體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈球囊體反搏術(shù)治療重癥心肌炎護理

吳美玲

關(guān)鍵詞：重癥心肌炎;ECMO;IABP;護理

【中圖分類號】 ?R542.2+1【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

心肌炎是由感染性或免疫介導(dǎo)損傷下引起的心肌炎癥性病變，以病毒性心肌炎最為多見[1]。ECMO是一種體外生命支持，它是通過快速轉(zhuǎn)動磁懸浮的葉輪為原理產(chǎn)生負(fù)壓，從股靜脈將血液引出輸入端的管路，在膜肺氧合器中，血液被多孔膜分流，實現(xiàn)氣體交換，維持機體的供養(yǎng)，清除體內(nèi)的CO2，充分氧合并加熱后的血液通過回輸端進入患者的體內(nèi)，維持患者的呼吸及循環(huán)，為救治患者贏得時間。主動脈球囊反搏[IABP]在舒張早期，主動脈瓣關(guān)閉后，球囊立即充氣，增加主動脈內(nèi)血流從而增加冠狀動脈等重要臟器的血流供應(yīng)，改善缺血。兩者的聯(lián)合使用有利于避免對心肌保護的負(fù)面影響.2019年10月24日我科應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP成功救治一例重癥心肌炎合并心源性休克的患者，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者王靜，女，39歲，1天前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，放射至左側(cè)后背部，伴心慌胸悶，惡心嘔吐至門診就診，予以護胃等對癥處理未見好轉(zhuǎn)，遂再次急診就診，查血常規(guī)示：12.0*109/L，中性粒細(xì)胞百分比，79.3%，淋巴細(xì)胞百分比，14.4%，急診八項+心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶，168U/L，肌酸激酶同工酶，77U/L，肌酸激酶，663U/L，鈉，128.3mmol/L，氯，91.8mmol/L，淀粉酶，57U/L，脂肪酶，50U/L，急診內(nèi)科擬胃腸炎，心肌炎收治，10.24號患者突發(fā)心率增快至140次/分，胸悶明顯，血壓下降至86/60mmhg，病情危重，于12：55分?jǐn)M“重癥心肌炎”由急診內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU。 入科 神情P：117 次/分 R：17 次/分BP：89/62mmhg SPO2：96%，立即行鎖骨下靜脈穿刺，予去甲3mg/h，腎上腺0.2mg/h，多巴胺9.6mg/h靜脈泵入，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者全身涼，予升溫毯保暖.17：00 SPO2測不出，心率持續(xù)升高150次/分，血壓低，B超示左心室彌漫性收縮嚴(yán)重減退，經(jīng)患者家屬同意行ECMO置管，建立右股靜脈導(dǎo)管（21F），左股動脈導(dǎo)管（17F）行床邊V-A ECMO治療，設(shè)轉(zhuǎn)速3495 r/min，血流量4.232L/min，空氧混合：3L/min水箱溫度37.5℃，左橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，平均的動脈壓維持在75mmHg，脈壓差<10mmHg，經(jīng)ECMO治療后患者小便明顯增多，尿量>100ml/h.10.25 3：00患者出現(xiàn)頑固性低血壓，大劑量血管活性藥物難以緩解，心臟超聲示患者心臟室壁舒縮功能彌漫性減低，主動脈瓣不能開啟，為改善心臟灌注，減低后負(fù)荷，提高MAP，結(jié)合目前病情考慮存在行主動脈球囊反搏術(shù)的指征，征得家屬同意后，行IABP術(shù)，由心電圖觸發(fā)，反搏比為1：1，觀察反搏曲線后適度調(diào)節(jié)充放氣相時間，啟動反搏。同時予經(jīng)口氣管插管，深度為距門齒22cm，機械通氣（A/C，P：15cmH20，PEEP：5cmH20，吸入氧濃度：50%，VT500-600ml），f：15次/分），力月西舒芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，ECMO+IABP+呼吸機輔助呼吸治療下，室間壁及下壁活動較前好轉(zhuǎn)，主動脈瓣可見血液，繼續(xù)予以肝素持續(xù)抗凝，營養(yǎng)心肌，抗心律失常，改善心室功能及抗病毒治療及輔助血管活性藥物，監(jiān)測ECG，肌鈣蛋白，心肌霉譜，血凝，生化等相關(guān)指標(biāo)，10月25日患者出現(xiàn)心室停搏，遵醫(yī)囑q1h監(jiān)測患者意識瞳孔的變化，Q4H監(jiān)測ACT及APTT，并調(diào)整肝素劑量，防止血栓及出血的發(fā)生，10月28日患者心臟恢復(fù)跳動，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)積極救治患者全身供養(yǎng)改善，生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，于10月30日暫停鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，調(diào)自主呼吸模式并逐漸開展脫機訓(xùn)練，10月31日脫機試驗成功，拔除經(jīng)口氣管插管，予以文丘里面罩加溫加濕吸氧，設(shè)氧濃度為30%，患者血氧飽和度維持在95-99%。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)，ECMO的灌注流量減少至機體正常血流量的10%-20%，血流動力學(xué)仍維持穩(wěn)定，于11月1日停止ECMO治療，11月3日B超示心臟收縮舒張正常，停止IABP治療，予以心理護理及四肢功能鍛煉后11月7日患者順利出院。

2 護理要點

2.1導(dǎo)管護理：①ECMO置入的是左側(cè)股靜脈置管及右側(cè)股動脈置管，IABP置入右側(cè)股動脈置管

，分別在導(dǎo)管穿刺處進行外科縫線固定，穿刺處覆蓋藻酸鹽并用無菌的高粘性敷料覆蓋，在距離導(dǎo)管穿刺處的10-15cm進行導(dǎo)管的二次固定，在導(dǎo)管的下方墊泡沫敷料，并用3M膠帶對導(dǎo)管進行高舉平臺法固定，避免器械性壓瘡的發(fā)生。②用紅色標(biāo)識做好一類導(dǎo)管標(biāo)記，每班交接導(dǎo)管的位置

，測量外露的長度，專人護理，防止脫管。③更換體時妥善固定各導(dǎo)管，由呼吸治療師及2-4名護士共同協(xié)助完成，保證術(shù)側(cè)導(dǎo)管下肢與軀干成一條直線，改變體位后再次檢查管路。④定期檢查各導(dǎo)管接頭銜接是否緊密，有無松動，嚴(yán)禁在管路內(nèi)進行抽血，輸液，輸血等操作，以免發(fā)生空氣栓塞⑤對于躁動的病人進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及簽署保護性同意書。⑥做好電源斷電的應(yīng)急準(zhǔn)備，保證機器正常運轉(zhuǎn)。

2.2 ECMO壓力及流量監(jiān)測：①泵前壓力：測量股靜脈導(dǎo)管將血液引出體外的壓力，反應(yīng)靜脈引流是否通暢，要求負(fù)壓在-30mmHg以內(nèi)。②膜肺前壓力：要注意觀察膜肺顏色的變化，顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時更換膜肺并酌情調(diào)整肝素劑量[2]。監(jiān)測膜肺前的壓力，正常不超過300mmHg，壓力>300mmHg注意觀察膜肺內(nèi)有無血栓及溶血的發(fā)生。③氧合流量監(jiān)測：每小時監(jiān)測氧合的情況及記錄血流量和ECMO的轉(zhuǎn)速，ECMO的輔助流量以不增加左心室的負(fù)擔(dān)為原則又能滿足機體氧的代謝為標(biāo)準(zhǔn)。用手電筒每小時監(jiān)測膜肺內(nèi)有無血凝塊及血漿滲漏情況，必要時及時更換氧合器。

2.3 凝血功能及抗凝的監(jiān)測：①ECMO輔助治療期間，需要全面的抗凝治療，在使用抗凝藥物的同時監(jiān)測活化凝血酶時間（ACT）及活化部分凝血時間（APTT），使ACT維持在150-200S，APTT維持在50-70S，并根據(jù)結(jié)果采用每小時肝素泵的劑量來調(diào)節(jié)，常規(guī)床邊備醫(yī)用ACT監(jiān)測儀。②IABP球囊充氣后占據(jù)主動腔的85%-90%，大于心臟每搏出量的50%，完全堵塞可導(dǎo)致血小板及紅細(xì)胞主動壁的受損，為防止血栓的發(fā)生，每小時3-15ml肝素鹽水進行沖管一次，已保證管路的通暢性。

2.4 病情監(jiān)測：①體溫：ECMO運轉(zhuǎn)期間，氧合器及留置的導(dǎo)管暴露在室溫中，易致血液溫度的降低而發(fā)生血流動力學(xué)的紊亂及凝血機制。要求血液的溫度維持在36.5℃-37℃，密切監(jiān)測體溫的變化。②血氧飽和度：V-AECMO時，左手血氧飽和度反應(yīng)ECMO灌注，右手的反應(yīng)患者的心肺功能。常規(guī)進行左右手血氧飽和度的對比監(jiān)測。靜脈血氧飽和度以SVO2為準(zhǔn)，范圍為68%-77%。③血壓：IABP時反搏壓應(yīng)高于患者血壓的10-20mmHg.為獲得滿意的血流動力效果。采取持續(xù)的動脈血壓的監(jiān)測，平均動脈壓維持在65mmHg，做好血管活性藥物的管理，采取無縫隙雙泵置換法。④意識瞳孔：患者在治療期間出現(xiàn)心室停止，使血液在心室腔的瘀滯率增加，隨著膜肺使用的延長，肝素不規(guī)范的使用而導(dǎo)致機體出血及血栓的發(fā)生。⑤心率與心律：該患者在治療期間出現(xiàn)兩次室性心動過速，胺碘酮在治療室性心動過速效果顯著，有擴張冠狀動脈血管的作用，能增加心肌供血，有利于心臟高負(fù)荷下供血。隨時監(jiān)測球囊放氣或者充氣時相轉(zhuǎn)換壓力波形以取得滿意的反搏效果。⑥尿量：ECMO對全身的灌注是否足夠，可通過腎的灌注反映出來，充足的尿量反應(yīng)良好的腎灌注。

3 人工氣道的管理與護理

管理：ECMO期間常規(guī)低壓低頻率的呼吸，為使肺得到充分的休息，一般采用保護性的肺通氣策略，可提高肺泡氧分壓，減少肺泡滲出，預(yù)防氧中毒，通過其生理優(yōu)勢采用自主呼吸模式促進呼吸功能的鍛煉與恢復(fù)。潮氣量6-8kg/ml峰值壓力20-25cmH2O，氧濃度21-40%，控制通氣頻率10-15次/分。并根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。禁用脂性藥物，以減少氧合器血漿滲漏的發(fā)生。護理：①每日用聽診器聽雙肺呼吸音，每4小時監(jiān)測氣囊壓力1次，氣囊的壓力維持在25-30cmH2O。②保持氣道通暢：患者病情危重，為深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無自主咳嗽反射，因此及時有效清除呼吸道分泌物尤其重要。④Q6h用康樂士進行口腔護理，及時傾倒積水杯冷凝水，并將積水杯放置管路最低點。⑤操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止VAP發(fā)生。

4并發(fā)癥護理

4.1出血監(jiān)測與護理：ECMO期間常見的出血部位包括插管部位，手術(shù)切口等。①使用抗凝藥物的同時監(jiān)測活化凝血酶時間（ACT）及活化部分凝血時間（APTT），使ACT維持在150-200S，APTT維持在50-70S合理調(diào)整肝素的劑量。②肝素治療的同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者手術(shù)切口處，皮膚黏膜，口腔牙齦，胃腸道有無出血，同時，病房應(yīng)常規(guī)備魚精蛋白等藥物，用于應(yīng)抗凝過度而導(dǎo)致的出血。警惕顱內(nèi)，消化道 及尿道出血，柏油樣大便或者嘔吐咖啡樣液體，血尿這些情況時，要高度懷疑相應(yīng)部位出血，及時報告醫(yī)生處理，同時要注意大小便常規(guī)的監(jiān)測。③避免一些有創(chuàng)操作，拔管后延長局部加壓時間，注意病人收縮壓的變化。

4.2空氣栓塞及血栓監(jiān)測與護理：①定期檢查各導(dǎo)管接頭銜接是否緊密有無松動，嚴(yán)禁在管路內(nèi)進行抽血，輸液，輸血等操作，以免發(fā)生空氣栓塞。②IABP期間觀察球囊有無破裂，如果球囊破裂未及時發(fā)現(xiàn)，大量氦氣進入冠狀動脈或者其他重要臟器，引起低血壓，心律失常，呼吸急促等表現(xiàn)應(yīng)立即停止IABP，高流量吸氧，盡可能抽出氣體，減少栓塞器官的缺血缺氧癥狀及并發(fā)癥。③用聽診器聽泵的異常聲音，用手電筒照射整個體外循環(huán)管路，目視>5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)[3]。④觀察下肢動脈的溫度顏色動脈搏動情況，測量動脈的腳趾血氧飽和度來反應(yīng)足部供血情況，注意意識瞳孔的變化，防止腦血栓。

4.3溶血護理：檢查泵前壓力及膜肺前的壓力，泵前負(fù)壓在-30mmHg以內(nèi)，膜前壓力<300mmHg，當(dāng)尿液中出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以堿化尿液，保持尿量在3ml（kg/h），監(jiān)測游離血紅蛋白，當(dāng)游離血紅蛋白增高時，應(yīng)檢查動靜脈導(dǎo)管是否到位，管徑是合適，膜肺是否有微小血栓，必要時更換ECMO管路。

4.4感染護理：①患者置于單間病房，采用新風(fēng)裝置保持空氣清潔，實行保護性隔離，專人護理，物品準(zhǔn)備齊全，專人專用，做好消毒隔離工作。②侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌規(guī)范，穿戴好隔離衣。③床位備消毒洗手液，接觸病人前后加強手衛(wèi)生的執(zhí)行率，每班用消毒紙巾擦拭床單位。④Q4H監(jiān)測體溫的變化，監(jiān)測血，尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素。⑤每天用康樂士行溫水擦浴兩次。⑥危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)采用鼻腸管進行幽門后喂養(yǎng)可有效提高營養(yǎng)耐受性，并通過改善營養(yǎng)攝取的效率，促進其預(yù)后疾病的轉(zhuǎn)歸，有利于優(yōu)化患者進入ICU的治療體驗[，增加患者抵抗力。⑦置管穿刺處每三天換藥一次，滲血及出血嚴(yán)重應(yīng)立即更換，以穿刺點為中心螺旋式消毒，消毒范圍大于20cm2。

小結(jié)

該患者病情危重，病情發(fā)展兇猛，本文通過運用ECMO聯(lián)合IABP治療最終患者病情得到控制，順利出院，隨著ECMO和IABP在臨床的不斷運行，要求護理人員不斷學(xué)習(xí)新的技術(shù)，不斷地學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗，形成規(guī)范化的護理流程，提高護理水平及患者救治的成功率。因此熟練的ECMO護理配合和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的?？谱o理流程，是治療急危重癥成功的重要環(huán)節(jié)。

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