何雅娟 杜俊

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100)

2019年2月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》的通知，提出在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的背景下，探索適合我國(guó)國(guó)情的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的管理制度、服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范以及運(yùn)行機(jī)制[1]。2019年5月，浙江省衛(wèi)生健康委出臺(tái)了《浙江省“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案(試行)》[2]、《浙江省護(hù)士區(qū)域注冊(cè)實(shí)施辦法》[3]等配套文件。提出要結(jié)合城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體建設(shè)，建立二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作機(jī)制，為縣域醫(yī)共體內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的實(shí)施提供了政策依據(jù)。為了更好地開展居家護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體建設(shè)平臺(tái)的作用，我院在2020年10月正式開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。通過建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺(tái)，構(gòu)建以牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源為依托，以各成員單位經(jīng)培訓(xùn)后符合條件的臨床護(hù)士為主體的居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，規(guī)范居家服務(wù)模式，完善服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以“線上申請(qǐng)，線下服務(wù)”的模式為95例患者開展了居家護(hù)理服務(wù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 縣域醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理模式

1.1構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺(tái) 對(duì)接浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，由省平臺(tái)統(tǒng)一監(jiān)管。在省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的基礎(chǔ)上，與軟件公司共同合作開發(fā)適合我市醫(yī)共體實(shí)際的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺(tái)。充分整合醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、醫(yī)惠系統(tǒng)、PACS影像系統(tǒng)、LIS檢驗(yàn)系統(tǒng)等所有信息化系統(tǒng)，并且通過市衛(wèi)健局區(qū)域信息平臺(tái)，調(diào)取患者健康檔案，實(shí)現(xiàn)患者臨床信息數(shù)據(jù)和健康檔案數(shù)據(jù)的有效整合。建設(shè)集護(hù)理申請(qǐng)、護(hù)理預(yù)約、在線支付及服務(wù)評(píng)價(jià)等功能的患者服務(wù)端APP，集護(hù)理評(píng)估、護(hù)理安排、護(hù)理記費(fèi)、護(hù)理執(zhí)行及護(hù)理記錄等功能的醫(yī)護(hù)服務(wù)端APP，同時(shí)利用后臺(tái)管理端對(duì)整個(gè)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，主要功能包括項(xiàng)目管理、護(hù)士管理、護(hù)士出行、耗材管理、用戶查詢、護(hù)理申請(qǐng)、護(hù)理預(yù)約、咨詢查詢、支付查詢、字典管理及參數(shù)管理等，建設(shè)集成平臺(tái)數(shù)據(jù)中心以及相應(yīng)的院內(nèi)支撐系統(tǒng)以保證平臺(tái)的正常運(yùn)行。

1.2組建縣域醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理團(tuán)隊(duì) 我院所屬醫(yī)共體共有1家牽頭醫(yī)院和10家成員單位。在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下成立6個(gè)專科小組，分別為造口傷口護(hù)理小組(含造口、傷口、壓力性損傷)、管道護(hù)理小組(含導(dǎo)尿管、鼻飼管、引流管)、靜脈通路維護(hù)小組(含PICC、輸液港)、注射小組(含肌肉注射、皮下注射、血糖監(jiān)測(cè))、母嬰護(hù)理小組(含新生兒護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理)及腹透護(hù)理小組。專科服務(wù)團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部直接管理，組長(zhǎng)由牽頭醫(yī)院具認(rèn)證資質(zhì)的專科護(hù)士或相應(yīng)?？谱o(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。組員通過在醫(yī)共體內(nèi)招募產(chǎn)生，要求為工作5年以上、護(hù)師以上職稱、具備良好的應(yīng)急協(xié)調(diào)能力及具有相應(yīng)?？苹A(chǔ)，提供?？谱o(hù)理的護(hù)士應(yīng)取得省級(jí)專科護(hù)士證書并具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。所有報(bào)名人員需同時(shí)滿足牽頭醫(yī)院任責(zé)任組長(zhǎng)2年以上，成員單位任護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師2年以上。經(jīng)過篩選、培訓(xùn)、考核后共納入符合資質(zhì)的網(wǎng)約護(hù)士93名(牽頭醫(yī)院83名，成員單位10名)；工作年限5～35年；職稱：主任護(hù)師6名，副主任護(hù)師24名(牽頭醫(yī)院23名，成員單位1名)，主管護(hù)師45名(牽頭醫(yī)院42名，成員單位3名)，護(hù)師18名(牽頭醫(yī)院12名，成員單位6名)。

1.3開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn) 按照《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案(試行)》[2]的要求，采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，對(duì)網(wǎng)約護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)由牽頭醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理專家的資源共享作用。培訓(xùn)內(nèi)容包括(1)理論課程：包括“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策文件、管理制度、居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范等。采用課堂講授、服務(wù)劇本演示、理論考試等形式進(jìn)行。(2)實(shí)踐能力：包括知情同意告知、各?？谱o(hù)理評(píng)估、各專科技能操作、各專科健康宣教、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)流程等。采用現(xiàn)場(chǎng)模擬、工作坊實(shí)踐、技能考核等形式進(jìn)行?？己撕细耦C發(fā)證書，并在資格證書上注明服務(wù)項(xiàng)目，保障居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范有序地開展。

1.4縣域醫(yī)共體內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式 團(tuán)隊(duì)以“1+1+X”的模式進(jìn)行服務(wù)。每個(gè)醫(yī)共體成員單位均安排1名護(hù)士長(zhǎng)(經(jīng)培訓(xùn)考核合格的團(tuán)隊(duì)成員)負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)以及與各專科小組之間的聯(lián)系，以牽頭醫(yī)院指導(dǎo)老師+成員單位網(wǎng)約護(hù)士的小組模式開展工作。遵循居家護(hù)理服務(wù)就近原則，由專科小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)派單，若派給成員單位的單子，組長(zhǎng)通知成員單位指導(dǎo)老師，與接單護(hù)士共同評(píng)估患者病情、上門服務(wù)條件、服務(wù)護(hù)士實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與能力等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定由接單護(hù)士單獨(dú)出診(“1”)、指導(dǎo)老師和接單護(hù)士共同出診(“1+1”)、指導(dǎo)老師和接單護(hù)士及?？谱o(hù)士共同出診(“1+1+1”)。

1.5“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”監(jiān)管機(jī)制 護(hù)理部安排專職人員審核護(hù)士出診的相關(guān)記錄，定期對(duì)出診護(hù)士進(jìn)行考核和反饋。每季度組織?？菩〗M組長(zhǎng)召開1次會(huì)議，聽取和反饋運(yùn)行過程中存在的問題，對(duì)于個(gè)性問題采取一對(duì)一的溝通，保證服務(wù)質(zhì)量。每半年組織全體網(wǎng)約護(hù)士召開1次座談會(huì)，集中反饋服務(wù)過程中的共性問題及整改措施，討論信息平臺(tái)的優(yōu)化改進(jìn)，分享服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。

2 縣域醫(yī)共體內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)踐

2.1明確服務(wù)對(duì)象 以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和各成員單位人口管轄范圍為依托，以家庭醫(yī)生簽約對(duì)象為主體，按照就近服務(wù)的原則，優(yōu)先選擇曾在牽頭醫(yī)院或成員單位有住院史并有居家護(hù)理服務(wù)需求的高齡或失能老年患者，并且患者或家庭照護(hù)者需能正確進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)患者服務(wù)端的操作。在出院前進(jìn)行宣教和指導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)患者服務(wù)端的使用方法，并且通過簽約醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行再次宣教和指導(dǎo)。部分子女長(zhǎng)期在外的獨(dú)居老人，經(jīng)患者本人及子女同意，由簽約醫(yī)師綁定患者信息進(jìn)行預(yù)約服務(wù)。

2.2確立服務(wù)項(xiàng)目 結(jié)合縣域醫(yī)共體工作實(shí)際情況，在充分評(píng)估執(zhí)業(yè)環(huán)境和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，遵循患者需求量大、容易操作實(shí)施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較低的原則，優(yōu)選牽頭醫(yī)院已成熟開展的項(xiàng)目為第1批確立項(xiàng)目。包括造口傷口護(hù)理、管道護(hù)理、靜脈通路維護(hù)、藥物注射、母嬰護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)及腹膜透析護(hù)理。

2.3確定服務(wù)價(jià)格和支付機(jī)制 參照已成熟開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人均收入等綜合因素，在綜合考慮護(hù)士技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)報(bào)酬、信息技術(shù)成本、交通成本等因素的基礎(chǔ)上，制定不同服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)明細(xì)，包括出診費(fèi)、交通費(fèi)、信息服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)等費(fèi)用，并通過官網(wǎng)進(jìn)行公示。充分考慮服務(wù)人群的知識(shí)層次及信息化接受度，建立多途徑(微信、支付寶)的線上支付方式，以滿足不同患者的需求。

2.4制定管理制度和服務(wù)流程 根據(jù)《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案》[1]，結(jié)合本醫(yī)共體實(shí)際情況，制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度，內(nèi)容包含質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)防范、隱私保護(hù)、信息安全、文書記錄等內(nèi)容。制定服務(wù)流程：出院前宣教指導(dǎo)→身份證信息上傳確認(rèn)收案→出院后申請(qǐng)服務(wù)項(xiàng)目→簽署知情同意書→?？平M長(zhǎng)派單→護(hù)士評(píng)估后接單(平臺(tái)自動(dòng)讀取患者住院期間病歷信息)→按照約定時(shí)間上門服務(wù)→完成服務(wù)后支付費(fèi)用→進(jìn)行服務(wù)評(píng)價(jià)→護(hù)士服務(wù)后隨訪。

2.5風(fēng)險(xiǎn)防控

2.5.1人臉識(shí)別與實(shí)名認(rèn)證 為了保障在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的過程中，護(hù)士的人身安全和患者的醫(yī)療安全，患者和主要照護(hù)人在注冊(cè)時(shí)需完成實(shí)名認(rèn)證，包括身份證信息的上傳和人臉識(shí)別認(rèn)證，確保身份的真實(shí)有效。

2.5.2定位跟蹤與一鍵報(bào)警 信息平臺(tái)支持護(hù)士端點(diǎn)擊“出門服務(wù)”后，開啟定位跟蹤裝置，反饋?zhàn)o(hù)士位置信息以及運(yùn)行軌跡路線信息，同時(shí)護(hù)士配備服務(wù)記錄儀，實(shí)現(xiàn)服務(wù)過程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料可查詢，可追溯，并在發(fā)生特殊情況時(shí)可以一鍵“SOS報(bào)警”，保障護(hù)士安全。

2.6實(shí)踐效果

2.6.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目開展情況 我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)自2020年10月上線以來，已成功開展服務(wù)95例，其中管道護(hù)理小組44例、注射小組18例、造口傷口護(hù)理小組14例、靜脈通路維護(hù)小組11例、母嬰護(hù)理小組8例，未發(fā)生醫(yī)療糾紛及意外事件。見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目開展情況(n=95,例)

續(xù)表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目開展情況(n=95,例)

2.6.2患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度評(píng)價(jià) 服務(wù)結(jié)束，在平臺(tái)自動(dòng)跳出滿意度評(píng)價(jià)表，由患者(或照護(hù)對(duì)象)在平臺(tái)上進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示患者對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度評(píng)價(jià)高，見表2。

表2 患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度評(píng)價(jià)[n=95，例(百分率，%)]

3 小結(jié)

以縣域醫(yī)共體建設(shè)為平臺(tái)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的工作模式，充分考慮就近服務(wù)的原則，最大化利用醫(yī)共體內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，為廣大人民群眾特別是失能老人提供居家護(hù)理服務(wù)，可以推動(dòng)醫(yī)共體資源整合，提升縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一體化水平，滿足人們多元化的健康需求，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的職業(yè)價(jià)值，增強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感。同時(shí)，也是對(duì)縣域醫(yī)共體發(fā)展方向及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作模式的新探索。目前，居家護(hù)理服務(wù)需求最多的是高齡和失能老人，這部分人群大多家中無智能設(shè)備或不會(huì)操作智能設(shè)備，造成“線上申請(qǐng)”過程的極大不便[4]。而我院開展的縣域醫(yī)共體內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服”新模式，可以充分利用家庭簽約醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的平臺(tái)，幫助部分老年患者解決這一問題。同時(shí)，護(hù)士的上門服務(wù)也可得到家庭醫(yī)師的支持和指導(dǎo)，患者的居家護(hù)理安全也可得到更好的保障[5]。

“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”模式的居家護(hù)理服務(wù)，雖然為眾多有需求的患者提供了便利，但服務(wù)費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷問題仍然是限制“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”工作推進(jìn)的一大障礙。2020年10月和12月，國(guó)家和浙江省醫(yī)療保障局相繼發(fā)布了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》[6]和《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的通知》[7]的文件。希望在政府統(tǒng)籌下，盡快將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的各項(xiàng)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，也可以列入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范圍，給予一定比例的費(fèi)用補(bǔ)助。同時(shí)，要加快推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)的完善和修訂，推進(jìn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以及處方權(quán)的開放，從法律層面上明確“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的合法性，以更好地推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展[8]。