銀 珍，農(nóng)東曉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧 530021）

腮腺切除術(shù)是治療腮腺區(qū)良惡性病變的一種主要治療措施[1]。有研究表明由于腮腺區(qū)位于面頸部無(wú)毛發(fā)或衣物遮掩的區(qū)域，發(fā)生于腮腺的腫塊可影響面容外觀，而腮腺切除術(shù)造成的面部及頸部的瘢痕對(duì)于患者的生活質(zhì)量及心理產(chǎn)生更顯著的影響[2-3]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及人們對(duì)于美觀需求的進(jìn)展，如何保證完整切除腮腺區(qū)腫瘤并減少瘢痕越來(lái)越受到關(guān)注。耳周V形切口因其隱蔽、瘢痕形成小，被應(yīng)用于腮腺區(qū)良性腫瘤的治療[4]。而耳周V形切口對(duì)于腮腺區(qū)的面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)暴露不及傳統(tǒng)切口，故該術(shù)式在較大腫物及惡性病變的應(yīng)用罕有報(bào)道，本文通過回顧性分析在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受耳周V 形切口手術(shù)的病例，探討其在腮腺區(qū)良惡性病變手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2019 年3 月至2021 年9 月接受耳周V 形切口手術(shù)治療的腮腺區(qū)病變患者43 例（44 側(cè)），復(fù)發(fā)后第二次手術(shù)2 例，其中男24 例，女19例，年齡3～65歲，平均（43.74±16.26）歲。按術(shù)后病理診斷分為4類，先天性腮腺疾?。?例，均為第一鰓裂瘺）、腮腺炎性疾?。? 例）、腮腺良性腫瘤（31例，32 側(cè)，復(fù)發(fā)二次手術(shù)2 例）及腮腺惡性腫瘤（5例）。31 例腮腺良性腫瘤中多形性腺瘤17 例，占54.8%，沃辛瘤14例（15側(cè)），占45.1%；5例腮腺惡性腫瘤中腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞腺癌及腺樣囊性癌各1 例、高分化黏液表皮樣癌2 例，Ⅱ區(qū)清掃淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無(wú)面癱；增強(qiáng)CT或增強(qiáng)/平掃核磁共振影像學(xué)檢查提示腫物位于腮腺淺葉或深葉的任何位置；無(wú)論單雙側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腮腺腫物的最大徑≥5 cm；有腮腺區(qū)或頭頸部放療病史；腮腺原發(fā)高度惡性病變；體檢或影像學(xué)提示明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 切口設(shè)計(jì) 按患者意愿選擇耳周毛發(fā)備皮與否。切口類似V 形，起至耳屏游離緣的內(nèi)側(cè)，下降至屏間切跡，沿著耳垂前天然褶皺弧形向下，繞過耳垂延續(xù)至耳后溝上升至切口起點(diǎn)水平（圖1），利用耳廓的天然褶皺和溝壑隱蔽切口及瘢痕。

圖1 術(shù)前耳周V形切口設(shè)計(jì)

1.3 手術(shù)方法 腮腺切除范圍根據(jù)病史體征、影像（圖2A）、術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷以及術(shù)中快速冰凍病理確定。按腮腺切除范圍分為3 組，分別是區(qū)域性腮腺切除組（24 例）：先天性病變、體積小于腺葉一半的炎癥及良性腫瘤采取瘤體+周邊腺體安全緣的區(qū)域切除方式；腮腺腺葉切除組（13 例）：大于腺葉一半的炎癥或良性腫瘤采取所在腺葉切術(shù)式；全腮腺切除組（6例，惡性腫瘤5例，彌漫性分布多形性腺瘤1 例）：惡性腫瘤行腮腺深淺葉全切術(shù)，繼而不擴(kuò)大切口清掃同側(cè)頸Ⅱ區(qū)淋巴組織。

手術(shù)均采取全身麻醉，沿上述切口設(shè)計(jì)切開皮膚皮下，保留耳大神經(jīng)耳垂支及耳后支并掀翻皮瓣。面神經(jīng)解剖采取順行法，暴露外耳道軟骨、二腹肌后腹及胸鎖乳突肌前緣等三者交匯點(diǎn)、繼而順行解剖總干及分支（圖2B）；對(duì)于病變位于腮腺邊緣者，采取腺體內(nèi)解剖面神經(jīng)相應(yīng)分支的方式，繼而將分支間的腮腺組織逐步剝離摘除。全腮腺切除在切除淺葉后游離近乎面神經(jīng)顱外全段，在神經(jīng)網(wǎng)下方切除腺體深葉。對(duì)于缺損修復(fù)，區(qū)域性切除后將腺體殘端拉攏縫合；淺葉切除后利用帶蒂的半層胸鎖乳突肌覆蓋面神經(jīng)區(qū)域；腺體全切則在增加二腹肌后腹帶蒂肌瓣填充腮腺深葉缺損。術(shù)區(qū)放置1根負(fù)壓引流管，避免壓迫面神經(jīng)，固定于耳后溝切口的最上端。以24 h引流量低于10 mL作為拔除引流管指征，而拔管及切口愈合良好作為出院指征。

圖2 同一雙側(cè)腮腺沃辛瘤患者的術(shù)前CT及術(shù)中所見

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、切除術(shù)式、病理類型，術(shù)后唾液瘺、耳垂麻木、面癱、味覺出汗綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后3 個(gè)月參考選取溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[5]部分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)后瘢痕進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者對(duì)術(shù)后瘢痕情況越滿意。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超或磁共振排查復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組手術(shù)情況及住院時(shí)間 3 組手術(shù)時(shí)間、引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 組引流時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

表1 3組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

2.2 術(shù)后隨訪、并發(fā)癥及瘢痕評(píng)分 全組術(shù)后隨訪6～36 個(gè)月，其中腮腺惡性腫瘤病例隨訪時(shí)間14～30 個(gè)月，各組均無(wú)復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。3 組暫時(shí)性面癱及耳垂麻木比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），以全腮腺切除組的發(fā)生率最高，分別達(dá)到100%和83.3%；3組唾液瘺比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；均未發(fā)生味覺出汗綜合征，見表2。各組患者的瘢痕評(píng)分為0～2分，對(duì)于術(shù)后瘢痕恢復(fù)效果均滿意（圖3），3組瘢痕評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

圖3 同一患者手術(shù)后2個(gè)月術(shù)區(qū)外觀

表2 各組術(shù)后并發(fā)癥及瘢痕評(píng)分比較

3 討論

腮腺區(qū)腫物無(wú)論良惡性病變，手術(shù)是最有效的治療方法。由于腮腺區(qū)手術(shù)可能破壞患者面部飽滿度、遺留手術(shù)瘢痕，并導(dǎo)致外周性面神經(jīng)麻痹等一系列影響容貌的并發(fā)癥或后遺癥，可影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為保持面神經(jīng)功能的完整性至關(guān)重要，其次是保證雙側(cè)面部軟組織形態(tài)的對(duì)稱性[6]。另有研究則提倡腮腺功能性外科手術(shù)，在充分暴露手術(shù)視野的情況下改進(jìn)手術(shù)切口或入路，使瘢痕隱蔽，同時(shí)使用適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法，減少術(shù)后畸形[7]。常用的腮腺手術(shù)切口有傳統(tǒng)S 形切口，耳后發(fā)際內(nèi)切口、美容除皺切口及耳周V 形切口等，其中耳周V形切口對(duì)于腮腺區(qū)良性腫瘤的運(yùn)用已經(jīng)被證實(shí)是安全可行的[8]，而且避開毛發(fā)區(qū)操作，也避免了剃毛備皮對(duì)發(fā)型外觀的影響。該切口長(zhǎng)度僅約6～8 cm，因此不適用于超過5 cm 直徑的腫物。圍手術(shù)情況方面，由于全腮腺切組涉及大范圍腮腺切除、廣泛面神經(jīng)游離、淋巴結(jié)清掃及更復(fù)雜的修復(fù)方式，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且引流量較大，其余兩組則差異不明顯。由于本組以拔除引流管及切口愈合良好作為出院指征，故各組的引流時(shí)間與住院時(shí)間接近，組間無(wú)明顯差異則說(shuō)明充分順暢的負(fù)壓引流是順利愈合的關(guān)鍵，而V形切口的愈合不受切除術(shù)式及相應(yīng)的皮瓣?duì)坷┞兜纫蛩赜绊?。由于將切口盡量隱蔽在耳屏的外耳道側(cè)、耳垂褶皺以及耳后溝內(nèi)，本組所有患者在術(shù)后隨診至2個(gè)月時(shí)，已幾乎無(wú)直觀可辨認(rèn)的瘢痕，且在術(shù)后半年內(nèi)持續(xù)改善?；颊呒搬t(yī)生對(duì)于術(shù)后瘢痕的評(píng)估均滿意。

本研究中非腫瘤疾病均為先天性第一鰓裂瘺管與炎性疾病，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9]。第一鰓裂瘺病例均為兒童，存在耳周皮膚及外耳道瘺口，瘺管穿行腮腺實(shí)質(zhì)。對(duì)瘺管探查困難及腮腺內(nèi)多發(fā)囊腔的病例，腮腺區(qū)域性切除有利于避免殘留復(fù)發(fā)。而耳周瘺口的切除往往可以包括到V 形切口之中，避免了多處瘢痕。對(duì)良性腫瘤不采取包膜外剜出及分塊切除以避免復(fù)發(fā)，面神經(jīng)解剖配合區(qū)域性切除可獲良好根治效果，而腺葉切除則適合較大瘤體。本組兩例多形性腺瘤二次手術(shù)的患者均為對(duì)美觀要求高的年輕女性，先前外院手術(shù)采取瘤體剜出導(dǎo)致復(fù)發(fā)，本文將陳舊瘢痕并入耳周V形切口內(nèi)切除，兼顧了美觀和根治。

腮腺區(qū)惡性病變以中低度惡性腫瘤為主，有別于頭頸鱗癌，其可呈現(xiàn)良性病變的臨床特點(diǎn)，且少有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前出現(xiàn)皮膚或面神經(jīng)侵犯、病理呈現(xiàn)高度惡性以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)等均屬于V形切口的禁忌證。本組腮腺惡性腫瘤均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像證據(jù)，由于術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷有不確定性，故術(shù)中冰凍病理對(duì)切除范圍的選擇尤為重要。對(duì)未受侵犯的神經(jīng)應(yīng)予保留已是共識(shí)，但對(duì)于中低度惡性者采取腺體全切或是腺葉切除，以及預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的必要性存在爭(zhēng)論。基于冰凍病理與常規(guī)病理存在差距的事實(shí)，筆者對(duì)提示惡性的病例均采取腮腺全切術(shù)，繼而同切口清掃Ⅱ區(qū)淋巴組織并行冰凍病理檢查，作為是否擴(kuò)大切口行擴(kuò)大清掃的依據(jù)。本組良惡性病例均無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明把握適應(yīng)證的腮腺V 形切口可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的根治效果。內(nèi)鏡輔助腮腺手術(shù)可對(duì)難以暴露的區(qū)域提供腔內(nèi)術(shù)野[10]。據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，耳周V 形切口無(wú)需特殊器械暴露，皮瓣吊線牽拉及助手拉鉤配合即可，術(shù)者佩戴2.5～3.5 倍雙目手術(shù)放大鏡及頭燈（光線與雙目視線盡量同軸），避免了內(nèi)鏡系統(tǒng)的繁瑣布置、持鏡配合及術(shù)腔內(nèi)器械互限等缺點(diǎn)。

術(shù)后并發(fā)癥中，全腮腺切除組呈現(xiàn)高于其他兩組的暫時(shí)性面癱發(fā)生率，這與腺體切除過程中面神經(jīng)顱外段全游離引起的損傷及血供改變有關(guān)，但由于保持神經(jīng)完整，面癱均在8～12 周內(nèi)均完全恢復(fù)至正常。耳垂麻木來(lái)自于耳大神經(jīng)或其分支的損傷，雖不涉及面部外觀卻影響生活質(zhì)量。手術(shù)操作時(shí)均在V形切口的耳垂前后1～2 cm皮下層仔細(xì)解剖，全組可探查到耳大神經(jīng)耳垂支，部分可探查到1～2支耳后支，予逆向解剖至耳大神經(jīng)主干并牽拉保護(hù)，沿途遇腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)分支均予以離斷。盡管本組謹(jǐn)慎保留耳大神經(jīng)，但損傷癥狀發(fā)生率仍較高，尤以全腮腺切除組明顯，成因與皮瓣分離、神經(jīng)牽拉損傷以及腺體切除范圍內(nèi)部分分支離斷有關(guān)，但其恢復(fù)過程與面神經(jīng)類似，無(wú)一形成遠(yuǎn)期后遺癥。唾液瘺容易發(fā)生在腺體保留較多，且導(dǎo)管或?qū)Ч芊种П磺谐牟±?。區(qū)域性切除組的2 例唾液瘺/皮下蓄積均符合此類情況，通過1 次穿刺抽液或引流及加壓包扎得以消除。本文所有患者均未發(fā)生味覺出汗綜合征，原因是針對(duì)各種切除范圍，利用肌瓣或筋膜瓣等將神經(jīng)及腺體暴露區(qū)域予以覆蓋保護(hù)。組織瓣修復(fù)還避免了術(shù)區(qū)凹陷，達(dá)到對(duì)稱美觀效果。

耳周V 形切口入路對(duì)腮腺區(qū)良、惡性病變可達(dá)到完整切除的同時(shí)最大限度的顧及美容效果。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)該切口應(yīng)用于腮腺惡性腫瘤及頸清掃的類似報(bào)道，筆者認(rèn)為在把握適應(yīng)證的前提下，該切口對(duì)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腮腺中低度惡性腫瘤的應(yīng)用具有可行性。研究將增加惡性病例并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為腮腺切除范圍和淋巴結(jié)處理的策略提供更全面依據(jù)。