趙松濤 李超 方榮金 黃一亮 吳清龍

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析廈門市海滄醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的240例結(jié)石患者的病歷資料，收集治療期間的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生尿源性膿毒血癥，對(duì)收集的病歷資料進(jìn)行相應(yīng)分組統(tǒng)計(jì)，對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析。 結(jié)果 240例患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率為13.21%（28/212）;膿毒血癥組在手術(shù)時(shí)間、肥胖、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑≥1.5 cm、輸尿管結(jié)石及結(jié)石病史等方面均高于非膿毒血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;logistic多因素分析提示，手術(shù)時(shí)間（OR=0.967）、肥胖（OR=2.078）、尿培養(yǎng)陽(yáng)性（OR=3.125）、結(jié)石病史（OR=1.28）仍是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 手術(shù)時(shí)間、肥胖、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石病史等是軟鏡術(shù)后膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)及時(shí)終止手術(shù)以及圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，可從源頭上減少結(jié)石所致的尿源性膿毒癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡 ;腎結(jié)石;輸尿管結(jié)石;尿源性膿毒癥;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R691.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0060-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors for urosepsis after transurethral flexible ureteroscopic lithotripsy. Methods The medical records of 240 patients with urinary stone treated in Xiamen Haicang Hospital from January 2017 to December 2020 were retrospectively analyzed， and the clinical data were collected. According to the occurrence of urosepsis， the collected medical records were grouped. Whether there are statistical differences in the following indicators was statistically analyzed， and the risk factors with statistical differences were analyzed by logistic multivariate analysis. Results The incidence of urosepsis in 240 patients after flexible ureteroscopy was 13.21%（28/212）.The operation time，obesity， positive urine culture， stone diameter≥1.5 cm， ureteral stone and history of stones in the sepsis group were longer or higher than those in the non-sepsis group， with statistically significant differences（P<0.05）.Logistic multivariate analysis showed that operation time （OR=0.967），obesity（OR=2.078）， positive urine culture （OR=3.125） and history of stones（OR=1.28） were still independent risk factors for sepsis after flexible ureteroscopy. Conclusion Operation time， obesity， positive urine culture and history of stones are the risk factors for sepsis after flexible ureteroscopy. Therefore， shortening operation time， terminating operation in time when necessary， and use of perioperative antibiotics are feasible to reduce the occurrence of urosepsis caused by stones from the source.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Kidney stone; Ureteral stone; Urosepsis; Risk factors

伴隨醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的提升，腎輸尿管結(jié)石的治療在微創(chuàng)內(nèi)鏡領(lǐng)域也有著巨大的進(jìn)步。輸尿管軟鏡技術(shù)成為腎、輸尿管上段結(jié)石常用的治療措施之一，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而受到醫(yī)生及患者的青睞，但因其設(shè)備的特殊操作性，部分患者仍然會(huì)因泌尿系感染進(jìn)展為膿毒血癥[1]，且隨著技術(shù)的推廣，發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，增加患者的醫(yī)療消費(fèi)，影響患者的生命質(zhì)量，甚至導(dǎo)致其死亡，易引起醫(yī)療糾紛。本研究通過回顧性分析在廈門市海滄醫(yī)院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的臨床病歷資料來探討其危險(xiǎn)因素，為輸尿管軟鏡術(shù)后發(fā)生的尿源性膿毒血癥提供預(yù)測(cè)及防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門市海滄醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的240例腎輸尿管結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的病歷資料，均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，患者中男96例，女144例，年齡21～78歲，平均（54.7±17.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系CT確診的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石，符合泌尿系結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤、血液病等免疫功能減退及嚴(yán)重心肺腦血管疾病;②合并多囊腎、馬蹄腎、孤立腎或泌尿系畸形及先天性畸形疾病;③術(shù)前已存在發(fā)熱等相關(guān)癥狀;④無腎輸尿管開放手術(shù)史。

1.2 方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集治療期間的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腎積水程度、尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果、結(jié)石直徑、術(shù)前置管情況及結(jié)石部位、結(jié)石病史等數(shù)據(jù)。根據(jù)是否發(fā)生尿源性膿毒血癥，對(duì)收集的病歷資料進(jìn)行相應(yīng)分組統(tǒng)計(jì)上述各項(xiàng)指標(biāo)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析。

1.3 尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南的感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)定義膿毒血癥，并將納入病例分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行方差齊性檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，單因素及多因素logistic回歸模型分析膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒血癥組與非膿毒血癥組患者的臨床資料比較

240例患者中，發(fā)生膿毒血癥28例，其中男9例、女19例;非膿毒血癥212例，男87例，女125例，膿毒血癥組的手術(shù)時(shí)間（67.25±19.18）min、肥胖BMI≥25 kg/m2、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑≥1.5 cm、輸尿管結(jié)石及既往結(jié)石病史等方面均高于非膿毒血癥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的年齡、體重、腎積水程度、性別、術(shù)前置管等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

將上述手術(shù)時(shí)間、肥胖、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑（≥1.5 cm）、輸尿管結(jié)石、結(jié)石病史納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、肥胖（BMI≥25 kg/m2）、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石病史仍是輸尿管軟鏡術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而結(jié)石直徑、輸尿管結(jié)石情況不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)療科技水平的發(fā)展進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)在治療上尿路結(jié)石中發(fā)揮著巨大作用。有文獻(xiàn)報(bào)道在治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石中，其術(shù)后清石率與經(jīng)皮腎鏡相當(dāng)，分別為92.86%和88.89%[3]，但卻能減少患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥等。輸尿管軟鏡雖然有許多優(yōu)勢(shì)，但依然存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，其中比較常見的有感染，重癥者并發(fā)尿源性膿毒血癥，甚至危及患者生命[3-4]，有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管軟鏡腔內(nèi)碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率達(dá)4.5%。因此進(jìn)一步探究分析尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)尿源性膿毒血癥的早期診斷及治療具有重大意義[5]。

諸多文獻(xiàn)研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通常腎盂內(nèi)壓<10 mmHg，但是軟鏡手術(shù)時(shí)，需要通過灌注液的沖洗以獲取更清晰的手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)必然需要增加灌注的時(shí)間及灌注液體量，從而導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓的增高，再加上術(shù)中輸尿管腎盂黏膜的損傷，碎石術(shù)中結(jié)石感染灶的釋放，均可增加腎內(nèi)逆流感染的發(fā)生[6-7]，使尿路中的病原微生物及其毒性物質(zhì)更易侵入血液系統(tǒng)，炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放及擴(kuò)散，引起全身炎癥反應(yīng)，造成多器官系統(tǒng)損傷。在本研究中，膿毒癥組平均手術(shù)時(shí)間（67.25±19.18）min，非膿毒癥組平均手術(shù)時(shí)間（56.93±23.12）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035<0.05），且多因素分析后手術(shù)時(shí)間仍然是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然影響手術(shù)時(shí)間的因素有很多，如患者結(jié)石的負(fù)荷、位置、質(zhì)地及術(shù)者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)配套設(shè)備的選擇等，但仍應(yīng)堅(jiān)持控制手術(shù)時(shí)間，即使結(jié)石直徑較大、負(fù)荷重，術(shù)前一期留置雙J管，再行手術(shù)時(shí)，適時(shí)的終止手術(shù)再次留置輸尿管支架，以備二期或其他方式治療[8-10]也是非常必要的，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石相比更容易造成較為嚴(yán)重的泌尿系梗阻，感染性尿液引流不暢，腎盂內(nèi)高壓，腎輸尿管黏膜炎癥、水腫、防御能力下降，容易滋生細(xì)菌，且利于細(xì)菌的侵襲[11]，造成感染更易進(jìn)入血液，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。此外結(jié)石梗阻患者更易產(chǎn)生尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，經(jīng)過抗感染治療后才能降低術(shù)后膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。魯成群等[8]認(rèn)為通常結(jié)石內(nèi)存在解脲酶細(xì)菌，結(jié)石直徑越大，尤其在合并梗阻時(shí)，其所含細(xì)菌毒量越多，加上長(zhǎng)時(shí)間的碎石過程，細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液引起膿毒癥的機(jī)會(huì)越大，尤其對(duì)于結(jié)石直徑>2.5 cm者[8，12]，這與本研究單因素分析提示尿培養(yǎng)、結(jié)石直徑、輸尿管結(jié)石、手術(shù)時(shí)間均為尿膿毒癥的危險(xiǎn)因素一致;多因素分析后，僅尿培養(yǎng)仍為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)檩斈蚬芤鸬哪蚵饭Ｗ杓敖Y(jié)石直徑較大的部分患者已在一期留置輸尿管支架，并經(jīng)抗感染治療，已降低炎癥感染風(fēng)險(xiǎn)[13]，所以輸尿管結(jié)石、結(jié)石直徑單一因素仍未成為其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。而尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果仍是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸顯示其OR值3.125（95%CI：0.689～14.169，P<0.05）。

本研究查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)石病史在術(shù)后膿毒血癥方面的研究較少，臨床中泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率很高，且碎石成功后，患者10年內(nèi)的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%，20年結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[14]。而現(xiàn)今對(duì)結(jié)石的形成與復(fù)發(fā)仍未有定論，有學(xué)者認(rèn)為肥胖、高血壓、糖尿病及代謝綜合征患者，其尿液的草酸、鈣、尿酸等物質(zhì)的濃度升高，可導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，且這類患者經(jīng)治療后，其身體代謝狀態(tài)仍未改變，又會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。既往有過結(jié)石病史的患者，無論在腔內(nèi)碎石、體外碎石、亦或是保守排石治療，結(jié)石碎石或排石過程均有可能造成輸尿管損傷甚至繼續(xù)輸尿管狹窄可能，從而增加泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是近期有碎石或手術(shù)而未留置輸尿管支架者，其腎盂輸尿管仍處于炎癥水腫期，且易造成梗阻，增加細(xì)菌毒素入血的機(jī)會(huì)[15]。本研究結(jié)果亦支持結(jié)石病史是尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8

有諸多研究表明，肥胖與糖尿病、高血壓、血脂異常等代謝顯著相關(guān)[16]，較多的研究認(rèn)為[14]肥胖的本質(zhì)是慢性炎癥，促炎脂肪因子和各種細(xì)胞因子的分泌，氧化應(yīng)激和胰島素抵抗而導(dǎo)致肥胖，其可導(dǎo)致尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，肥胖狀態(tài)容易使機(jī)體長(zhǎng)期處于慢性低濃度炎癥狀態(tài)，當(dāng)受到感染時(shí)，更易誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙，加重患者死亡[17]，這與本研究認(rèn)為肥胖是尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致。但也有學(xué)者認(rèn)為肥胖患者發(fā)生感染，卻預(yù)后更好，也有學(xué)者對(duì)不同類型的亞組肥胖狀態(tài)研究分析后發(fā)現(xiàn)，不同程度的肥胖有著不同類型的預(yù)后。

此外，現(xiàn)有諸多研究認(rèn)為高齡女性患者是尿源性膿毒血癥的高危人群，可能與雌激素缺乏而導(dǎo)致萎縮性陰道炎相關(guān)，亦可能與女性患者比男性患者對(duì)疼痛耐受性更強(qiáng)，而更易導(dǎo)致疾病進(jìn)展[18]。本研究膿毒血癥組男9例（32.1%），女19（例67.9%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.367），與部分研究者在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后男女患者發(fā)生膿毒血癥無明顯差異一致，亦可能局部地域上存在一定差異。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間、肥胖、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑（≥1.5 cm）、輸尿管結(jié)石及結(jié)石病史等是軟鏡術(shù)后膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間、肥胖、尿培養(yǎng)、結(jié)石病史仍是經(jīng)尿道輸尿管軟鏡術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)及時(shí)終止手術(shù)，以及圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，對(duì)于已存在腎積水伴感染、術(shù)前腎功能差、患者基礎(chǔ)疾病較多、術(shù)前已有發(fā)熱等患者，尤其高齡女性患者[18-19]，術(shù)前需放置雙J管，從源頭上減少結(jié)石所致的尿毒癥的發(fā)生，加強(qiáng)泌尿系結(jié)石的防治篩查。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?玉蘇甫·艾比布力，哈木拉提·吐送，王峰，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2017，11（1）：43-47.

[2]? ?欒光超，王勤章，錢彪，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2019，13（2）：103-107.

[3]? ?王貽兵，王俠.復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療進(jìn)展綜述[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（7）：130-132.

[4]? ?Cindolo L，Castellan P，Scoffone CM，et al. Mortality and flexible ureteroscopy： Analysis of six cases[J].World J Urol，2016，34（3）：305-310.

[5]? ?Nevo A，Golomb D，Lifshitz D，et al. Predicting the risk of sepsis and causative organisms following urinary stones removal using urinary versus stone and stent cultures[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2019，38（7）：1313-1318.

[6]? ?任曉磊，夏海波.泌尿系結(jié)石腔鏡手術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的原因及防治[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2018，12（5）：356-358.

[7]? ?鄒雄，陳悟文，廖國(guó)濤，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的防治[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2020，14（3）：238-240.

[8]? ?魯成軍，王亦農(nóng)，董自強(qiáng)，等.經(jīng)皮腎鏡碎石所致尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析及防治[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2018，7（6）：385-388.

[9]? ?周文霞，沈俊文.輸尿管支架管培養(yǎng)對(duì)輸尿管軟鏡術(shù)后尿源性膿毒血癥的診斷價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2020， 22（9）：1277-1279.

[10]? 尹永華，文博，夏安，等.輸尿管置管聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥（附35例報(bào)告）[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2020，9（3）：186-190.

[11]? Peng C，Li J，Xu G，et al.Significance of preoperative systemic immune-inflammation （SII） in predicting postoperative systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis，2021，49（6）：513-519.

[12]? 李恭會(huì)，王正會(huì).腔內(nèi)碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥研究進(jìn)展[J] 浙江醫(yī)學(xué)，2020，42（24）.：2605-2608.

[13]? Carobbio F，Zamboni S，Cristinelli L，et al. Role of cultural analysis in patients with indwelling ureteral stent submitted to ureteroscopy for stones[J].Minerva Urol Nefrol，2020，72（6）：755-762.

[14]? 葉濤，葉章群.炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)與腎結(jié)石形成的研究進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志，2018，39（9）：711-713.

[15]? 臧海洋，王勤章，錢彪，等.輸尿管軟鏡相關(guān)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的meta分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：17-22.

[16]? 張園，尋陽(yáng)，盧俊霖.性別對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的影響[J].臨床外科雜志，2021，29（4）：376-378.

[17]? 蘇比·尼加提， 哈木拉提·吐送， 阿不都拉·熱合曼， 等. 外周血炎癥相關(guān)指標(biāo)對(duì)微創(chuàng)腔內(nèi)碎石術(shù)后尿膿毒血癥早期預(yù)警的研究進(jìn)展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2019，13（2）：135-139.

[18]? zsoy M，Somani B，Seitz C，et al. Sex differences in the therapy of kidney and ureteral stones[J].Curr Opin Urol，2019，29（3）：261-266.

[19]? Xun Y，Yang Y，Yu X，et al. A preoperative nomogram for sepsis in percutaneous nephrolithotomy treating solitary，unilateral and proximal ureteral stones[J].Peer J，2020，8：e9435.

（收稿日期：2021-11-04）E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8