潘玉婷，司海燕，鄧國超，閆 歡，樊夢嬌，茍苗苗，陳詩韻，張 楠，戴廣海

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科，北京 100853

胃癌是國內(nèi)外高發(fā)的消化道腫瘤之一，國家癌癥中心最新癌癥流行數(shù)據(jù)顯示中國胃癌年發(fā)病數(shù)達(dá)40 萬，居全球首位[1]。胃癌的治療進(jìn)展相對緩慢，傳統(tǒng)治療手段有限，目前中國晚期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)的一線治療以含鉑雙藥或三藥化療為主，五年生存率為5%～20%，中位總生存(overall survival，OS)期僅1 年左右。免疫治療的出現(xiàn)為胃癌帶來了新的治療選擇。日本、韓國和中國臺灣多中心臨床試驗(yàn)研究證實(shí)了納武利尤單抗用于胃癌后線的療效[2-3]。國外研究中帕博利珠單抗二線挑戰(zhàn)化療失敗[4-6]。Moehler等[7]發(fā)現(xiàn)納武利尤單抗聯(lián)合化療在全人群和中國亞組分析中均顯示出了一致的OS 獲益，且不論程序性死亡受體配體1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)的表達(dá)狀態(tài)。但目前評估免疫治療的生物標(biāo)志物比較局限。近年來，AGC 患者PD-L1 和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)的表達(dá)被認(rèn)為可有效評估免疫治療的療效[8-9]。本研究主要分析AGC 患者治療前衍生中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(derived neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR)與免疫治療療效的相關(guān)性及預(yù)后預(yù)測價(jià)值，為預(yù)后評估找到簡便而具有開創(chuàng)性的標(biāo)志物。

資料與方法

1 資料 研究人群為2014 年12 月- 2018 年11月解放軍總醫(yī)院腫瘤中心學(xué)部接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治療的晚期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床或病理分期為Ⅲ ～Ⅳ期；2)應(yīng)用ICIs 至少2～3 個(gè)療程；3)具有使用ICIs 前10 d 內(nèi)的血常規(guī)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)ICIs 使用前患有血液學(xué)疾病和重度感染疾??；2)僅應(yīng)用1 次ICIs 或無影像學(xué)評價(jià)；3)應(yīng)用ICIs 前血常規(guī)數(shù)據(jù)缺失；4)嚴(yán)重骨骼肌或心肌損傷疾病。

2 治療方案 使用方案包括 ICIs 單藥治療、ICIs聯(lián)合化療治療、ICIs 聯(lián)合抗血管生成治療和ICIs同時(shí)聯(lián)合化療和抗血管生成治療。ICIs 類型和劑量：特瑞普利單抗240 mg，靜脈注射；信迪利單抗200 mg，靜脈注射；納武利尤單抗3 mg/kg，靜脈注射；帕博利珠單抗2 mg/kg，靜脈注射，每3 個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行CT/MRI 掃描?；煼桨溉缦?。1)XELOX 方案：卡培他濱1 000 mg/m2，2 次/d，早晚餐后口服，連續(xù)給藥14 d，休息7 d，此為一個(gè)治療周期；每個(gè)周期第1 天加用奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈注射。2)SOX 方案：替吉奧40 ～60 mg，2 次/d，早晚餐后口服，連續(xù)給藥14 d，休息7 d，此為一個(gè)治療周期；每個(gè)周期第1 天加用奧沙利鉑130 mg/m2。3)DCF 方案：氟尿嘧啶750 mg/(m2·d)靜脈注射；每個(gè)周期第1 天多西他賽75 mg/m2靜脈注射、順鉑75 mg/m2靜脈注射。4)其他化療方案：抗血管生成藥物貝伐珠單抗5 mg/kg、每2 周給藥1 次或7.5 mg/kg、每3 周給藥1 次，阿帕替尼850 mg、1 次/d、餐后半小時(shí)口服。以上方案基于患者的病情、一般狀態(tài)和個(gè)人選擇酌情應(yīng)用。所有患者均簽署了接受治療的知情同意書。

3 觀察指標(biāo) 根據(jù)基線dNLR 水平，參照國外臨床研究選取dNLR=3 為臨界值[10]，將患者分為dNLR 高水平組(dNLR≥3)和dNLR 低水平組(dNLR＜3)。1)療效評估：根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1(17)進(jìn)行療效評估。整個(gè)療程的療效評估結(jié)果包括完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定疾病(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)定義為達(dá)到CR+PR 的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)定義為療效評估為CR+PR+SD 的百分比。2)預(yù)后分析：OS 定義為從開始接受ICIs 治療到死亡或最后一次隨訪的時(shí)間；無進(jìn)展生存(progressionfree survival，PFS)期定義為從開始接受ICIs 治療到疾病進(jìn)展或最后一次隨訪的時(shí)間。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0 軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示；計(jì)量資料用中位數(shù)(范圍)表示。采用Kaplan-Meier 生存曲線及l(fā)og-rank 檢驗(yàn)行單因素生存分析，采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般情況 共納入123 例患者。年齡27 ～86 歲，中位年齡為58 歲；女性31 例(25.2%)，男性92 例(74.8%)；ECOGPS 評分為0 分或1 分者110 例(89.4%)，≥2 分13例(10.6%)；賁門癌21 例(17.1%)，胃體胃底癌62 例(50.4%)，幽門癌40 例(32.5%)；伴有胸腔積液4 例(3.3%)；轉(zhuǎn)移 器 官≥3 個(gè)34 例(27.6%)，轉(zhuǎn)移器官＜3 個(gè)89 例(72.4%)；伴有腹水26 例(21.1%)；因疾病出現(xiàn)進(jìn)展更換ICIs 患者91 例(74%)，未出現(xiàn)進(jìn)展更換ICIs 患者32 例(26%)；一線使用ICIs 患者40 例(32.5%)，后線使用ICIs 患者83 例(67.5%)；免疫治療劑量≥200mg 患者110 例(89.4%)，＜200mg 患者13 例(10.6%)；ICIs 聯(lián)合化療方案患者84 例(68.3%)，ICIs 未聯(lián)合化療患者39 例(31.7%)；根據(jù)基線dNLR 水平，參照國外臨床研究選取dNLR=3 為臨界值[10]，將患者分為dNLR高水平組和dNLR 低水平組。最終NLR 高水平組28 例，NLR 低水平組95 例。見表1。

表1 AGC 患者基線臨床特征(n,%)Tab.1 Baseline clinical characteristics of the AGC patients (n,%)

2 免疫治療療效 dNLR 低水平組和dNLR 高水平組療效評價(jià)CR 分別為1 例(1.1%)和0 例，PR 分別為23 例(24.2%)和7 例(25%)，SD 分別為22 例 (23.2%)和 6 例 (21.4%)，PD分別為49 例(51.6%)和15 例(53.6%)。dNLR 低水平組和dNLR 高水平組ORR 分別為23 例(24.2%)和7 例(25%)，DCR 分別為46 例(48.4%)和13 例(46.4%)。兩組間ORR 和DCR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.932、0.853)。見表2。

表2 兩組的療效(n, %)Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups (n, %)

3 生存分析 在123 例AGC患者中，中位OS 為9.4個(gè)月，中位PFS 為3.8 個(gè)月。免疫治療前dNLR 高水平組中位PFS 為4.6 個(gè)月，dNLR 低水平組為2.6 個(gè)月(HR：1.952，95%CI：1.248～3.053，P=0.008)。dNLR 高水平組OS 為11.2 個(gè)月，dNLR 低水平組為4.8 個(gè)月(HR：0.59，95%CI：1.691～4.188，P＜0.001)(表1，圖1)。

圖1 應(yīng)用抗PD-1 抗體治療的AGC 患者無進(jìn)展生存期和總生存期Kaplan-Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival and overall survival of AGC patients treated with anti-PD-1 antibodies

4 影響OS 和PFS 的單因素和多因素分析1)OS：在單變量分析中，ECOG PS 評分、轉(zhuǎn)移器官、免疫治療前疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、免疫治療線數(shù)、免疫治療劑量和基線dNLR 水平為OS 的影響因素。ECOG PS 評分≥2、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目≥3、患者因疾病出現(xiàn)進(jìn)展更換ICIs、免疫治療線數(shù)≥2、免疫治療劑量≥200 mg 和基線dNLR≥3 與更短的OS 相關(guān)。多變量分析顯示免疫治療線數(shù)≥2(HR：2.095；95%CI：1.335～3.288，P=0.001)、免疫治療劑量≥200 mg(HR：0.647，95%CI：0.434～0.965，P=0.033)和基線dNLR≥3(HR：2.767，95%CI：1.745～4.387，P＜0.001)與更短的OS 獨(dú)立相關(guān)。2)PFS：在單變量分析中，ECOG PS 評分、轉(zhuǎn)移器官、免疫治療前疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、免疫治療線數(shù)、腹水狀態(tài)和基線dNLR 水平為PFS 的影響因素。ECOG PS 評分≥2、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目≥3、患者因疾病出現(xiàn)進(jìn)展更換ICIs、免疫治療線數(shù)≥2、腹水陽性和基線dNLR≥3 與更短的PFS 相關(guān)。多變量分析顯示免疫治療線數(shù)≥2(HR：2.524，95%CI：1.659～3.839，P＜0.001)、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目≥3(HR：1.526，95%CI：1.011～2.303，P=0.044)和基線dNLR≥3(HR：1.952，95%CI：1.248～3.053，P=0.003)與更短的PFS 獨(dú)立相關(guān)?；€dNLR 水平和免疫治療線數(shù)為AGC 患者使用ICIs 后OS 和PFS 的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 影響AGC 患者總生存期和無進(jìn)展生存期的單因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analyses of factors associated with overall survival and progression free survival of the AGC patients

討論

近幾年，隨著對胃癌分子發(fā)病機(jī)制與復(fù)雜腫瘤微環(huán)境相互作用了解的逐步加深，免疫治療在胃癌治療領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。從后線向前線、從單藥到聯(lián)合[11-12]。2021 年4 月16 日，食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)宣布批準(zhǔn)納武利尤單抗+化療一線治療不受PD-L1表達(dá)水平和原癌基因人類表皮生長因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)過表達(dá)水平限制的晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管結(jié)合部癌/食管腺癌。2021 年4 月24 日，中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南發(fā)布會(huì)宣布將納武利尤單抗+化療一線治療HER-2 表達(dá)陰性、CPS≥5 的晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管結(jié)合部癌/食管腺癌作為Ⅰ級推薦(ⅠA 類證據(jù))正式列入指南，正式確立了國內(nèi)晚期胃癌一線治療的新標(biāo)桿。最常用的免疫治療藥物有特瑞普利單抗、信迪利單抗、納武利尤單抗和帕博利珠單抗，這些藥物可以使部分AGC 腫瘤患者臨床受益，并具有可控的安全性[13]。然而，ICIs 也有其不利的一面，一方面費(fèi)用高昂，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面2%～4%的患者會(huì)發(fā)生危及生命的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(treatment-related adverse events，TRAEs)[14]。因此，尋找有效的免疫療效相關(guān)預(yù)測指標(biāo)可以更早地篩選出獲益人群迫在眉睫。目前對于胃癌患者，MSI 和PD-L1 的表達(dá)能夠有效評估免疫治療的療效[8-9,15]。此外，EB 病毒相關(guān)性胃癌(EBV associated gastric carcinoma，EBVaGC)也可能是胃癌免疫治療的優(yōu)勢獲益人群[16]。但以上標(biāo)志物都需要免疫組織化或基因檢測，不是常規(guī)檢測，費(fèi)用昂貴。研究證明外周血炎癥指標(biāo)如NLR、PLR和血紅蛋白是接受免疫治療的實(shí)體瘤患者的獨(dú)立預(yù)后生物標(biāo)志物[17-19]。Jin 等[20]發(fā)現(xiàn)基線高水平dNLR 的行術(shù)前化療和序貫R0 切除術(shù)的晚期胃癌患者的OS 和PFS 均低于基線低水平dNLR 的患者。Rapoport 等[21]發(fā)現(xiàn)高dNLR 的晚期非小細(xì)胞肺癌使用ICIs 后有著較差的預(yù)后。中性粒細(xì)胞源于骨髓造血干細(xì)胞，具有趨化、吞噬和殺菌作用。NLR=外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，中性粒細(xì)胞的升高可抑制淋巴細(xì)胞的免疫攻擊能力。dNLR=外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/(外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)-外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))，它的意義優(yōu)于NLR，是中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞減去中性粒細(xì)胞之比，其結(jié)果不僅有淋巴細(xì)胞，還納入了單核細(xì)胞和其他粒細(xì)胞亞型[10]。dNLR 聯(lián)合乳酸脫氫酶形成的肺免疫預(yù)后指數(shù)(lung immune prognosis index，LIPI)被證明與部分實(shí)體腫瘤預(yù)后相關(guān)(如胃癌，肺癌，肝癌等)[22-25]。關(guān)于dNLR 水平高低的判斷標(biāo)準(zhǔn)，國外一些臨床研究選取dNLR=3 為臨界值[10]。本研究以dNLR=3 為臨界值將使用ICIs的AGC 患者分為高水平組和低水平組(P<0.001，P=0.003)。dNLR 高水平組死亡風(fēng)險(xiǎn)是低水平組的2.7 倍左右，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是低水平組的1.9 倍左右。我們的研究結(jié)果和Rapoport 等[21]、Jin 等[20]的研究結(jié)果一致。此外除基線dNLR 水平外，免疫治療線數(shù)也與患者OS 和PFS 獨(dú)立相關(guān)。后線使用ICIs 死亡風(fēng)險(xiǎn)是一線使用ICIs 的2 倍左右，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是一線使用ICIs 的2.5 倍左右。免疫治療劑量是AGC 患者OS 的獨(dú)立影響因素。ECOG PS 評分轉(zhuǎn)移器官數(shù)目和免疫治療前疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)是OS 的重要影響因素。而轉(zhuǎn)移器官數(shù)目是PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素，ECOG PS 評分、免疫治療前疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)和腹水是PFS 的重要預(yù)后因素。

本研究存在的局限：1)本研究為回顧性研究，部分患者失訪，結(jié)果存在不可避免的偏倚。2)分析使用的數(shù)據(jù)來自單一機(jī)構(gòu)招收的少量患者。篩選條件要求至少具備免疫治療前7 d 內(nèi)的血清學(xué)結(jié)果，所以很多患者被排除在外，樣本量有限。因此，血液學(xué)指標(biāo)與AGC 患者免疫治療的預(yù)后是否具有相關(guān)性，應(yīng)在多機(jī)構(gòu)進(jìn)一步驗(yàn)證。3)單一的生物標(biāo)志物用于篩選免疫治療獲益人群的準(zhǔn)確性，相比之下，多種指標(biāo)聯(lián)合可為潛在免疫獲益亞群的檢出提供更有針對性的信息。

綜上，本研究表明，基線dNLR 為AGC 患者ICIs 治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素?；€dNLR 水平較高的患者預(yù)后較差，可能不適宜選用價(jià)格昂貴的ICIs 治療。為了更好地了解血液學(xué)指標(biāo)及和體整體狀態(tài)對晚期AGC 患者免疫治療的預(yù)后價(jià)值，需要進(jìn)一步的大型前瞻性研究。