合率、低復(fù)發(fā)率等顯著效果[13-17]，并和國(guó)內(nèi)同行一道形成了“脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療DF”的專家共識(shí)[18]。然而，橫向骨搬移術(shù)能否用于其它部位，如腓骨？本研究選取2016年8 月至2021 年10 月采用腓骨橫向骨搬移技術(shù)治療和TTT治療及傳統(tǒng)治療的DF患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腓骨橫向骨搬移技術(shù)治療DF 的療效、確定腓骨橫向骨搬移技術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)并探索其安全性以及比較腓骨橫向骨搬移技術(shù)與TTT 技術(shù)治療DF的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2016 年8 月至2021 年10 月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科住院病房收治且符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的DF 潰瘍患者30 例，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，腓骨橫向骨搬移組（A組）、脛骨橫向骨搬移組（B 組）和傳統(tǒng)治療組（C 組），每組 10例。3 組患者性別、年齡、側(cè)別、病程及術(shù)前糖化血紅蛋白、Wagner 分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 3組患者術(shù)前基本情況

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡18歲以上；（2）重度DF患者（Wagner 3級(jí)或以上，即深度感染，伴有骨組織病變或膿腫乃至全足壞疽[19]）；（3）潰瘍未愈合或復(fù)發(fā)至少1個(gè)月；（4）患者未經(jīng)過其他治療；（5）同意參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非DF 的潰瘍；（2）近期（3 個(gè)月內(nèi)）發(fā)生過心肌梗塞、腦梗死；（3）嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；（4）隨訪期間失訪患者；（5）依從性差，不能配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用胰島素控制血糖平穩(wěn)（空腹血糖水平＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L），改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，糾正內(nèi)環(huán)境失衡，應(yīng)用抗生素控制感染。并給予全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極治療患者其他合并癥，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助治療。

1.3.2 傳統(tǒng)治療組創(chuàng)面處理 針對(duì)潰瘍創(chuàng)面的處理，常規(guī)碘伏消毒創(chuàng)周，清除傷口分泌物和壞死組織，使用乳酸依沙吖啶或生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面后，可用浸濕的紗布覆蓋創(chuàng)面，適量無菌棉墊包扎。

1.3.3 腓骨橫向骨搬移的手術(shù)原理 在足部潰瘍的同側(cè)腓骨截取中段1/3，長(zhǎng)約6 cm，以2 枚螺釘釘入，用于實(shí)現(xiàn)骨段的搬移（圖1A）。在腓骨的近端和遠(yuǎn)端分別各鉆入1 枚螺釘，以固定搬移外固定架。搬移的方案：速率為1 mm/d，分3 次完成。先向外搬移14 d，骨段發(fā)生橫向位移（圖1B）；再反向向內(nèi)搬移14 d，使骨段回到原來的位置（圖1C）。

1.3.4 腓骨橫向骨搬移手術(shù)步驟 患者取仰臥位，股神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，不上止血帶。擬截取的腓骨為中段1/3，長(zhǎng)約6 cm（圖1）。所用的腓骨橫向搬移外固定架包括2枚搬移釘和2枚固定釘（圖2A～2B）。在截骨段的3 等分點(diǎn)分別鉆入，1 枚直徑2.0 mm 螺釘，穿透腓骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)，用作搬移釘（圖2C）。再在截骨段的近端和遠(yuǎn)端各取長(zhǎng)約2 cm的橫向切口，分開皮下軟組織，到達(dá)腓骨后用微型截骨器完全截?cái)嚯韫?，此時(shí)腓骨段僅通過軟組織與周圍附著。逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚。然后在腓骨的近端及遠(yuǎn)端分別鉆入1枚直徑2.0 mm的螺釘（固定釘），用于固定骨搬移支架。安裝好搬移支架，保持搬移螺母距離皮膚至少1 cm，以便于術(shù)后調(diào)節(jié)及防止由于肢體水腫導(dǎo)致的螺母壓迫皮膚。

圖1 腓骨橫向骨搬移示意圖

1.3.5 TTT手術(shù)方法

參照文獻(xiàn)[14]手術(shù)方法，患者取仰臥位，同側(cè)股神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下手術(shù)。在脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)5 cm處作2個(gè)1 cm長(zhǎng)切口，使用電鉆和微創(chuàng)截骨器在脛骨皮質(zhì)上連續(xù)密集鉆孔，形成長(zhǎng)5.0 cm、寬1.5 cm的矩形皮質(zhì)骨塊；將2枚3 mm螺釘擰入骨塊進(jìn)行骨搬移。另將2 枚4 mm 螺釘擰入骨塊兩側(cè)脛骨以固定外固定架。

1.3.6 術(shù)后處理

常規(guī)治療內(nèi)科合并癥。傷口、釘?shù)腊磿r(shí)換藥，創(chuàng)面出現(xiàn)繼發(fā)性壞死時(shí)，及時(shí)清創(chuàng)，注意避免使用雙氧水等容易刺激創(chuàng)面的藥物。術(shù)后第2天開始調(diào)節(jié)外固定架，傷口疼痛可忍受后即可下地完全負(fù)重。前14 d每日向外搬移1 mm，分早、中、晚3次調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)完后拍攝X線片，確定骨塊搬移到最大位移處（圖2D）。后14 d 每日向內(nèi)搬移1 mm，搬移完后拍攝X 線片，確定骨塊回到原始位置后（圖2E），拆除外固定架。1個(gè)月后X線片檢查確定截骨段是否完全愈合。

圖2 腓骨橫向骨搬移術(shù)手術(shù)操作

1.4 觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：保肢率、術(shù)后潰瘍愈合情況、復(fù)發(fā)率、死亡率，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者平臥位休息1 h后患肢靜息痛程度。術(shù)后隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 出院后隨訪

于患者出院前添加患者家屬微信，指導(dǎo)患者家屬定期上傳創(chuàng)面圖片，并隨時(shí)關(guān)注患者術(shù)后疼痛、血糖控制等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～48個(gè)月，平均（19.1±2.3）個(gè)月。A組、B組患者住院時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，3 組患者患肢疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A組、B組水平低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組10例患者中9例潰瘍創(chuàng)面愈合，愈合率為90.0%，B 組愈合率為100%，A 組、B組愈合率大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，腓骨橫向骨搬移典型病例圖片見圖3。至隨訪結(jié)束，A 組、B 組兩組患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)、截肢和死亡情況，高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。A組患者腓骨搬移骨窗均獲愈合均未出現(xiàn)腓骨骨折、釘?shù)栏腥?、截骨塊延遲愈合、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

圖3 腓骨橫向骨搬移術(shù)治療下重度DF典型病例介紹（左側(cè)DF 11個(gè)月）

表2 3組DF患者臨床療效比較

3 討論

導(dǎo)致DF 潰瘍發(fā)生、難以愈合的最突出的因素是周圍動(dòng)脈病變。動(dòng)脈硬化閉塞會(huì)導(dǎo)致局部缺血、缺氧，出現(xiàn)皮膚、筋膜等組織的壞死[20]。以往文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道采用TTT 技術(shù)治療DF[13-18]，臨床效果良好。但一方面，腓骨搬移能否同樣具有療效，尚不清楚。同時(shí)，在實(shí)施TTT 過程中，因?yàn)槊劰鞘窍轮闹饕?fù)重骨，部分病例在術(shù)后不慎摔倒時(shí)出現(xiàn)脛骨骨折，如能在非負(fù)重骨腓骨上進(jìn)行骨搬移，將可避免這一并發(fā)癥。針對(duì)上述情況，本課題組開展了Ilizarov 技術(shù)腓骨橫向骨搬移治療重度DF 的研究。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)治療方法比，腓骨橫向骨搬移術(shù)治療重度DF 獲得較好的效果，且腓骨橫向骨搬移術(shù)可以明顯改善患肢疼痛感，提示患者微循環(huán)得到明顯改善。這些特點(diǎn)與TTT 類似[21]。進(jìn)一步表明，基于Ilizarov 原理，不管是脛骨還是腓骨搬移，都具有促進(jìn)DF愈合的效果。另一方面，與TTT相比，腓骨橫向骨搬移術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。首先，因?yàn)殡韫莾H承受體重的1/6，雖然完全橫斷截骨，但術(shù)后也能早期（術(shù)后2～3 d 傷口疼痛減退后）下地完全負(fù)重行走，而術(shù)中、術(shù)后沒有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。其次，其截骨操作比TTT的截骨更為簡(jiǎn)單，更容易掌握。但與TTT相比，腓骨橫向骨搬移的缺點(diǎn)是：（1）因?yàn)槁葆斔谔庈浗M織較多較厚，術(shù)后容易出現(xiàn)釘?shù)婪磻?yīng)等并發(fā)癥。（2）因?yàn)榻毓翘庈浗M織較多較厚，腓骨的暴露不如脛骨暴露方便，手術(shù)視野不夠開闊。至于兩種技術(shù)的療效差異，從理論上推斷，因?yàn)槊劰鞘侵饕?fù)重骨，直徑更大，髓腔內(nèi)血管更多，骨髓干細(xì)胞也更豐富，故TTT的療效可能要優(yōu)于腓骨橫向骨搬移術(shù)。但筆者認(rèn)為，當(dāng)患者沒有條件行TTT 時(shí)（如脛骨有骨髓炎），可考慮行腓骨橫向骨搬移術(shù)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在行腓骨橫向骨搬移術(shù)的同時(shí)，仍需進(jìn)行內(nèi)科治療。在快速將血糖控制平穩(wěn)的前提下，糾正低蛋白血癥、貧血以及電解質(zhì)紊亂等全身癥狀[22]。腓骨橫向骨搬移組有一位患者潰瘍未愈合，主要是因?yàn)樵摶颊吣挲g較大、合并有多種慢性?。I功能衰竭、冠心?。?、下肢血管狀況極差而又無法進(jìn)行血管重建術(shù)、患足步行多潰瘍處受力且未定制應(yīng)用適宜支具等。

近年來全國(guó)多家醫(yī)院進(jìn)行了腓骨橫向骨搬移治療DF 相關(guān)的研究[23-26]。如王斌等[24]于2020 年報(bào)道了1 例腓骨橫向骨搬移術(shù)治療DF。該病例患者癥狀較輕，潰瘍面積較小，深度較淺，且樣本量只有1 例，因而尚不能完全證明腓骨橫向骨搬移治療重度DF 的效果。本研究采用腓骨橫向骨搬移治療10 例重度DF 取得良好的效果，進(jìn)一步證明了該技術(shù)的有效性。

綜上，本組采用腓骨橫向骨搬移技術(shù)治療重度DF，取得愈合率、保肢率高及復(fù)發(fā)率低的顯著效果，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單。這與TTT 相似。腓骨橫向骨搬移術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后幾乎不發(fā)生截骨處的骨折，但其主要缺點(diǎn)是截骨部位不容易顯露，且術(shù)后容易出現(xiàn)釘?shù)婪磻?yīng)，故該技術(shù)的使用應(yīng)綜合考慮患者的病情。本研究的病例數(shù)相對(duì)較少，其結(jié)果和機(jī)制有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證和探討。