劉其浩 石瑤 田媛 陳帝 牟成爽

1病例報告

2021年10月，患者女，26歲，身高155cm，體重61kg，以“停經(jīng)38+5周，腹痛3小時余，已見紅”收住院，因“臨界骨盆;羊水過少”擬行急診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊叱錾鷷r因早產(chǎn)缺氧被診斷為腦癱，兒時有癲癇樣發(fā)作病史，經(jīng)麻醉前訪視發(fā)現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，有明顯的智力障礙，僅可進(jìn)行基本溝通，依從性較好;雙眼斜視，雙耳聽力障礙，舌體肥大，雙下肢肌肉萎縮，肌力差，孕期自主活動少，行走時需攙扶，脊柱胸段輕度側(cè)彎，腰段未見明顯異常，椎間隙較為明顯，常規(guī)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，完善術(shù)前心臟超聲，未見明顯異常，否認(rèn)其他疾病和過敏史。經(jīng)麻醉科與婦產(chǎn)科聯(lián)合進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)患者家屬同意，確定行連續(xù)硬膜外麻醉。

患者入室后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)正常，血壓110/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率85bpm，血氧飽和度99%。開放外周靜脈通路后，行連續(xù)硬膜外麻醉，患者取左側(cè)臥胸膝位，以L1～2間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒，穿刺成功后頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，以2%利多卡因3ml+20μg/ml腎上腺素1ml配成的混合液3ml為試驗(yàn)量，觀察5min，確認(rèn)無全脊麻、局麻藥中毒等不良反應(yīng)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因+0.5%鹽酸羅哌卡因混合液5ml，間隔10分鐘，觀察患者生命體征及麻醉平面，反復(fù)3次，共給藥15ml，期間患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，無明顯不適，麻醉平面固定于T6，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，嬰兒發(fā)育外觀正常，身長50cm，體重3155g，1分鐘、5分鐘及10分鐘的Apgar評分為10分-10分-10分，術(shù)后配置6μg/ml枸櫞酸芬太尼注射液共100ml，接一次性使用鎮(zhèn)痛泵（駝人CBI型）持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛液2ml/h，行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛48h，術(shù)后隨訪3天患者鎮(zhèn)痛效果良好，無特殊。

2討論

2.1患者不宜選擇全身麻醉：患者有腦癱后遺癥，并有多種“有明顯的智力障礙，僅可進(jìn)行基本溝通，依從性較好;雙眼斜視，雙耳聽力障礙，舌體肥大，雙下肢肌肉萎縮，肌力差”神經(jīng)系統(tǒng)異常，且兒時有癲癇病史，使用全身麻醉可能引起或加重神經(jīng)系統(tǒng)異常。

2.2加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后情況監(jiān)測：腦癱后遺癥患者多合并有心肺功能異常，顳頜關(guān)節(jié)異常，牙齒質(zhì)地疏松，咀嚼吞咽困難，情緒易波動等，若實(shí)施全身麻醉，潛在風(fēng)險太大。術(shù)中監(jiān)測要注意顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，特別是唇、舌、下顎肌肉會否存在肌肉松弛的情況，防止分娩過程，異物堵塞氣道。術(shù)后要加強(qiáng)對于腦癱患者的心電監(jiān)護(hù)，提供給患者良好的休息，同時要告知患者保持心情平穩(wěn)，切忌不要動怒生氣，防止出現(xiàn)情緒波動導(dǎo)致的術(shù)后不良反應(yīng)。

2.3注意把握好麻醉藥物劑量：患者腰椎生理解剖結(jié)構(gòu)未見明顯異常，為連續(xù)硬膜外麻醉的實(shí)施提供了良好基礎(chǔ)，但由于腦癱患者神經(jīng)系統(tǒng)對局部麻醉藥較為敏感，所以給藥時要少量多次，并保證足夠的間隔時間嚴(yán)密觀察患者生命體征和麻醉平面，避免發(fā)生阻滯平面過廣、全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥，確保良好的麻醉效果及患者生命安全。[1]

2.4做好安慰患者情緒：安排專門護(hù)士利用家鄉(xiāng)話聊天、手機(jī)娛樂等方式進(jìn)行心理安慰，分散患者注意力，更好的配合手術(shù)完成。對于患者術(shù)后出情緒不穩(wěn)定的情況，及時給與心理調(diào)適，特別是不安煩躁的情緒，及時給與安撫，對于出現(xiàn)極端情緒，必要時予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒疾病心理緊張等情況。

2.5陪同家屬心理護(hù)理與指導(dǎo)：對于患者完成連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，要加強(qiáng)對于陪護(hù)家屬心理安慰輔導(dǎo)，要及時給與心理調(diào)適，特別是患者出現(xiàn)不安煩躁的情緒，及時給與安撫。同時，加強(qiáng)對于腦癱患者產(chǎn)后護(hù)理和新生兒護(hù)理的健康宣教，贏得患者及家屬對于疾病的全面認(rèn)識，從而以健康積極心態(tài)面對疾病，建立起戰(zhàn)勝病魔的信心和勇氣。

2.6做好術(shù)后疼痛管理及康復(fù)訓(xùn)練：為了增強(qiáng)患者配合度，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，本例采用靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛方式，術(shù)后24小時內(nèi)，按照連續(xù)泵注方式，確?；颊咝g(shù)后情況穩(wěn)定，并更加人性化的醫(yī)療服務(wù)。術(shù)后48小時以后，按照疼痛評估情況，依照需求為患者提供良好的靜脈鎮(zhèn)痛或口服、肌注鎮(zhèn)痛藥服務(wù)。鎮(zhèn)痛藥物選擇時，要避免容易出現(xiàn)藥物蓄積，防止出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等情況。

2.7保護(hù)腦癱的孕產(chǎn)婦及新生兒。一般來說急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉多。然而，全麻過程中無論是靜脈給藥還是吸入給藥，都會是對患者的全身系統(tǒng)，尤其是大腦皮層一次應(yīng)激考驗(yàn)，同時對于患者術(shù)后恢復(fù)、新生兒保護(hù)都是極大挑戰(zhàn)。[2]本例對于腦癱的孕產(chǎn)婦，采用連續(xù)硬膜外麻醉，即減少全麻狀態(tài)下各類應(yīng)激反應(yīng)，本患者術(shù)中麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)，新生兒娩出后，1分鐘、5分鐘及10分鐘的Apgar評分為10分-10分-10分，新生兒發(fā)育外觀正常，有效保護(hù)新生兒安全順利娩出。

2.8連續(xù)硬膜下麻醉方法優(yōu)勢：即保留硬膜外麻醉的優(yōu)勢，也兼顧好麻醉藥物劑量持久的特點(diǎn)，具有鎮(zhèn)痛性能佳、子宮收縮不受影響的特點(diǎn)，具有明顯的安全性和優(yōu)越性。腦癱患者剖宮產(chǎn)患者采用連續(xù)硬膜下麻醉的方式，研究觀察術(shù)中患者血壓、心跳、呼吸監(jiān)測情況，與普通剖腹產(chǎn)手術(shù)情況予以對照，得出術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，特別是對于產(chǎn)婦和新生兒安全有效，術(shù)后恢復(fù)也較為良好。

2.9預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。腦癱患者要預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)，特別是關(guān)注好患者精神意識狀態(tài)、生命體征、及呼吸道通暢有無異常及其程度，全面給出止痛、抗感染、支持的臨床藥物處理，同時給予全面監(jiān)護(hù)患者情況，發(fā)現(xiàn)任何異常情況第一時間給予救治。

臨床應(yīng)用中，腦癱患者連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，可以連續(xù)硬膜外麻醉路徑在腦癱患者中應(yīng)用，采用麻醉劑量監(jiān)控的方式，控制麻醉藥物合理使用，從而全面提升患者滿意度和恢復(fù)度。要針對，腦癱患者連續(xù)硬膜外麻醉路徑剖宮產(chǎn)術(shù)中臨床應(yīng)用，制定專門全面的麻醉方案，全面監(jiān)控術(shù)中患者情況，制定應(yīng)急情況處置方案，防各種并發(fā)癥的發(fā)生，又能將腦癱患者連續(xù)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦和患兒恢復(fù)情況速度和質(zhì)量達(dá)到一個更高的水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]王祥瑞，張曉慶，俞衛(wèi)鋒，等（主譯）.麻醉科5分鐘速查[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2018，388-390

[2]張富杰，夏俊龍，孟凡浩.腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2019（16）