王 萌，王 苗，趙 平，周銘心

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，烏魯木齊 830054; 2新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830011）

食道癌（Esophageal carcinoma,EC）是發(fā)生在食管的惡性腫瘤，主要分為鱗狀細(xì)胞癌（Esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)、腺癌（Esophageal adenocarcinoma,EAC)及未分化癌（Esophagus undifferentiated carcinoma,EUC)3 個亞型。EC 具有發(fā)病率、死亡率高，難根治，術(shù)后預(yù)后差等特點，新疆地區(qū)是我國食道癌高發(fā)地區(qū)[1-2]。食道癌在中醫(yī)學(xué)屬于噎膈范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為食道癌的發(fā)病與情志、飲食、年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱等因素有關(guān)，病機(jī)為氣、痰、淤相互交結(jié)，阻隔于食道、胃脘，以致精氣耗傷，胃失通降[3]。西醫(yī)治療食道癌術(shù)后患者主要以放、化療為主，患者易出現(xiàn)免疫力低下、臟腑功能衰退等[4-5]。中醫(yī)治療食道癌術(shù)后患者具有整體辨證論治的優(yōu)勢，周銘心教授開展西北燥證研究近30年，在治療食道癌術(shù)后患者用藥方面獨具特色，本研究總結(jié)周銘心教授治療新疆地區(qū)食道癌術(shù)后患者用藥特色，探討臨證處方配伍規(guī)律，以期為食道癌術(shù)后患者中醫(yī)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月-2021年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院周銘心教授特需門診83例食道癌術(shù)后患者資料，其中男性72 例，女性11 例，年齡35-79 歲，平均年齡（64.5±7.3）歲。食道癌診斷、分型依據(jù)根據(jù)食管癌診療規(guī)范（2018）[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：食道癌術(shù)后；新疆地區(qū)患者；處方有明確方藥、辨證類型、劑量。排除標(biāo)準(zhǔn)：外用方劑；處方資料記錄不完整；合并有其他腫瘤患者處方。

1.2 方法方劑計量學(xué)研究與西北燥證研究方法相結(jié)合，對所選臨床病例進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、理論探討、計量學(xué)解析與綜合分析。所有數(shù)據(jù)資料均由兩人分別錄入Excel2010，排除個人偏差，再進(jìn)行數(shù)據(jù)集合，采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。中藥數(shù)據(jù)名稱以《中華人民共和國藥典》（2020年版）[7]為規(guī)范，并以中藥學(xué)（新世紀(jì)第五版）[8]為基準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨證處方用藥品味分析

2.1.1 用藥品味統(tǒng)計 83首周銘心教授治療食道癌術(shù)后患者臨床用藥處方共計56味藥，各用藥頻次、頻率等見表1。

表1 食道癌術(shù)后患者臨床用藥品味統(tǒng)計結(jié)果

2.1.2 用藥疏密分析 食道癌術(shù)后患者臨床常用藥共25味，屢用藥13味；偶用藥31味，見表2。

表2 食道癌術(shù)后患者臨床用藥疏密分析/次

2.1.3 常用藥聚類分析 聚類分析顯示，83 首食道癌術(shù)后患者臨證處方中的常用藥（25 味）分為兩大類。A 類以清熱、理氣、補益肝腎為主；歸脾、肝經(jīng)；藥性以寒、溫為主；性味以甘、辛為主。B 類以化濕健脾為主；多歸脾、肺經(jīng)；藥性以寒涼、溫為主；性味以苦為主。藥對為：白芍-黨參，木香-半枝蓮，炒白術(shù)-麥冬，茯苓-生白術(shù)，共4 對。藥組為：西洋參-夏枯草-半邊蓮，枳殼-法半夏-厚樸，黃芩-黃連-砂仁，焦三仙-藿香，天麻-生黃芪-五味子-香附，共5 組。見圖1。

圖1 常用藥物聚類分析的譜系圖

2.2 臨證處方用藥類型分析

2.2.1 性味歸經(jīng)類型分析 四氣數(shù)據(jù)中寒性藥與溫性藥構(gòu)成比最大，涼性藥最小，無熱性藥；在五味數(shù)據(jù)中苦味藥與甘味藥構(gòu)成比最大，辛味藥次之，酸、咸味藥最?。辉谖迮K歸經(jīng)數(shù)據(jù)中歸脾、肺、肝經(jīng)藥最多。見表3。

表3 食道癌術(shù)后患者臨床用藥性味歸經(jīng)類型分析

2.2.2 特定功能類型分析 清熱藥占總用藥構(gòu)成比的26.3%，理氣藥占總用藥構(gòu)成比的22.63%，化濕健脾藥占總用藥構(gòu)成比的37.9%，消食藥占總用藥構(gòu)成比的7.5%，補益肝腎藥占總用藥構(gòu)成比的3.1%，祛風(fēng)藥占總用藥構(gòu)成比的2.0%，安神藥占總用藥構(gòu)成比的0.7%。見表4。

表4 食道癌術(shù)后患者臨床用藥特定功能類型分析

2.2.3 特定功能類型聚類分析7 類特定功能所屬藥物分為A、B兩類。A類主要以清熱、理氣與化濕健脾并重，兼以消食；B 類主要以祛風(fēng)、安神并重，兼補益肝腎。根據(jù)各癥狀間的疏密程度擬合證候，A 類表現(xiàn)證候為：脾胃濕熱；B 類表現(xiàn)證候為：氣血兩虛、肝腎虧虛。見圖2。

圖2 83首食道癌術(shù)后患者處方用藥特定功能頻數(shù)聚類分析圖

3 討論

周銘心教授引入方劑計量學(xué)研究食道癌術(shù)后患者用藥的特征，探索方劑選藥配伍和臨床運用規(guī)律[9-10]。本研究以周銘心教授治療食道癌術(shù)后患者臨證處方為研究對象，運用文獻(xiàn)計量學(xué)和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)理論，得出周銘心教授治療食道癌術(shù)后患者常用藥的高頻用藥為：枳殼、法半夏、厚樸、黃芩、西洋參、砂仁、茯苓、生白術(shù)、黃連、夏枯草、藿香、炒白術(shù)、半邊蓮。周銘心教授用藥精簡，會擇味數(shù)較少且貼近常用藥的處方，通過桔梗、麥冬、玄參、甘草治療咽喉燥；西洋參、沙參、麥冬、五味子治療口舌燥。旋覆花，丹參，黃芩，五倍子可排闥宗陽、肅食道，降火斂陰。在眾多參類藥物，周銘心教授多選用西洋參，認(rèn)為西洋參不同于其他參類，其性偏涼，平補且不燥。適用于食道癌術(shù)后患者出現(xiàn)的內(nèi)燥氣虛陰虧等主證。已有研究認(rèn)為西洋參經(jīng)中藥湯劑高溫炮制后其人參皂苷的腸道菌群代謝產(chǎn)物可顯著增加抗癌活性[11-12]。根據(jù)臨證處方研究[13-14]可循用藥性味側(cè)重、歸經(jīng)疏密、功效主次、劑量輕重、方藥結(jié)構(gòu)繁簡、方劑配伍顯隱、方證對應(yīng)偏正等規(guī)律治療同類疾病。本研究運用關(guān)系聚類分析，從常用藥選取出藥對與藥組，藥對是在對每種藥物的氣、味、性、歸經(jīng)、功能等特點與實質(zhì)充分、熟練了解與掌握之后，再按照藥物七情原理進(jìn)行的科學(xué)組合。藥組是對本病證候分析后進(jìn)行的科學(xué)組合[15-16]，可對兩者進(jìn)一步進(jìn)行單元藥組性能分析。組合強(qiáng)度最高的藥對為：白芍-黨參，木香-半枝蓮，炒白術(shù)-麥冬，茯苓-生白術(shù)。結(jié)合程度最高的藥組為：焦三仙-藿香，天麻-生黃芪-五味子-香附，西洋參-夏枯草-半邊蓮，枳殼-法半夏-厚樸，黃芩-黃連-砂仁。以上組合為清熱瀉火散結(jié)，柔肝斂陰，燥脾胃之濕，貼合本病證候治外燥必先化內(nèi)濕的治則。

為了系統(tǒng)認(rèn)識食道癌病證之根本，理清辨病與辨證之間的固有關(guān)系，周銘心教授提出了病機(jī)本末與辨證論治研究方法[17]，例如治本治末、治本為主、惟本是治、舍本治末等施治方案。通過性味歸經(jīng)分析周銘心教授治療食道癌術(shù)后患者用藥以寒、溫、苦、甘、辛居多，以寒藥降外燥；從溫藥治以清冷、肅殺之性；以苦、溫治燥淫于內(nèi)；以甘緩癌痛，治燥氣之急切；借助辛味藥能散、能行氣血之功效，以助蒸騰氣化而實現(xiàn)潤燥。五臟歸經(jīng)中歸脾、肺經(jīng)居多，《慎齋遺書》[18]曰：“治病不愈，尋到脾而愈者甚眾”。以辛溫入肺經(jīng)，以祛浮風(fēng)，則“燥”無所依，體現(xiàn)從旁論治的治則特點。通過用藥特定功能類型分析，將臨床處方藥分為：清熱藥、理氣藥、化濕健脾藥、消食藥、補益肝腎藥、祛風(fēng)藥、安神藥。兩大類證候：A 類：脾胃濕熱。B 類：氣血兩虛、肝腎虧虛。周銘心教授治療食道癌術(shù)后患者：以脾經(jīng)為切入點，健脾化濕，和中醒胃；兼顧肝經(jīng)、肺經(jīng)。《丹溪心法》[19]云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”本病病機(jī)多屬肝經(jīng)不暢，失疏瀉條達(dá)，繼而氣郁化生痰火，久之則內(nèi)燥入絡(luò)，肝經(jīng)瘀閉，氣血不得潤燥而失司，則遷延難愈。李晶等[20]認(rèn)為食道癌的根本病理機(jī)制是血液衰耗，胃脘干槁。其他醫(yī)家[21-24]經(jīng)過長期對食道癌臨床病例的研究觀察得出：放、化療電離輻射屬中醫(yī)病因中的燥、火、毒、邪，說明其本病病機(jī)不僅因為自然環(huán)境、地域性因素導(dǎo)致的外燥致病，長時間的放化療也同樣耗竭機(jī)體內(nèi)陰液，內(nèi)、外燥合病為新疆地區(qū)食道癌術(shù)后患者的特點，周銘心教授以“燥”論治，重視本病病機(jī)，且兼顧旁從病機(jī)。榮養(yǎng)脾胃之津精，兼以調(diào)和肝經(jīng)，從而達(dá)到載氣潤燥的效果；燥邪侵襲，肺家為首遭，故肅清降抑，使其宣暢通達(dá)，增強(qiáng)患者抵御燥火濕熱之病邪。

周銘心教授通過對新疆地區(qū)大樣本流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合本地的地域、地勢、氣候、飲食習(xí)慣等特征提出西北燥證[25]。本研究從“燥”本病病機(jī)為切入點，論治食道癌術(shù)后患者臨證用藥研究的嘗試。新疆地區(qū)本地的食道癌患者多見于以西北燥證為主證，主證見于：咽喉不暢、疼痛，咽如物塞，口干咽燥；兼證見于：脾胃陰虛、脾胃蘊濕、肝腎精血[24]。通過對食道癌的臨床高頻癥狀[26-29]對比分析得出：新疆地區(qū)食道癌患者多見于以西北燥證為主證，說明“燥”為食道癌術(shù)后之共識癥狀。

周銘心教授結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，從“燥”論治，多獲良效，概括治燥三則[23]：其一，燥之初襲，宜御宜發(fā)；其二，燥之已侵，宜散宜宣；其三，燥之所傷，宜潤宜滋。以此原則為指導(dǎo)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，擬定治燥之基本治法與藥組。以調(diào)營衛(wèi)、助宗氣，養(yǎng)胃氣，肅肺燥，和肝家，養(yǎng)心陰，生津液，滋陰血，解雍滯，除痰濕為內(nèi)因施治，解決患者吞咽困難等食道癌術(shù)后主證與兼證。

綜上，周銘心教授治療食道癌術(shù)后患者，用藥著重顧護(hù)脾胃，清外燥化內(nèi)濕，辛開苦降，甘緩癌痛，用藥精簡，方藥嚴(yán)謹(jǐn)，為臨床治療食道癌術(shù)后患者用藥提供了參考。