王峻濤 包玉屏

關(guān)鍵詞：鉛;中毒;肝損傷;職業(yè)病診斷;鑒定

【中圖分類號】 ?R135【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

隨著《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》等法律、法規(guī)的頒布實施并逐步完善，勞動者的健康意識和維權(quán)意識不斷加強，職業(yè)病診斷、鑒定的人數(shù)逐年增加，診斷、鑒定結(jié)論不一致的情況時有發(fā)生[1]。現(xiàn)對1例職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷結(jié)論為“無職業(yè)性中毒性肝病”，市級鑒定機構(gòu)鑒定結(jié)論為“職業(yè)性輕度中毒性肝病”的案例進行分析，希望給診斷鑒定機構(gòu)和同行一些借鑒與啟示。

1病例介紹

勞動者，男，1969年2月27日出生。1998年3月入職某新電源有限公司，1998年3月至2003年3月在電動車電池總裝車間從事燒焊作業(yè);2004年11月至2015年11月任電動車電池車間副主任，主要負責(zé)后道工作;2015年12月至2016年5月任總裝車間工段長，主要負責(zé)后道工作。累計接觸鉛煙鉛塵16年8個月。

2016年1月6日因皮膚黃染瘙癢3周就診于當?shù)厝嗣襻t(yī)院。無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、頭昏頭痛、全身乏力、四肢酸軟等情況，食欲食量一般，睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化。門診B超提示：膽囊結(jié)石、膽囊炎;肝功能：總膽紅素232.57umol/L，直接膽紅素153.71umol/L，ALT82.7U/L，AST47.1 U/L，遂收治入院。入院體格檢查：全身皮膚黃染、彈性減退，鞏膜黃染，腹平坦，無壓痛反跳痛，膽囊未觸及，Murphy征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎區(qū)、肝區(qū)無叩擊痛。MR、CT示：膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石、肝內(nèi)囊腫、雙腎囊腫、脂肪肝。經(jīng)保肝、抗炎、退黃補液等治療，黃疸未有明顯消退。2016年1月12日出院，出院診斷：黃疸、膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

2016年1月12日就診于地市級傳染病醫(yī)院。體格檢查：全身皮膚粘膜中度黃染，鞏膜深度黃染;全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，劍突下3.0cm，質(zhì)軟，表面光滑，邊緣鈍，壓痛陰性，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征呈陰性，脾肋下未及，肝上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝雙腎區(qū)無叩痛。肝炎病毒標志物：乙肝核心抗體5.64PEIU/ml、乙肝e抗原0.00 PEIU/ml、乙肝表面抗體0.01mIU/ml、乙肝表面抗原0.49ng/ml;丙型肝炎核心抗原陰性（-）;丁型肝炎抗體IgG、IgM均陰性（-）;戊型肝炎抗體IgG陽性（+）、IgM陰性（-）。肝穿刺病理報告：InflammationⅡ°，F(xiàn)ibrosisⅠ°，肝內(nèi)郁膽。經(jīng)護肝利膽退黃、促進肝細胞再生、改善肝臟循環(huán)、抑制免疫等治療，同時自備依地酸鈣鈉排鉛治療，于2016年3月7日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：膽汁淤積型肝炎（藥物性或中毒性）、膽囊炎、膽囊結(jié)石、左腎結(jié)石。

該傳染病醫(yī)院病歷還記載：患者發(fā)病前曾服用快克。

2職業(yè)病診斷

勞動者2016年4月25日向診斷機構(gòu)提交《職業(yè)病診斷就診登記表》，提起診斷的職業(yè)病種類為職業(yè)中毒，具體病名為鉛中毒引起的肝損傷，并提供當?shù)厝嗣襻t(yī)院、地級市傳染病醫(yī)院的入院記錄和出院記錄。

用人單位提供的資料：職業(yè)史與職業(yè)病危害接觸史;2015年7月工作場所職業(yè)病危害因素檢測報告（檢測結(jié)果：鉛煙CTWA 0.0063～0.019mg/m3，鉛塵CTWA0.0022～0.027mg/m3）;2014年11月職業(yè)健康檢查總結(jié)報告書（報告書不完整，但顯示：鉛作業(yè)人員中存在血鉛超過職業(yè)接觸限值1.9μmol/L而低于診斷值2.9μmol/L者，該勞動者職業(yè)健康檢查未見明顯異常）。

勞動者對用人單位提供的職業(yè)史與職業(yè)病危害接觸史無異議;對工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果提出異議，認為用人單位自2015年4月開始處于半停產(chǎn)狀態(tài)，2015年7月檢測的職業(yè)病危害因素濃度偏低。

診斷分析：①該勞動者鉛接觸史明確;②臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，除全身皮膚黃染、瘙癢，鞏膜黃染，總膽紅素、直接膽紅素明顯升高，ALT略高外，無鉛中毒常見的消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無慢性肝病的癥狀，腹部檢查未見異常，B超示肝脾不腫大;病程不足3個月;③該勞動者患有膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝等疾病，發(fā)病前服用快克。依據(jù)GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》，于2016年9月21日作出診斷，結(jié)論為無職業(yè)性中毒性肝病。

3職業(yè)病鑒定

勞動者2016年10月12日提出市級職業(yè)病鑒定申請。

用人單位補充2016年5月工作場所職業(yè)病危害因素檢測報告。（檢測結(jié)果：鉛煙CTWA0.011～0.022 mg/m3，鉛塵CTWA0.0076～0.20mg/m3;9個鉛塵檢測點中2個檢測點的結(jié)果超過職業(yè)接觸限值，分別是極板車間分片操作崗位和極板車間磨片操作崗位。）

職業(yè)病鑒定雙方當事人陳述記錄顯示：勞動者2015年11月20日在車間搬電池時臉色發(fā)白，肚子疼，至衛(wèi)生院掛了止痛藥水，未查血鉛，后來臉色越來越黃;治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;在用人單位工作期間中過幾次毒，肚子痛，分別于2010年、2012年掛過2次排鉛的水。用人單位在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)5%左右的工人血鉛指標高（20多人），每年有2～3人鉛中毒。

2016年12月27日市級職業(yè)病鑒定專家綜合分析①職業(yè)接觸史：累計接觸鉛煙鉛塵16年8個月;②臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果：勞動者自訴2015年11月20日工作中突感腹痛，被送至衛(wèi)生院輸液治療（用藥不詳）腹痛稍有緩解，后漸發(fā)現(xiàn)眼黃、膚黃、尿黃，分別于2016年1月6日、1月12日至當?shù)厝嗣襻t(yī)院和地市級傳染病醫(yī)院住院診治。住院治療期間曾在某職業(yè)病防治院查血鉛，結(jié)果為2.9μmol/L。2016年1月6日就診于當?shù)厝嗣襻t(yī)院，肝功能：總膽紅素232.57umol/L，直接膽紅素153.71umol/L，ALT82.7U/L，AST47.1 U/L。1月12日就診于地市級傳染病醫(yī)院，查體：全身皮膚黏膜中度黃染，入院后戊型肝炎抗體IgG（+）。肝穿刺病理報告：InflammationⅡ°，F(xiàn)ibrosisⅠ°，肝內(nèi)郁膽，確診：膽汁淤積型肝炎（藥物性或中毒性）、膽囊炎、膽囊結(jié)石。經(jīng)小劑量地塞米松5mg/qod抑制免疫，同時自備依地酸鈣鈉排鉛治療，于2016年3月7日好轉(zhuǎn)出院。③流行病學(xué)資料：每年體檢，5%左右員工血鉛超標，2～3人血鉛超過2.9μmol/L。依據(jù)GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》鑒定為職業(yè)性慢性輕度中毒性肝病。

4討論

4.1勞動者的職業(yè)病危害接觸史的認定

勞動者在《職業(yè)病診斷就診登記表》中填寫的職業(yè)病危害接觸史與用人單位提供的相關(guān)內(nèi)容在時間段和崗位上都存在較大差別，勞動者對用人單位提供的資料進行確認時，對職業(yè)病危害接觸史的部分表示無異議。故，職業(yè)病診斷機構(gòu)與市級職業(yè)病鑒定機構(gòu)對勞動者的職業(yè)病危害接觸史的認定都采用了用人單位提供的相關(guān)資料。

4.2診斷與鑒定所用資料不一致

鑒定所用的資料遠比診斷所用的資料豐富，一是因為雙方當事人對鑒定比對診斷更為重視，在申請鑒定時會補充一些資料;二是鑒定會時當事人陳述和申辯程序會提供更多信息。

本案例中，鑒定時勞動者陳述了2015年11月20日因“肚子疼”就診的經(jīng)歷，且“后來臉色越來越黃”。雖然引起腹痛的原因有很多種，就診的衛(wèi)生院也未查血鉛，但對長期接觸鉛煙鉛塵的勞動者來說，不能不考慮鉛中毒的可能。如果從2015年11月20日開始計算，病程在3個月以上。這一就診情況對了解事情的來龍去脈，分析疾病發(fā)生發(fā)展進程至關(guān)重要。

鑒定時勞動者陳述：治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;鑒定專家討論記錄顯示：住院治療期間在某職業(yè)病防治院查血鉛，結(jié)果為2.9μmol/L。這一血鉛檢查結(jié)果對分析職業(yè)病危害因素與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系極為重要。

2015年11月20日的就診經(jīng)歷和治病期間血鉛的檢查結(jié)果均不在診斷所用資料的范疇內(nèi)，但鑒定時專家都將此作為鑒定結(jié)論的重要依據(jù)。

勞動者未提供2015年11月20日就診相關(guān)病歷和治病期間檢查血鉛的報告單，當?shù)厝嗣襻t(yī)院、地市級傳染病醫(yī)院的入院記錄和出院記錄中也沒有相關(guān)的記載，只是鑒定時勞動者的口頭陳述。對沒有原始資料作為佐證的口頭陳述內(nèi)容，特別是很重要的，可能影響結(jié)論的，采信時應(yīng)十分慎重。診斷活動中證據(jù)資料的分析與采用是否得當，是否符合證據(jù)法則規(guī)定均尤為重要[2]。

鑒定辦事機構(gòu)發(fā)現(xiàn)當事人提供了新的證據(jù)，是應(yīng)該繼續(xù)鑒定的程序還是退至原診斷機構(gòu)重新診斷，值得商榷。有同行認為，鑒定時所依據(jù)的在診斷中沒有的證據(jù)，不能作為鑒定否定或變更診斷結(jié)論的依據(jù)[3-4]。

4.3正確理解并嚴格執(zhí)行診斷標準

本案例中，勞動者是否有肝病的臨床表現(xiàn)、慢性肝病肝功能試驗異常程度及影像技術(shù)檢查結(jié)果是能否診斷上慢性中毒性肝病及其分級的關(guān)鍵。

該勞動者肝功能試驗生化指標1項輕度異常（ALT）、1項重度異常（總膽紅素）;沒有出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹、肝區(qū)疼痛等癥狀;臨床檢查肝臟質(zhì)軟，肝區(qū)無壓痛或叩擊痛，B超、MR、CT均未顯示肝臟、脾臟腫大。單純的肝功能試驗生化指標異常，且2個指標的異常程度相差較大，依據(jù)GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》，很難得出慢性中毒性肝病的結(jié)論。

鉛是常見肝臟毒物，有診斷標準，即《職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》，診斷及分級應(yīng)以此標準為依據(jù)，只是肝臟損害的診斷及分級參考《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》。所以本案例應(yīng)首先確定是否存在職業(yè)性慢性鉛中毒及分級，再考慮肝臟的損害。

無論是診斷分析還是鑒定綜合分析，從內(nèi)容上看都應(yīng)用了《職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》和《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》兩個標準，所以，應(yīng)將此兩個標準都列入診斷鑒定依據(jù)的標準中。

4.4鑒別診斷在職業(yè)病診斷鑒定工作中尤為重要

通過鑒別分析，本案例肝損害歸因于職業(yè)病危害因素鉛似乎不太合理。

在疾病發(fā)生發(fā)展進程中，職業(yè)病危害因素、原有疾病、一些其他因素常同時存在，是職業(yè)病危害因素單獨作用，還是職業(yè)病危害因素與其他因素共同作用，亦或并非職業(yè)病危害因素所為，這些問題都是職業(yè)病診斷鑒定中需要認真考慮的。

4.5診斷鑒定文書需更加嚴謹規(guī)范

本案例中，職業(yè)病鑒定雙方當事人陳述記錄：治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;鑒定專家討論記錄：住院治療期間在某職業(yè)病防治院查血鉛，結(jié)果為2.9μmol/L。是“某疾控中心”誤寫為“某職業(yè)病防治院”，還是查了兩次血鉛？勞動者只是陳述查過血鉛，并沒有說明其結(jié)果，也沒有提供檢查報告單，2.9μmol/L從何而來？無論是診斷文書，還是鑒定文書，都應(yīng)嚴謹，一些重要內(nèi)容應(yīng)有據(jù)可查，可以溯源。

《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》對職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病鑒定書的內(nèi)容都作了明確規(guī)定：對于診斷證明書，確診為職業(yè)病的，應(yīng)當載明處理意見;對于鑒定書，沒有相關(guān)要求。本案例診斷時未認定為職業(yè)病，診斷證明書未寫明處理意見;鑒定時認定為職業(yè)病，鑒定書上同樣沒有提出處理意見。這就導(dǎo)致：當事人拿到職業(yè)病鑒定書，知道勞動者患有職業(yè)病，不知道怎么處理。建議完善職業(yè)病診斷鑒定文書，避免諸如此類狀況的出現(xiàn)。

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作者簡介：王峻濤（1972—），男，漢族，江蘇宜興人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事：職業(yè)衛(wèi)生工作。

通訊作者：包玉屏，女，主任醫(yī)師，碩士。