鄭芮 鹿艷麗 譚欣

關(guān)鍵詞： 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;陰式手術(shù);子宮瘢痕修補術(shù)

【中圖分類號】R714.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，它可能導(dǎo)致胎盤植入、大出血、子宮破裂等，嚴重威脅女性的健康甚至生命[2]。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)病率呈上升趨勢?，F(xiàn)今，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠尚無統(tǒng)一的治療標準和方案，需根據(jù)患者具體情況制定個性化的治療方案。本文對 2019年1月-2021年12月在赤峰市婦產(chǎn)醫(yī)院行陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的62例CSP病例進行回顧性分析，探討該術(shù)式的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年12月在本院接受陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療CSP患者62例為研究對象，年齡 23-44歲，平均 （30.75±6.27）歲;末次剖宮產(chǎn)距該次妊娠時間11個月-15年，1次剖宮產(chǎn)史者41例;有2次剖宮產(chǎn)史者21例;根據(jù)陰道超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型[3]，Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度 >3 mm;Ⅱ型為在Ⅰ型基礎(chǔ)上瘢痕處肌層厚度 < 3 mm;Ⅲ型為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸[3]。62例 CSP 中，Ⅰ型0例（Ⅰ型病例多選擇超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)），Ⅱ型57例，Ⅲ型5例;停經(jīng)后無癥狀系超聲發(fā)現(xiàn)的31例，陰道不規(guī)則出血者31例，其中外院清宮術(shù)后出血診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠殘留3例。

1.2 方法 入院后完善一系列術(shù)前相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證，術(shù)前均先給予口服米非司酮，每日75mg，共兩天。手術(shù)方法：給予腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉， 患者取膀胱截石位，陰道會陰碘伏消毒，鋪單，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排空膀胱，陰道拉鉤暴露宮頸后，宮頸前唇鉗夾兩把組織鉗并向下牽拉，暴露陰道前穹隆。子宮頸陰道間隙局部注射1u：20 ml的垂體后葉素生理鹽水，使膀胱宮頸分離，半環(huán)形切開宮頸陰道粘膜達膀胱宮頸間隙，上推膀胱至腹膜返折處，小S拉鉤保護膀胱，充分暴露子宮峽部，即可顯露出瘢痕病灶部位，病灶表面肌層菲薄，呈紫藍色，外生型胚囊則向腹腔方向突出。橫向切開病灶，即見妊娠組織伴血塊突出，用指尖組織鉗鉗夾切口邊緣，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊，吸引器吸引宮腔至宮壁四周粗糙感，修剪切緣周圍瘢痕組織，沖洗病灶局部，修剪切口邊緣直至切緣組織正常。宮腔放置擴宮棒作為指引，組織鉗提夾切緣，1/0號可吸收縫合線連續(xù)鎖邊縫合子宮全層，再用1/0號可吸收縫合線連續(xù)縫合陰道粘膜， 將清除和切除的組織送檢，以明確診斷。術(shù)后48小時開始監(jiān)測血β-hCG變化。出院后囑患者每周監(jiān)測血β-hCG水平直至降至正常值。術(shù)后第一次月經(jīng)干凈3-7天復(fù)查子宮雙附件彩超。

1.3 療效判斷 ?通過患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)及住院費用來評估治療效果;通過β-hCG恢復(fù)至正常水平時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及術(shù)后復(fù)查子宮雙附件彩超的情況來評估恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間平均 （34.46±11.99）min，術(shù)中出血量平均 （154.33±73.04）ml，下床活動時間平均 （8.37±1.04）h，術(shù)后住院天數(shù)平均 （5.08±0.84）d，住院費用平均（4258.22±1629.11）元， 月經(jīng)復(fù)潮時間平均 （35.56±7.05）d。術(shù)后均無陰道傷口愈合不良、感染、膀胱陰道瘺及持續(xù)性宮外孕等并發(fā)癥。

3 討論

通過回顧分析2019年1月～2021年12月在本院接受陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)62例患者的臨床資料， 總結(jié)如下：該術(shù)式是利用女性陰道這一自然腔道，操作不進入腹腔，無腹壁切口，對盆腔其他臟器影響較小，具有對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點。該術(shù)式可在直視下鉗夾止血，操作簡單直接，縮短手術(shù)時間。該術(shù)式能夠完整清除妊娠組織，切除瘢痕組織，修復(fù)子宮瘢痕，恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，保留生育功能。該術(shù)式可在直視下鉗夾止血，避免術(shù)中大出血，縮短手術(shù)時間。 該術(shù)式對設(shè)備要求不高，手術(shù)費用低，可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。綜上所述，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠療效肯定的，值得基層臨床推廣應(yīng)用。

謝幸，孔北華 . 婦產(chǎn)科學(xué) [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018 ：80-81.

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組 . 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識 [J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）568-572.

袁巖，戴晴，蔡勝，等 . 超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的診斷價值 [J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（4）：321-324.