馬 宇，馬 龍，崔友祥，孫云川

（河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院1影像中心，2神經內科，3放療中心，河北 滄州，061001）

約75%的腦卒中患者發(fā)病是因缺血性腦血管疾病導致的，大腦中動脈（Middle cerebral artery，MCA）是最常見的顱內動脈狹窄部位，占顱內狹窄比例63%[1]。腦卒中的發(fā)生發(fā)展與腦灌注、腦血管循環(huán)等有關，治療需建立良好的側枝循環(huán)預防腦損傷。丁苯酞的作用機制以抑制血小板聚集、增加缺血區(qū)腦血流量和改善腦微循環(huán)為主，同時保護腦血管結構及血管內皮因子，是臨床治療缺血性腦卒中的常用藥物[2-3]。近年來，中醫(yī)針刺療法用于改善腦卒中側支循環(huán)障礙受到廣泛關注，本研究觀察了頭穴透刺聯合丁苯酞在大腦中動脈狹窄中對腦灌注、血管活性物質及血清炎性反應遞質水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院腦血管科2019年8月-2021年5月就診的104 例大腦中動脈狹窄患者進行分析。納入標準：⑴頭顱磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）診斷為單側大腦中動脈M1、M2 中重度狹窄。⑵腦灌注成像（Computed tomography perfusion，CTP）提示病變側大腦中動脈支配區(qū)存在低灌注。⑶1 個月內無短暫性腦缺血發(fā)作及急性腦梗死病史，無中樞神經系統(tǒng)功能缺損癥狀。排除標準：⑴檢查有顱內占位、出血或腦積水，1個月內使用過丁苯酞者。⑵造影劑過敏或不配合影像檢查、中止研究者。⑶嚴重心肺功能不全或肝腎疾病者。⑷并發(fā)惡性腫瘤或腫瘤治療期患者。按隨機數字表法分為兩組，各52 例。對照組男性29 例，女性23 例，年齡57～82 歲，平均年齡（63.29±4.28）歲，病程2～15 d，平均病程（7.53±1.29）d；狹窄程度：中度33 例、重度19 例。研究組男性28 例，女性24例，年齡53～78 歲，平均年齡（62.85±4.19）歲，病程1～14 d，平均病程（7.48±1.35）d；狹窄程度：中度32例、重度20 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2021-KY-079），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入組后給予健康宣教，低鹽、低糖、低脂飲食，并勸阻煙、酒。基礎藥物：給予阿司匹林腸溶片（辰欣藥業(yè)公司，國藥準字H20113013），每晚口服1 次100 mg；氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)公司，國藥準字H20203616），阿托伐他汀鈣（輝瑞公司，國藥準字H20170216），每晚口服20 mg；并根據患者情況適時給予高血壓、糖尿病等相關藥物治療，均持續(xù)治療1個月。

1.2.2 研究組 在對照組治療基礎上給予口服丁苯酞軟膠囊（恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299）結合頭穴透刺治療。丁苯酞軟膠囊每日三餐后口服，各0.2 g。頭穴透刺治療方法如下：參考《腧穴名稱與定位》標準[4]，選絡卻、承靈、通天、正營、承光、目窗、五處、臨泣、頭維、曲鬢、天沖、角孫、和髎，采用蘇州醫(yī)療用品廠生產的華佗牌針灸針，規(guī)格:0.35 mm×40 mm?；颊呷《俗?，施針穴位進行常規(guī)消毒，施針方向以頭枕向前額，詳細以絡卻向承靈、通天向正營、承光向目窗、五處向臨泣、頭維向曲鬢、天沖向角孫、曲鬢向和髎，進針均平刺，沿頭皮斜刺入帽狀鍵膜下層，當進針1寸時采用抽提手法，使其達到“插之不進，提之不出”的得氣狀態(tài)，再行提插手法。抽提幅度為0.5～1.0 cm，每秒行針4～6 次，持續(xù)30 s，并使用此頻率在進針后15 min 后行捻針、進針30 min后行起針。以上均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者治療前后腦灌注掃描 通過西門子雙源計算機體層攝影（Computed tomography，CT）對患者進行全腦CT 灌裝掃描，對比檢測后腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（Cerebral volume flow，CBV）、平均通過時間（Mean transit time，MTT）及最大峰值時間（Time to peak，TTP）的相對值（rCBF、rCBV、rTTP 及rMTT）。

1.3.2 兩組患者治療前后血管活性物質檢測抽患者治療前及治療1個月后晨起空腹靜脈血5 mL，離心取血清-70℃保存，通過酶聯免疫吸附試驗法檢測血清中內皮功能指標內皮素-1（Endothelin-1，ET-1）、一氧化氮(Nitric oxide，NO)、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、血管緊張素-Ⅱ（Angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）、血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）。

1.3.3 血清炎性反應遞質檢測 取患者治療前后空腹血清標本，運用酶聯免疫吸附試驗法觀察兩組患者血清中腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、轉化生長因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）以及細胞間黏附分子-1（Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）的水平。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0 軟件對數據進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以例（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腦灌注值比較治療后，兩組患者的rCBF、rCBV 均高于治療前，且研究組高于對照組；rTTP、rMTT 則低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后腦灌注變化（±s）

表1 兩組患者治療后腦灌注變化（±s）

注：治療前后同組比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=52）治療前治療后對照組（n=52）治療前治療后rCBF/（mL·100g-1·min-1）0.71±0.391.38±0.25*#0.64±0.370.78±0.34 rCBV/（mL/100g）1.21±0.762.98±0.54*#1.15±0.671.32±0.69 rTTP/s 1.28±0.470.43±0.15*#1.30±0.521.15±0.43 rMTT/s 1.16±0.270.38±0.23*#1.24±0.331.08±0.42

2.2 兩組患者治療前后血管活性物質變化治療后，兩組患者的ET-1、TXB2、Ang-Ⅱ水平均低于治療前，且研究組低于對照組；NO、VEGF值則高于治療前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血管活性物質變化（±s）

表2 兩組患者治療前后血管活性物質變化（±s）

注：治療前后同組比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=52）治療前治療后對照組（n=52）治療前治療后ET-164.39±3.4853.76±4.25*#65.02±3.5661.24±4.19*TXB2/（ng/L）101.35±7.2889.66±6.54*#102.39±7.1797.46±6.83*NO/（μmol/L）42.93±9.1553.16±7.85*#41.69±8.9248.56±6.74*Ang-Ⅱ/（μg/L）26.43±3.2113.76±1.64*#26.59±3.1818.87±2.49*VEGF（ng/L）372.15±35.16496.37±48.58*#370.16±36.85427.17±44.36*

2.3 兩組患者治療前后血清炎性反應遞質的變化

治療后，兩組患者的TNF-α、ICAM-1 及TGF-β1水平均顯著低于治療前，且研究組患者治療后的各炎性反應遞質水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性反應遞質變化（±s）

表3 兩組患者治療前后血清炎性反應遞質變化（±s）

注：治療前后同組比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=52）治療前治療后對照組（n=52）治療前治療后TNF-α/（pg/mL）15.86±1.629.13±1.04*#15.87±1.7712.06±1.59*ICAM-1/（ng/mL）591.63±70.14339.26±38.65*#592.81±73.93428.09±56.17*TGF-β1/（pg/mL）792.34±92.67528.79±64.03*#785.16±91.48603.95±67.14*

2.4 兩組患者不良反應比較治療后，研究組患者出現惡心、嘔吐及腹部不適各1 例，不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者患者不良反應比較/例（%）

3 討論

顱內動脈狹窄是最常見的腦血管疾病，其中MCA 狹窄所占比例最高，具有較高的病死率及致殘率[4]。丁苯酞作為一種腦神經保護性藥物，在臨床具有抑制血小板聚集，保護血管結構，提高腦VEGF 水平，促進新生血管生成等諸多效用。已有研究證實，在丁苯酞治療的同時給予針刺治療能夠顯著增加腦血流量，促進缺血性腦損傷的修復[5-6]。但由于針刺治療的穴位選擇和施治手法尚未有統(tǒng)一共識，因此本施治手法未能在臨床得以普及。“頭者精明之府”，頭部與人體各臟腑器官均有密切聯系，人體經氣脈絡均集中于頭面部，頭穴透刺法是將針刺手法施于頭部用治各種疾病的一種施治手法，臨床實踐證實，本法用于臨床腦卒中治療，具有操作簡便，取穴精簡，不易誘發(fā)肌痙攣等優(yōu)點。有研究顯示，相比于單純西醫(yī)療法，頭穴透刺能夠顯著降低疾病的復發(fā)率，有效提高腦血管缺血區(qū)域供血，改善患者預后[7-8]。但以上研究考察指標相對單一，證據尚欠充分。

本研究選用具有調濁促清、疏風散熱的穴位用于大腦中動脈狹窄患者治療，并結合丁苯酞口服，以緩解患者眩暈、頭痛等癥狀，結果可見，研究組患者rCBF、rCBV、rTTP 及rMTT 相比于對照組患者得到明顯改善。證實了頭穴透刺法結合丁苯酞具有增加腦血流量、血容量，促進腦微循環(huán)及新生血管的生成的功效，可有效改善MCA 缺血區(qū)供血。血管活性物質水平異常和炎性級聯反應被認為是MCA 發(fā)病機制的重要緩解。ET-1、NO、TXB2和Ang-Ⅱ能夠發(fā)揮收縮血管、保護內皮、維持血管彈性和張力、凝聚血小板、收縮血管，調節(jié)動脈血壓等作用，與動脈粥樣硬化、冠心病等疾病的發(fā)生密切相關[9-10]。既往動物實驗結果表明，針刺結合丁苯酞治療能夠提高大鼠血清VEGF 表達，促進血管重建、新生血管形成，還能調節(jié)血管滲透性，預防腦組織水腫的發(fā)生[11]。本研究結果顯示，研究組患者口服丁苯酞軟膠囊結合頭穴透刺治療后，ET-1、NO、TXB2、Ang-Ⅱ及VEGF 與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義。與王文秀等[12]在動物模型中的結論相符。提示，本研究能夠通過穴位刺激促進VEGF 的合成，從而提高丁苯酞促進微血管形成的作用，改善腦血管供血情況。也有研究發(fā)現，通過針灸對頭穴進行刺激，能夠明顯下調腦組織炎性反應信號，降低狹窄腦灌注對腦組織的損傷，促進缺血區(qū)域神經功能的恢復[13-14]。本研究結果可見，研究組患者經治療后的TNF-α、ICAM-1、TGF-β1等血清炎性反應遞質水平均明顯低于對照組，證實了頭穴透刺聯合丁苯酞可通過抑制炎癥反應，改善缺血性腦損傷。

綜上所述，頭穴透刺聯合丁苯酞治療能夠有效改善大腦中動脈狹窄腦灌注患者腦血流情況，有效抑制血管炎性反應并促進血管生成，且治療不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣運用。