葉甫波 朱雄文 吳貴陽 劉翰林 袁世超 范慶豪

[摘要] 目的 研究腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的臨床價值。 方法 選擇2016年1月至2020年1月臺州市立醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的140例直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均采用腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)，其中68例采用低位結(jié)扎腸系膜下動脈（保留左結(jié)腸動脈組），72例采用高位結(jié)扎腸系膜下動脈（不保留左結(jié)腸動脈組）。對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、回腸造口率、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間、并發(fā)癥情況進行比較。 結(jié)果 保留左結(jié)腸動脈組的手術(shù)時間長于不保留左結(jié)腸動脈組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;保留左結(jié)腸動脈組患者術(shù)后肛門排氣時間短于不保留LCA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者清掃總淋巴結(jié)數(shù)、第三站淋巴結(jié)數(shù)、住院時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者行回腸預(yù)防性造口率分別為7.35%（5/68）和19.44%（14/72），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（PO.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治手術(shù)對淋巴結(jié)清掃不會產(chǎn)生影響，可減少回腸預(yù)防性造口率及吻合口瘺發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌;腹腔鏡;左結(jié)腸動脈;吻合口瘺

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0064-05

[Abstract] Objective To study the clinical value of left colon artery preservation in laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods A retrospective analysis of clinical data of 140 patients with rectal cancer admitted to the Department of Gastroenterology and Anorectal Surgery of Taizhou Municipal Hospital from January 2016 to January 2020 was conducted. All patients underwent laparoscopic D3 radical resection of rectal cancer. Among them， 68 patients were given low ligation of inferior mesenteric artery （the left colon artery preservation group）， and 72 patients were given high ligation of inferior mesenteric artery （the left colon artery non-preservation group）. The operation time， intraoperative blood loss， number of lymph node dissections， ileostomy incidence， first postoperative anus exhaust time， hospital stay， and complications were compared between the two groups. Results The operation time in the left colon artery preservation group was longer than that in the non-preservation group，without statistically significant difference（P>0.05）. The postoperative anal exhaust time in the left colon artery preservation group was shorter than that in the non-preservation group， without statistically significant difference（P>0.05）.There were no significant differences in total number of lymph nodes dissections， number of lymph nodes in the third station， hospital stay and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）.The incidence of preventive ileostomy was 7.35%（5/68） and 19.44%（14/72） in the two groups，respectively，with statistically significant difference（P<0.05）.The incidence of anastomotic leakage was 4.76%（3/63） and 15.52%（9/58） in the two groups （without ileostomy），with statistically significant difference（P<0.05）. The total incidence of complications was 12.70%（8/63） and 24.14%（14/58） in the two groups， respectively，without statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of rectal cancer with left colon artery preservation will not affect lymph node dissection and can reduce incidences of preventive ileostomy and anastomotic leakage.It is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopy; Left colon artery; Anastomotic fistula

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變，近年來其發(fā)病率逐漸上升，且有年輕化趨勢[1]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)日漸規(guī)范、成熟，其療效及安全性得到肯定[2]，已成為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。根據(jù)是否保留左結(jié)腸動脈（left colon artery，LCA），對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理可分為高位結(jié)扎和低位結(jié)扎。目前對是否保留左結(jié)腸動脈仍存在爭議。高位結(jié)扎能更方便地清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，但切斷左結(jié)腸動脈后可能會對吻合口血供有影響。當(dāng)今外科手術(shù)追求精準(zhǔn)化操作，如果能在保留LCA的同時，完整清掃IMA根部淋巴結(jié)，應(yīng)是一種理想的術(shù)式。本研究回顧性分析臺州市立醫(yī)院胃腸肛腸外科于2016年1月至2020年1月行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)患者140例，探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臺州市立醫(yī)院胃腸肛腸外科2016年1月至2020年1月行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)140例，采用低位結(jié)扎腸系膜下動脈（保留LCA組）68例，其中男36例，女32例;年齡46～81歲，平均（62.2±12.9）歲;TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期33例，Ⅲ期25例。采用高位結(jié)扎腸系膜下動脈（不保留LCA組）72例，其中男38例，女34例;年齡42～82歲，平均（65.6±12.1）歲;TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期37例，Ⅲ期24例。兩組患者的性別、年齡、病理分期、腫瘤位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

參考相關(guān)文獻[7]，制定納入標(biāo)準(zhǔn)：①I～Ⅲ期直腸癌行腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)前經(jīng)腸鏡病理證實;②術(shù)前未行新輔助放化療者;③可以耐受腹腔鏡手術(shù);④術(shù)前能行腸道準(zhǔn)備者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助放化療者;②Ⅳ期患者;③合并腸梗阻患者。術(shù)前患者均填寫知情同意書，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法? 用5孔穿刺法，截石位，氣管插管全麻。中低位直腸癌行全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME），高位直腸癌切除直腸遠(yuǎn)端及系膜5 cm，均行D3淋巴結(jié)清掃。采用中間入路法，使用超聲刀游離，清掃IMA根部淋巴結(jié)，從IMA根部或發(fā)出LCA后結(jié)扎，游離Toldt間隙，顯露左輸尿管及生殖血管，游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，游離腫瘤遠(yuǎn)端腸管，于腫瘤下方1～5 cm處用腔鏡下直線形切割閉合器離斷直腸。做下腹部正中切口長約4～8 cm，保護套保護切口，拉出乙狀結(jié)腸，在腹壁外于腫瘤近端8～10 cm處離斷。近端置入抵釘座，荷包縫合打結(jié)后回納入腹，從肛門置入一次性圓形吻合器腔鏡下完成結(jié)直腸吻合。觀察組行低位結(jié)扎，保留LCA，在發(fā)出LCA后遠(yuǎn)端結(jié)扎IMA。不得留LCA組行高位結(jié)扎，即不保留LCA，在腹主動脈發(fā)出IMA 1～2 cm處結(jié)扎IMA。

1.2.2 保留LCA? 將乙狀結(jié)腸及直腸向左、向上牽拉，顯露直腸右側(cè)系膜，使腸系膜下血管蒂和后腹膜之間形成一道溝槽樣間隙，超聲刀沿此線自下而上切開后腹膜，跨過IMA至屈氏韌帶下方，外側(cè)至腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）右側(cè)。沿IMA前方血管鞘外清掃系膜組織，顯露并裸化LCA。沿IMA左側(cè)壁、IMV右側(cè)壁整塊清掃253組淋巴結(jié)。解剖直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）、乙狀結(jié)腸動脈（sigmoid artery，SA），在LCA下方離斷SRA及SA。緊貼LCA下方切斷IMV，繼續(xù)沿著LCA切斷結(jié)腸系膜，至邊緣弓的第一分支為止。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、回腸造口率、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間、并發(fā)癥，并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口出血、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，兩組計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

保留LCA組的手術(shù)時間長于不保留LCA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;保留LCA組患者的術(shù)后肛門排氣時間短于不保留LCA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的清掃總淋巴結(jié)清掃數(shù)、第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者（未行回腸預(yù)防性造口）并發(fā)癥發(fā)生率比較

直腸癌患者行回腸預(yù)防性造口，其吻合口瘺發(fā)生率明顯降低[4]，故剔除回腸造口病例，以未行回腸造口病例進行比較，其中保留LCA組63例，不保留LCA組58例。保留LCA組與不保留LCA組患者的并發(fā)癥比較，在切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口出血方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。保留LCA組與不保留LCA組患者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為4.76%（3/63）、15.52%（9/58），結(jié)果提示保留LCA組患者吻合口瘺的發(fā)生率低于不保留LCA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.910，P=0.048）。兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.70%（8/63）、24.14%（14/58），提示保留LCA組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于不保留組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.657，P=0.103）。見表3。

3 討論

3.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的爭議8DA58436-A554-424A-AA04-41FA5DBA38DC

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可分為高位結(jié)扎（不保留LCA）和低位結(jié)扎（保留LCA），其爭議主要體現(xiàn)在以下三個方面。（一）保留LCA后IMA根部淋巴結(jié)能否清掃徹底。IMA根部淋巴結(jié)是直腸癌轉(zhuǎn)移路徑中的第3站淋巴結(jié)，其是否轉(zhuǎn)移，與術(shù)前T分期密切相關(guān)[3，5]，對于病灶達到T2期以上的患者，需要清掃IMA根部淋巴結(jié)[5]，如果遺漏淋巴結(jié)清掃，會增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率。以往經(jīng)驗認(rèn)為高位結(jié)扎IMA能比較容易且能相對徹底地清掃IMA根部淋巴結(jié)，然而，近年來有文獻報道，低位結(jié)扎并同時進行IMA根部淋巴結(jié)清掃，有同樣的淋巴結(jié)清掃效果[6-7]。為了使流程標(biāo)準(zhǔn)化，國內(nèi)李心翔等[3]認(rèn)為將腸系膜下動脈三角區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，不管是否保留LCA，都可以獲得腫瘤學(xué)根治效果。國外Sekimoto等[8]的研究證實，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上，保留LCA的直腸癌D3根治術(shù)與行IMA高位結(jié)扎相比無統(tǒng)計學(xué)差異。沈薦等[9]亦發(fā)現(xiàn)保留LCA的D3直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效與IMA高位結(jié)扎相當(dāng)。而Cirocchi等[10]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，IMA的高位結(jié)扎并不能提高直腸癌患者的5年生存率。本研究也顯示保留LCA的D3淋巴結(jié)清掃能獲得與高位結(jié)扎相同的淋巴結(jié)數(shù)目，提示保留LCA也能徹底清掃IMA根部淋巴結(jié)。（二）高位結(jié)扎切斷LCA勢必會影響吻合口血供，但是否嚴(yán)重到影響吻合口瘺，尚有爭議。吻合口瘺形成的原因主要跟吻合口血供不佳及吻合口張力大有關(guān)。Riolan動脈弓是結(jié)腸中動脈左支與LCA的交通支，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示Riolan弓缺如率為60.3%（70/116）[13]。對于缺少Riolan弓的病例，左半結(jié)腸僅通過IMA供血，高位結(jié)扎IMA后，可能會影響吻合口血供，進而增加吻合口瘺的概率[14]。Seike等[15]研究發(fā)現(xiàn)，約有1/5的患者在高位結(jié)扎IMA后會出現(xiàn)明顯的吻合口血供減少，而老年男性患者影響更大。趙國棟等的研究[11]也證實未保留LCA組有更高的吻合口瘺發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。然而，Cirocchi等[10]的meta分析發(fā)現(xiàn)IMA高位結(jié)扎組的吻合口瘺發(fā)生率與低位結(jié)扎組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。國內(nèi)張偉等[12]認(rèn)為在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA并不減少吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)中不必刻意保留LCA。（三）低位結(jié)扎IMA可能降低腸系膜移動性，影響吻合口張力，進而影響吻合口愈合。直腸癌根治術(shù)需切除足夠的腸段，而低位結(jié)扎IMA可能影響剩余降乙結(jié)腸的游離度，進一步增加吻合口張力。Nano等[16]認(rèn)為，在直腸癌低位前切除術(shù)患者中，只有根部結(jié)扎IMA才能有充足的近端結(jié)腸長度，達到無張力吻合。而孫躍明等[17]認(rèn)為影響吻合口張力主要是乙狀結(jié)腸系膜短縮和血管牽拉，只要充分打開乙狀結(jié)腸系膜，保留LCA也可以使結(jié)直腸達到無張力吻合，筆者也認(rèn)同此觀點。

3.2 保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)中的意義

隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，保留LCA的直腸癌D3根治術(shù)在各醫(yī)院逐漸得到開展。保留LCA的目的就是增加吻合口近端腸管的血供，從而減少吻合口瘺的發(fā)生[19]。本研究通過觀察近端腸管顏色、系膜出血情況和觸摸血管搏動來判斷吻合口血供，也可以通過客觀的指標(biāo)判斷。Yang等[18]在術(shù)中采用血管超聲多普勒技術(shù)，發(fā)現(xiàn)保留LCA者近端結(jié)腸殘端血供好于不保留者。李心翔等[3]利用熒光血管造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)夾閉LCA后近端腸管的血供由9.2 U/s降至5.4 U/s，顯示保留LCA可改善吻合口血供。Hinoi等[20]回顧研究了日本888例接受腹腔鏡保留LCA的直腸癌根治術(shù)的病歷資料，發(fā)現(xiàn)保留LCA組有更低的術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。曾祥云等[21]通過meta分析認(rèn)為保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，能改善吻合口血供，降低預(yù)防性造口及吻合口瘺發(fā)生率，本研究亦得出相似的結(jié)果。

精準(zhǔn)手術(shù)是研究者追求的目標(biāo)，而保留LCA的直腸癌前切除術(shù)即體現(xiàn)這一原則，在根治的前提下，保留了必要的血管，減少手術(shù)的創(chuàng)傷。通過保留LCA改善近端結(jié)腸血供，促進患者胃腸功能恢復(fù)，可以縮短患者術(shù)后腹脹時間，加快術(shù)后康復(fù)[14]。尤小蘭等[6]研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA是安全可行的，可降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，同時，低位結(jié)扎IMA，使血管根部操作簡化，有利于IMA周圍神經(jīng)的保護，減少排尿及性功能障礙的發(fā)生率。保留LCA亦是保留LCV，術(shù)后可使結(jié)腸靜脈回流更加通暢，更有利于術(shù)后腸壁水腫的消退及吻合口的愈合。雙原發(fā)、多原發(fā)大腸癌的發(fā)生率約為2.1%～9.1%[22]，LCA的保留為下一次手術(shù)創(chuàng)造條件。

3.3 保留左結(jié)腸動脈清掃253組淋巴結(jié)手術(shù)技巧及學(xué)習(xí)曲線

保留LCA的前提下如何安全、完整地進行第3站淋巴結(jié)清掃，需要進一步規(guī)范和探索。首先要熟悉相關(guān)解剖，明確第3站淋巴結(jié)的分布范圍，以IMA起始部為頭側(cè)緣，LCA為足側(cè)緣，IMV內(nèi)側(cè)為外側(cè)緣，IMA右側(cè)為內(nèi)側(cè)緣。Murono等[22]將IMA分為4型：Ⅰ型（直乙共干型），Ⅱ型（左乙共干型），Ⅲ型（全共干型），Ⅳ型（無左型），其所占比例依次為38%、12%、45%和5%。IMV與LCA的關(guān)系可分為靜脈前方型、靜脈后方型及靜脈分離型。只有熟悉清掃的范圍及各類血管分型，才能做到精準(zhǔn)手術(shù)。

其次要術(shù)前判斷IMA分型。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院黃俊等[13]對直腸癌患者術(shù)前行腹盆腔增強CT血管造影并進行血管三維重建，以對IMA分支進行分型，并判斷Riolan動脈弓是否缺如，做到精準(zhǔn)解剖、低位結(jié)扎并根部淋巴結(jié)清掃，取得了較好的效果。本中心術(shù)前對直腸癌患者常規(guī)行全腹部增強CT檢查，判斷左結(jié)腸動脈的分型，IMA根部到LCA起始部距離，以減少術(shù)中損傷左結(jié)腸動脈的概率，亦取得較好的效果。

最后要掌握相關(guān)手術(shù)技巧。以血管為中心的中間入路，將乙狀結(jié)腸及直腸向左、向上牽拉，顯露直腸右側(cè)系膜，使腸系膜下血管蒂和后腹膜之間形成一道溝槽樣間隙，以超聲刀沿此線自下而上切開后腹膜，跨過IMA至屈氏韌帶下方，外側(cè)至腸系膜下靜脈右側(cè)，提起后腹膜，沿IMA前方血管鞘外清掃系膜組織，顯露LCA。沿LCA前方裸化血管。再鈍、銳性分離IMA后方Toldt間隙，沿IMA左側(cè)壁、IMV右側(cè)壁整塊清掃253組淋巴結(jié)，對于部分病例，可以對253組淋巴結(jié)進行分塊區(qū)域清掃[3]。解剖SRA、SA，在LCA下方離斷SRA及SA。緊貼LCA下方切斷IMV，繼續(xù)沿著LCA切斷結(jié)腸系膜，至邊緣弓的第一分支為止。筆者認(rèn)為先沿IMA前方清掃淋巴系膜組織（此時IMA相對固定），再游離IMA后方Toldt間隙，更有利于裸化IMA。對于直腸惡性腫瘤，腸系膜下靜脈周圍罕有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故通常無須在左結(jié)腸靜脈分出點頭側(cè)切斷其主干，在LCA下方切斷IMV即可[23]，這樣可大大減少手術(shù)難度。8DA58436-A554-424A-AA04-41FA5DBA38DC

保留LCA需要更加精細(xì)的血管操作，提高手術(shù)難度，使手術(shù)時間延長[25-26]，認(rèn)為可能與腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線相關(guān)。Fujii等[24]研究發(fā)現(xiàn)保留LCA的IMA低位結(jié)扎組，手術(shù)時間明顯較長（P<0.001），但兩組患者總體手術(shù)時間無明顯差異，可能與學(xué)習(xí)曲線相關(guān)。而Sekimoto等[8，27]的研究結(jié)果表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組相比，并不延長手術(shù)時間和增加術(shù)中出血量。筆者認(rèn)為，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，并隨著手術(shù)技巧的提升，手術(shù)時間會更短，不會增加手術(shù)難度。

綜上所述，保留LCA的腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)是安全的，既不會影響淋巴結(jié)的收獲數(shù)量，又可以增加吻合口近端結(jié)腸的血供，并減少吻合口瘺發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。但因缺乏兩組病例的遠(yuǎn)期隨訪，其遠(yuǎn)期效果尚待進一步觀察。

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（收稿日期：2021-07-20）8DA58436-A554-424A-AA04-41FA5DBA38DC