安凌王， 王丹丹， 師曉嶸， 陳林慧， 李香蘭， 季 宇，3

（1.太原糖尿病?？漆t(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030013； 2.北京瑞京糖尿病醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100079；3.北京航天總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100076）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是臨床常見疾病類型，CKD 主要是由于各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)不同程度的障礙，其中2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2D）為常見原因之一。根據(jù)《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》及2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的《CKD 評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）和尿白蛋白肌酐比（urinary albumin/creatinine ratio，ACR），CKD 分為低危、中危、高危、極高危4 種情況[1-2]。目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD），流行病學(xué)調(diào)查資料，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道T2D 患者的CKD 患病率為10%～40%。在T2D 合并CKD 的防治和管理中，營(yíng)養(yǎng)療法是重要手段之一。通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)改善血糖控制的同時(shí)，根據(jù)CKD 危險(xiǎn)分層，采用不同水平的蛋白質(zhì)攝入。對(duì)于非透析DKD患者，控制蛋白質(zhì)攝入，可通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓力緩解腎小球的高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎臟病變進(jìn)展，同時(shí)也減少蛋白質(zhì)代謝廢物的蓄積[4-6]。本研究分析北京、太原兩城市不同CKD 危險(xiǎn)分層的T2D 患者的飲食特點(diǎn)及所接受的營(yíng)養(yǎng)建議，以了解糖尿病臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐與指南的差距。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年3 月至2019 年12 月在北京瑞京糖尿病醫(yī)院和太原糖尿病?？漆t(yī)院就診并接受專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估的T2D 患者，通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得本次研究對(duì)象1 194 例，其中北京496 例，太原698 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～80歲；2）CKD 分期4 期以下；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或合并癥，如腫瘤、失明、糖尿病足等；2）1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及糖尿病前期；3）極低熱量飲食（實(shí)際能量攝入＜800 kcal/d）。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

本次研究主要采用問(wèn)卷調(diào)查方式，通過(guò)研究人員與每名患者一對(duì)一進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及填寫，問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容主要包括：姓名、年齡、職業(yè)狀況、既往病史等；采用自動(dòng)檢測(cè)儀測(cè)量研究對(duì)象身高、體重?；颊邫z查前一晚10 點(diǎn)開始禁食，于第2 天清晨抽取靜脈血進(jìn)行血生化指標(biāo)檢測(cè)。臨床營(yíng)養(yǎng)師使用膳食回顧法調(diào)查患者每日食物攝入量及營(yíng)養(yǎng)素，并錄入營(yíng)養(yǎng)信息系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算每日實(shí)際攝入總熱量及三大營(yíng)養(yǎng)素所占比例，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)相關(guān)指南對(duì)不同CKD 分期患者提出營(yíng)養(yǎng)建議[3，7]，并將對(duì)患者的飲食指導(dǎo)登記于系統(tǒng)中，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算建議的每日總熱量及三大營(yíng)養(yǎng)素占比。由于并無(wú)證據(jù)表明有適用于糖尿病患者的理想宏量營(yíng)養(yǎng)素占比，當(dāng)前指南建議營(yíng)養(yǎng)分配需考慮患者的個(gè)人偏好及代謝指標(biāo)控制[8]，因此分析時(shí)計(jì)算患者實(shí)際攝入量與營(yíng)養(yǎng)師建議攝入量的比值，分為三種類型90%≤攝入適中≤110%，＜90%為攝入不足，＞110%為攝入超標(biāo)。根據(jù)CKD危險(xiǎn)分層將患者分為低危、中危、高危/極高危三組進(jìn)行比較，因極高危患者數(shù)量少，故與高危患者合并一組分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，實(shí)際攝取與建議攝取的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩地區(qū)患者一般情況

北京共納入496 例，年齡61（54.0～67.0）歲，病程11.0（5.0～17.0）年，CKD 低危331（66.7%）例、中危124（25.0%）例、高危/極高危41（8.3%）例。太原共納入698 例，年齡62.0（56.0～68.0）歲，病程11.0（5.0～15.0）年，低危534（76.5%）例、中危121（17.3%）例、高危/極高危43（6.2%）例。兩城市入選患者在年齡、性別、高血壓患者占比、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）及CKD 不同危險(xiǎn)分層占比方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見表1。

表1 北京和太原市T2D 患者一般情況比較

2.2 兩地區(qū)T2D 患者一般飲食特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

北京、太原兩地均有較高比例T2D 患者存在熱量、蛋白質(zhì)、碳水、脂肪攝入不足或超標(biāo)，并在蛋白質(zhì)攝入不足（49.2% vs. 77.7%）、碳水?dāng)z入超標(biāo)（36.9% vs. 56.6%）及脂肪攝入超標(biāo)（60.7% vs.40.4%）的患者占比，以及蛋白、碳水、脂肪的實(shí)際能量占比和建議能量占比方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。與同地區(qū)實(shí)際日熱量攝入比較，兩地建議日熱量攝入均下調(diào)；與同地區(qū)實(shí)際能量占比比較，營(yíng)養(yǎng)建議的能量占比均進(jìn)行了調(diào)整，改變了三大營(yíng)養(yǎng)素供能比，使飲食結(jié)構(gòu)趨于均衡（P均＜0.05），見表2。

表2 北京和太原市T2D 患者的飲食特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)建議

2.3 兩地區(qū)不同CKD 危險(xiǎn)分層T2D 患者蛋白質(zhì)攝入和建議

在蛋白質(zhì)攝入方面，比較不同CKD 危險(xiǎn)分層的三組患者，北京實(shí)際攝入量、建議攝入量及太原的建議攝入量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從低危、中危到高危/極高危，蛋白質(zhì)攝入不足患者占比，北京三組（51.4%∶42.7%∶51.2%）無(wú)明顯趨勢(shì)變化，太原則逐漸減少（85.2%∶55.4%∶46.5%），同時(shí)蛋白質(zhì)攝入超標(biāo)患者占比逐漸增加（7.1%∶28.9%∶32.6%，P＜0.001）。將蛋白質(zhì)攝入量按照＜0.80 g·（kg·d）-1、0.80～g·（kg·d）-1、1.01～g·（kg·d）-1、≥1.31 g·（kg·d）-1分級(jí)，兩地三組危險(xiǎn)分層患者被建議攝入量分級(jí)的構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，北京三組患者被建議1.01～g·（kg·d）-1的占比最高，太原低危患者被建議≥1.31 g·（kg·d）-1的占比最高，高危/極高危患者被建議0.80～g·（kg·d）-1的患者占比最高（P均＜0.05）。兩地均無(wú)建議蛋白質(zhì)供能比＞20%者。與同地區(qū)實(shí)際蛋白攝入量比較，北京低危、太原低危和中?；颊叩慕ㄗh蛋白攝入量均上調(diào)（P 均＜0.05）；與同地區(qū)同危險(xiǎn)分層不同蛋白攝入量分級(jí)的實(shí)際構(gòu)成比比較，建議構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見表3。

表3 北京和太原市不同CKD 危險(xiǎn)分層T2D 患者蛋白質(zhì)攝入及建議

3 討論

3.1 T2D 合并CKD 的營(yíng)養(yǎng)建議

研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，飲食總熱量增加及高動(dòng)物蛋白和脂肪攝取與T2D 患病率增加密切相關(guān)，而中國(guó)居民T2D 患病率從2002 年的28.6%上升到2012 年的32.9%[11-12]，因此，2017 版《中國(guó)2 型糖尿病膳食指南》將對(duì)脂肪類食物的推薦下調(diào)了5%[13-15]，倡導(dǎo)均衡飲食，以更有助于T2D 患者的代謝指標(biāo)控制。低蛋白飲食是T2D 合并CKD 患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要措施之一，《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》建議，T2D 合并CKD 患者應(yīng)避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.80 g·（kg·d）-1，不超過(guò)總熱量的15%，不推薦每日蛋白質(zhì)攝入低于0.80 g·（kg·d）-1[3]。雖然高蛋白攝入與糖尿病患者腎功能下降、尿白蛋白增加相關(guān)，但低蛋白質(zhì)飲食在日常實(shí)施和長(zhǎng)期依從上存在一定困難，而飲食合理性以及依從性也直接影響患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。因此，在T2D 合并CKD 患者的蛋白質(zhì)攝入方面，臨床上一直進(jìn)行著效果及可操作性的實(shí)踐探討[5-16]。

3.2 北京和太原市飲食特點(diǎn)

本次研究調(diào)查了北京和太原地區(qū)不同CKD危險(xiǎn)分層的T2D 患者的飲食特點(diǎn)，兩地區(qū)T2D患者存在普遍的飲食結(jié)構(gòu)不合理，且兩地差異顯著。北京地區(qū)居民餐飲較為多樣，較多攝入高脂肪食物，蛋白質(zhì)攝入不足及脂肪攝入超標(biāo)問(wèn)題較突出；太原地區(qū)碳水?dāng)z入超標(biāo)，蛋白質(zhì)攝入不足問(wèn)題較北京地區(qū)更為突出。太原T2D 患者的數(shù)據(jù)與全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)接近，北京T2D 患者脂肪類食物熱量占比遠(yuǎn)超過(guò)全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)，碳水化合物熱量占比則更低。提示臨床工作中需關(guān)注T2D 患者的飲食結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題及地區(qū)差異，并注意仔細(xì)評(píng)估指導(dǎo)。在蛋白質(zhì)攝入不足方面，北京T2D 患者占比從CKD 低危、中危到高危/極高危無(wú)差異，太原有降低趨勢(shì)，高達(dá)85.2%的CKD 低?；颊叽嬖诘鞍踪|(zhì)攝入不足進(jìn)行現(xiàn)象。兩地的蛋白質(zhì)攝入均不足，提示醫(yī)療人員需提供更多營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。一項(xiàng)全國(guó)性的調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn)，即使T2D 患者接受過(guò)飲食教育，但關(guān)于食物對(duì)血糖影響的問(wèn)題全部回答正確者僅占1.85%，提示T2D患者飲食認(rèn)知水平較差，需要探索更為有效的教育方式。

3.3 北京和太原市營(yíng)養(yǎng)調(diào)整建議及作用

本研究中的營(yíng)養(yǎng)建議數(shù)據(jù)顯示，兩地區(qū)營(yíng)養(yǎng)師都調(diào)整了碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)這三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比，與既往占比的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)出向均衡營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)靠攏。三組不同CKD危險(xiǎn)分層的患者蛋白質(zhì)攝入也得到了指導(dǎo)。北京T2D 患者蛋白質(zhì)攝入建議為1.01～g·（kg·d）-1的患者占比最高，太原T2D 患者蛋白質(zhì)攝入建議為≥1.31 g·（kg·d）-1的患者占比最高。本研究中對(duì)CKD高危/極高危T2D 患者建議攝入＜0.80 g·（kg·d）-1、0.80～g·（kg·d）-1及1.01～g·（kg·d）-1的患者占比地區(qū)差異明顯，但兩地都無(wú)蛋白質(zhì)攝入超過(guò)總熱量20%者。太原調(diào)整幅度更大，可能因?yàn)樘璗2D 患者蛋白質(zhì)攝入不足問(wèn)題更突出。糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制以預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，無(wú)論應(yīng)對(duì)T2D 還是CKD，都需要持續(xù)終生堅(jiān)持進(jìn)行自我管理及行為改變。就CKD 的防治而言，控制血糖、血壓、血脂這些代謝指標(biāo)與低蛋白飲食同樣重要，而低蛋白飲食在實(shí)施和堅(jiān)持上均有一定難度，因此，首要關(guān)注點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)代謝指標(biāo)的作用，其次是兼顧腎病照護(hù)，設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。