專科化游戲干預(yù)對(duì)先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒負(fù)性情緒及應(yīng)激反應(yīng)的影響

李 麗，嚴(yán) 紅，彭湘粵

先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)是兒童常見的頭面部畸形，患兒表現(xiàn)為耳郭發(fā)育不良，并伴有外耳道閉鎖或頜面部畸形，給患兒容貌造成較大的困擾，影響患兒身心健康[1]。耳郭再造術(shù)是目前治療先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)常用的手段，但由于患兒年齡較小，患兒面對(duì)陌生的環(huán)境時(shí)由于心理適應(yīng)性差，導(dǎo)致患兒恐懼、緊張等情緒十分明顯，因此患兒在治療期間容易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等情緒，嚴(yán)重影響手術(shù)開展[2]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)只注重患兒軀體癥狀護(hù)理，而忽視了患兒心理狀況對(duì)預(yù)后的影響[3]。研究認(rèn)為，通過游戲干預(yù)能讓患兒產(chǎn)生輕松、歡樂的感覺，使患兒對(duì)環(huán)境的控制感增強(qiáng)，有助于幫助患兒更準(zhǔn)確地表達(dá)出內(nèi)心感受，克服認(rèn)知與情感上的障礙，從而達(dá)到改善患兒身心健康及配合治療的目的[4]。研究結(jié)果指出，兒童手術(shù)過程中采取游戲干預(yù)的模式可以有效減輕負(fù)性情緒對(duì)于提高兒科手術(shù)安全具有重大意義[5]。本研究為了能更好地讓先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒圍術(shù)期間能更好地配合治療，對(duì)患兒實(shí)施?？苹螒蚋深A(yù)，并獲得理想的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2021年11月選取先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒經(jīng)影像學(xué)及體征檢查確診；②為單純性耳畸形，無并發(fā)顏面部畸形；③年齡3～13歲；④符合耳郭再造手術(shù)指證；⑤患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒕裾系K或交流障礙；③接受過2次或以上耳郭再造術(shù)的患兒。

根據(jù)樣本粗略估算方法，樣本含量可取變量數(shù)5～10倍，為了減少誤差可將樣本量擴(kuò)大至15%，本研究變量包括性別、年齡、發(fā)病部位、臨床分型、患兒家屬文化程度、不良情緒、應(yīng)激反應(yīng)、遵醫(yī)行為依從率、患兒家屬滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率等10個(gè)自變量，因此樣本計(jì)算如下：n=(5×10)×(1+15%)=58；n=(10×10)×(1+15%)=115，根據(jù)實(shí)際情況最終收集樣本量為60例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組及對(duì)照組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡3～13(7.12±1.23)歲；發(fā)病部位：左耳16例，右耳14例；臨床分型：Ⅰ度11例，Ⅱ度11例，Ⅲ度8例；患兒家屬文化程度：初中或以下12例，高中/中專11例，?？苹蛞陨?例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡3～13(7.36±1.42)歲；發(fā)病部位：左耳13例，右耳17例；臨床分型：Ⅰ度10例，Ⅱ度12例，Ⅲ度8例；患兒家屬文化程度：初中或以下11例，高中/中專12例，?？苹蛞陨?例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士在患兒入院當(dāng)天向家長交代各項(xiàng)術(shù)前檢查事項(xiàng)與要點(diǎn)。術(shù)前1 d麻醉醫(yī)師到病區(qū)進(jìn)行常規(guī)訪視，了解患兒情況并講解麻醉方法、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士需要向患兒家長說明圍術(shù)期注意事項(xiàng)、飲食及日常管理要點(diǎn)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行專科化游戲干預(yù)，具體措施如下：①抽調(diào)11名成員，組成兒童耳科疾病護(hù)理小組。3名耳科醫(yī)生、2名麻醉師、2名早教教師、4名高年資護(hù)士。小組成員年齡30～50(38.7±7.2)歲。每名成員都有各自的職責(zé)，具體劃分為：醫(yī)生需要為患兒進(jìn)行手術(shù)治療并在診療游戲中進(jìn)行輔助與配合。麻醉師負(fù)責(zé)在麻醉誘導(dǎo)前負(fù)責(zé)輔助游戲。早教教師需要根據(jù)患兒的年齡與心理特點(diǎn)，設(shè)計(jì)游戲體系以及指導(dǎo)游戲技巧。高年資護(hù)士為責(zé)任護(hù)士，在圍術(shù)期內(nèi)，責(zé)任護(hù)士需要與患兒主動(dòng)溝通，通過游戲、談心等方式與患兒之間建立起相互信任的關(guān)系。完成各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，從患兒入院開始進(jìn)行接待、診療、護(hù)送患兒進(jìn)入手術(shù)室、陪伴患兒麻醉及手術(shù)全過程等。待患兒逐漸清醒之后，對(duì)患兒表示鼓勵(lì)和表揚(yáng)，并與麻醉師一同將患兒送回病房?；純盒g(shù)后繼續(xù)為其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，陪同患兒玩游戲。②開辟兒童診療區(qū)域。根據(jù)兒童的特點(diǎn)，將多人間病房改造成兒童診療區(qū)域在房間的墻壁上張貼一些卡通圖案或者直接描繪圖案，營造可愛、溫馨的環(huán)境氛圍。還要設(shè)立獨(dú)立的兒童游戲診療室和游戲活動(dòng)室，劃分好兒童游戲工作坊和?？茩z查區(qū)域。③以同伴交流的形式組織患兒參與游戲。對(duì)擇期手術(shù)患兒采取集中預(yù)約、集中入院、集中宣教、集中游戲、集中手術(shù)的管理模式。入組患兒被安置在同一個(gè)房間，責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)自己所負(fù)責(zé)的2例或3例患兒完成術(shù)前檢查和術(shù)前游戲。組織同一個(gè)病房?jī)?nèi)的患兒共同游戲，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理，保證游戲安全。④開展?？苹螒蚋深A(yù)。以色彩鮮艷的圖片向患兒展示先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)重建術(shù)術(shù)后相關(guān)健康行為，卡片中包含正確的行為和錯(cuò)誤的行為，采用通俗易懂的語言讓患兒做行為分類游戲，將正確的行為放一起，將錯(cuò)誤的行為放一起，若患兒正確操作可獲得獎(jiǎng)勵(lì)，若患兒操作錯(cuò)誤則及時(shí)糾正，并在游戲中逐漸培養(yǎng)患兒健康行為意識(shí)。并將小耳畸形耳郭再造術(shù)術(shù)后護(hù)理相關(guān)內(nèi)容制成色彩豐富的卡通手冊(cè)，并向每名患兒及其家屬發(fā)放卡通手冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士扮演患兒喜歡的卡通人物，以卡通人物的語氣向患兒講述疾病護(hù)理操作相關(guān)內(nèi)容，并帶領(lǐng)患兒模仿手冊(cè)上相關(guān)護(hù)理行為，讓患兒了解術(shù)后護(hù)理配合的必要性。指導(dǎo)患兒家屬術(shù)前向患兒講解相關(guān)卡通繪本，如《大象看病》《大耳朵圖圖》，患兒家屬用講故事的方式吸引患兒注意力，并用故事中人物的語氣和患兒交流，激發(fā)患兒學(xué)習(xí)興趣，提高患兒對(duì)疾病的認(rèn)知及配合。⑤針對(duì)患兒家屬長開展健康教育，指導(dǎo)患兒家屬可為患兒準(zhǔn)備其喜歡的玩具或故事書，并在病床上鋪上帶有卡通圖案床單，減輕患兒對(duì)模式環(huán)境的恐懼情緒，使患兒能更好地適應(yīng)住院環(huán)境，提高患兒治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒干預(yù)前后負(fù)性情緒、應(yīng)激反應(yīng)、遵醫(yī)行為依從率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人滿意率。①不良情緒：采用兒童焦慮情緒障礙篩查表(SCARED)[6]、兒童抑郁障礙自評(píng)量表(DSRSC)[7]評(píng)價(jià)兩組患兒不良情緒。SCARED合計(jì)41個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分計(jì)分，總評(píng)分0～82分，評(píng)分越高提示焦慮癥狀越明顯，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875～0.898，信度系數(shù)為0.845～0.923，提示量表信效度理想。DSRSC量表合計(jì)18個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分計(jì)分，總評(píng)分0～36分，評(píng)分越高提示抑郁情緒越明顯。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.823～0.902，信度系數(shù)為0.856～0.956，提示量表信效度理想。②應(yīng)激反應(yīng)：記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后5 min平均脈動(dòng)壓(MAP)、心率(HR)。采用歐姆龍血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。③遵醫(yī)行為：采用自行擬定的《先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括術(shù)前準(zhǔn)備依從、麻醉誘導(dǎo)依從、術(shù)后耳部護(hù)理依從3方面，合計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，>30分為遵醫(yī)行為依從。④并發(fā)癥：包括術(shù)后血腫、術(shù)后感染、皮瓣缺血壞死、縫線外露、耳軟骨支架吸收變形、病理性瘢痕等。⑤滿意度：采用自行編制的《兒童患兒住院滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷從住院環(huán)境、健康宣教、護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度等方面評(píng)價(jià)，合計(jì)28個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～5級(jí)評(píng)價(jià)，將所有條目相加獲得粗分，將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分為(0～100分)，評(píng)分越高提示病人滿意度水平越高。該問卷經(jīng)3名兒科專家共同編制修訂，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.866～0.923，信度系數(shù)為0.812～0.892，提示量表信效度理想。

單位：分

表3 兩組病人遵醫(yī)行為依從率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人滿意率比較 單位：例(%)

2 結(jié)果

3 討論

3.1 ?？苹螒蚋深A(yù)緩解了先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒圍術(shù)期負(fù)性情緒 3～12歲幼兒有著強(qiáng)烈的好奇心，這個(gè)階段的孩子普遍已經(jīng)開始上幼兒園，所以對(duì)父母的依賴感不會(huì)過于強(qiáng)烈[8]。在本次研究中，研究人員利用了患兒的這種心理和行為特點(diǎn)，將游戲活動(dòng)與診療活動(dòng)結(jié)合起來對(duì)患兒實(shí)施游戲干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后CARED評(píng)分、DSRSC評(píng)分較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，說明專科化游戲干預(yù)能有效減輕先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒圍術(shù)期不良情緒。分析可能由于?？苹行Ц深A(yù)能夠緩解幼兒對(duì)陌生環(huán)境的焦慮，還能提高患兒對(duì)診療環(huán)節(jié)的配合度[9]。在這個(gè)過程中，游戲拉近了護(hù)士和患兒的關(guān)系，責(zé)任護(hù)士和患兒之間相互信任、相互配合，使患兒愿意與責(zé)任護(hù)士共同配合完成相關(guān)醫(yī)療工作[10]。相關(guān)研究指出，通過童趣化游戲、興趣誘導(dǎo)和治療游戲等方法，患兒的術(shù)前緊張情緒得到了有效緩解[11]。另外，治療性童趣游戲的開展使患兒與責(zé)任護(hù)士間養(yǎng)成了相互信任的關(guān)系，每次游戲活動(dòng)讓患兒感覺自己在正常生活，消除了對(duì)陌生環(huán)境的緊張和恐懼感[12]。同時(shí)，專業(yè)的心理咨詢師參與了游戲活動(dòng)設(shè)計(jì)，確保各項(xiàng)操作更加符合學(xué)齡前兒童的心理，能夠處理血液透析患兒常見心理問題，游戲活動(dòng)可以讓患兒忘記疾病對(duì)軀體造成的不適，從而緩解心理層面的焦慮和抑郁情緒[13-14]。

3.2 專科化游戲干預(yù)可減輕患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒治療配合度 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是外科手術(shù)病人常面臨的問題，病人表現(xiàn)為隨著手術(shù)日的臨近出現(xiàn)強(qiáng)烈的焦慮及恐懼情緒，進(jìn)而表現(xiàn)為血壓升高及心率加快[15]。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響病人麻醉效果，增加病人麻醉相關(guān)并發(fā)癥[16]。治療配合度是確保病人預(yù)后的關(guān)鍵，良好的治療配合度可提高病人參與疾病管理能力，降低相關(guān)并發(fā)癥[17]。本研究為了降低先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，于術(shù)前對(duì)病人采取?？苹螒蚋深A(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后MAP、心率等指標(biāo)較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，且觀察組治療配合度較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，說明術(shù)前對(duì)先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒實(shí)施?？苹螒蚋深A(yù)能有效減輕患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒治療配合度?？紤]可能由于治療性童趣游戲增加醫(yī)護(hù)人員與患兒間、護(hù)士與患兒家屬間的溝通，使患兒圍術(shù)期獲得更多疾病相關(guān)的信息，有助于患兒形成健康的信念，從而提高患兒參與疾病治療的積極性，使患兒積極配合各項(xiàng)護(hù)理工作，提高患兒治療依從性[18]。

3.3 專科化游戲干預(yù)可降低患兒并發(fā)癥，提高家長對(duì)護(hù)理的滿意度 本研究結(jié)果顯示，先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒實(shí)施?？苹螒蚋深A(yù)后，患兒并發(fā)癥顯著下降，而家長護(hù)理滿意度明顯提高(P<0.05)。由于先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒年齡較小，對(duì)手術(shù)存在一定的恐懼情況，導(dǎo)致患兒住院期間容易出現(xiàn)哭鬧，而患兒哭鬧可能會(huì)讓父母感覺心情焦躁，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不滿，而父母的言行舉止也會(huì)直接影響患兒的情緒，形成一種情緒上的惡性循環(huán)[19]。但是在專科化游戲的干預(yù)下，患兒的恐懼感減輕，術(shù)后干預(yù)過程中，哭鬧的情況減少，這能夠緩解家長的焦慮心理[20]。同時(shí)，?？苹螒蜻^程中，家長也需要參與游戲，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，家長進(jìn)一步了解了術(shù)后進(jìn)行管理的方法，學(xué)習(xí)了專業(yè)的安撫兒童情緒的方式[21]。這使得家長在術(shù)后的管理過程中，知曉如何配合醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)，也知曉如何處理患兒的哭鬧情況，管理效能明顯提高，所以管理效果也更加理想，從而提高了滿意度[22]。

4 小結(jié)

?？苹螒蚋深A(yù)能有效減輕先天性小耳畸形耳郭再造術(shù)患兒圍術(shù)期負(fù)面情緒及應(yīng)激反應(yīng)，提高病人遵醫(yī)行為，降低病人圍術(shù)期并發(fā)癥，進(jìn)而提升患兒家屬對(duì)手術(shù)的滿意度。然而本研究納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。