王清華 吳曉飛 張凌燕 劉秋霞 于彩霞

在腫瘤患者的化療中，采取經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC），可發(fā)揮較大的優(yōu)勢，其操作簡單，留置時間久，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈。用于中、長期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況，為患者提供中長期（7d至1年）靜脈輸液治療的置管術(shù)。

隨著腫瘤發(fā)病率的升高，不難推測，其帶來的一個重要影響就是中心靜脈血管通路裝置需求量增加[3]，未來需要進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管的腫瘤患者例數(shù)將越來越多。但是，PICC在給我們帶來方便的同時，也存在置管后導(dǎo)管堵塞、異位、靜脈血栓形成和靜脈炎，肢體腫脹等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[4]。

因此對于PICC置管患者還需配合高效的護(hù)理干預(yù)以預(yù)防及減少并發(fā)癥，延長導(dǎo)管留置時間[5-6]。

本文針對以上問題，為進(jìn)一步開展腫瘤患者PICC置管后生活質(zhì)量的研究提供參考和借鑒，現(xiàn)綜述如下：

一、PICC常見并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理措施

1.深靜脈血栓形成：

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，患者在置管期間血管損傷從而造成局部血管內(nèi)膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致導(dǎo)管被血漿蛋白與纖維蛋白所包圍，從而造成血小板聚集。Grau等[7]的研究表明，置管引起的靜脈血栓發(fā)生率為1.6%（0.57/1 000置管日）。Bertoglio等[8]的研究表明，PICC置管引起的靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)11.7%（0.3/1 000置管日）。

護(hù)理措施：

根據(jù)INS指南，當(dāng)疑似血栓性堵管時，建議使用不小于10 ml的注射器推注2 mg/2 ml的組織纖溶酶原激活劑（阿替普酶）進(jìn)行溶栓，使其在管腔內(nèi)停留30 min～2 h，必要時重復(fù)1次[9]，密切觀察患者的用藥后不良反應(yīng)。囑患者臥床休息，患肢抬高，不能按摩患肢?？墒褂孟策|妥等藥物涂抹患肢，以減輕靜脈炎的癥狀。觀察患肢皮膚溫度，顏色，腫脹情況，監(jiān)測出血傾向，必要時復(fù)查血管彩超，做好血栓肢體的護(hù)理，必要時記錄臂圍，預(yù)防肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并主動與患者及家屬做好溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，觀察靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸。

2.置管肢體局部水腫：

患者植入PICC一周內(nèi)手和前臂出現(xiàn)肢體腫脹，無壓痛，發(fā)熱等癥狀，彩色超聲檢查血管無血栓形成。局部滲血和水腫一般會在患者PICC置管后1～3 d內(nèi)出現(xiàn)，其主要癥狀為皮膚穿刺部位的滲血及水腫，這主要與導(dǎo)管型號過大、在患者性穿刺時方向?yàn)榇怪贝滔蜓?，易發(fā)生局部出血，或是在患者行穿刺時壓迫方法不規(guī)范或是壓迫時間過短，置管人員穿刺部位及靜脈血管的選擇不當(dāng)、患者凝血功能障礙以及輸注刺激性藥物有關(guān)[10]。導(dǎo)管在進(jìn)入人體后，由于在血管中漂浮，很容易造成身體的高凝狀況，從而形成靜脈血栓。在操作中如果出現(xiàn)導(dǎo)管異位的情況，也容易造成肢體腫脹[11]。

護(hù)理措施：

對因局部血液循環(huán)障礙所引起的肢體腫脹，可取平臥位，將患肢適當(dāng)抬高，最好高于心臟水平，以利于靜脈血液回流。置管后3 d內(nèi)，應(yīng)限制插管側(cè)上肢活動，且不可負(fù)重，并使用無菌紗布進(jìn)行加壓包扎[12]。靜脈炎是導(dǎo)致肢體腫脹的重要的原因?qū)τ陟o脈炎所造成的肢體腫脹，可采取抬高肢體，應(yīng)用紅外線照射或者用硫酸鎂濕敷，使血液循環(huán)恢復(fù)正常，繼而減輕腫脹。

3.靜脈炎：

靜脈炎是有由于各種物理，化學(xué)的，生物因素對血管壁的刺激導(dǎo)致血管壁的炎癥反應(yīng)。與PICC相關(guān)的靜脈炎主要包括機(jī)械性、血栓性、過敏性、感染性及藥物性等類型[13]。機(jī)械性靜脈炎主要是由于導(dǎo)管型號不合適、導(dǎo)管過硬、穿刺血管比較表淺以及穿刺速度過快所造成的血管壁遭到損傷等。血栓性靜脈炎的主要表現(xiàn)為發(fā)紅和溫度增高，與血管受到的化學(xué)刺激等相關(guān)。過敏性和感染性靜脈炎的主要癥狀表現(xiàn)為置管部位皮膚的紅、痛、腫、熱等。藥物性靜脈炎主要是由于輸注刺激性、高滲或者毒性藥物所引起的組織水腫和血管痙攣等[13].

護(hù)理措施：

INS指出，如果置管后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，可采用固定導(dǎo)管、熱敷和患肢抬高等方法，并持續(xù)密切觀察24～48 h;如果癥狀持續(xù)時間超過48 h，可考慮移除導(dǎo)管;當(dāng)移除導(dǎo)管后，應(yīng)對穿刺部位繼續(xù)密切觀察48 h，以防止或減少輸液后的靜脈炎發(fā)生;可采用水膠體敷料輔助換藥，水膠體敷料是一種新型敷料，由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合組成，可吸收少量到中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用。采用水膠體敷料預(yù)防靜脈炎機(jī)制：①消除紅腫②降低末梢循環(huán)的敏感度，減輕疼痛，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收和代謝;③防止壞死，水膠體有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝功能。

4.導(dǎo)管堵塞：

導(dǎo)管堵塞是指留置血管內(nèi)的導(dǎo)管部分或完全堵塞，導(dǎo)致液體或藥液的輸注受阻或受限。目前，導(dǎo)管堵塞及異位是最常見的2種PICC置管并發(fā)癥。王莎莎和郁秋華[12]研究表明，護(hù)士沖管及封管方法不規(guī)范、利用導(dǎo)管輸注高營養(yǎng)物、腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管長時間在血管內(nèi)以及血栓形成等都是導(dǎo)管堵塞的重要原因。

護(hù)理措施：

回抽法：可用10ML生理鹽水注射器反復(fù)抽吸，盡可能將血凝塊從管中抽出，直至導(dǎo)管通暢。

尿激酶溶栓法：用10萬U尿激酶加0.9%氯化鈉4ml溶解，取2.5～3ml尿激酶溶液（2.5萬U/ml）封管，時間至少4小時，判讀導(dǎo)管是否再通，先抽回血，最好抽出有尿激酶及血液5ml棄掉，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以防尿激酶藥液進(jìn)入體內(nèi)。當(dāng)完全性堵塞不能緩解時，最好將導(dǎo)管拔除。

5.局部過敏性皮炎和醫(yī)用黏膠性皮膚損傷：

在相關(guān)研究中了解到，腫瘤化療患者長時間留置PICC極易產(chǎn)生穿刺局部的皮膚損傷，臨床上可多見撕裂傷、張力性損傷以及接觸性皮炎等等，此種情況嚴(yán)重影響了患者的治療進(jìn)程，從而對患者的生活質(zhì)量以及治療效果帶來較大干擾。其次醫(yī)用膠黏皮膚損傷是一種常見的皮膚撕脫傷，2013年專家共識會指出，應(yīng)該高度重視醫(yī)用膠黏引起的皮膚損傷。

留置PICC導(dǎo)管的患者一般使用時間都比較長，留置期間需多次輸注及頻繁換藥，多種消毒劑和貼膜的使用，部分患者對某些敷料和貼膜過敏，導(dǎo)管材質(zhì)以及護(hù)理人員的操作手法等均可能會造成局部過敏性皮炎發(fā)生。

護(hù)理措施：

出現(xiàn)過敏，第一時間緩解患者因敷料及貼膜等引起的瘙癢感等不適癥狀，護(hù)士可對穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行擦拭消毒可用碘伏消毒，然后酒精脫碘，然后涂少量地塞米松與受損皮膚表面，進(jìn)行紅光照射。也可選擇水膠體透明貼，它可以擴(kuò)張血管并促進(jìn)血液循環(huán)，因此可選用水膠體透明貼替代傳統(tǒng)的無菌透明貼，從而達(dá)到減輕致炎性物質(zhì)的產(chǎn)生、降低過敏性皮炎的發(fā)生率[14]。在移除敷料期間需要確保角度為0°或180°，按照毛發(fā)生長方向?qū)⒎筚N移除，可較好的防止皮膚撕脫傷產(chǎn)生。

6.穿刺點(diǎn)感染：

發(fā)生穿刺點(diǎn)感染主要由于操作者未嚴(yán)格遵循無菌操作原則所致，如皮膚消毒方法不正確，天氣炎熱患者出汗多，敷料潮濕污染未及時更換，加之放療化療患者免疫力低下及過敏體質(zhì)的患者也較容易發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，在PICC置管過程中容易出現(xiàn)感染情況，可能是藥物導(dǎo)致、操作不當(dāng)、護(hù)理不到位等原因造成。成。Grau等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管后總的感染性并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，其中4.7%（1.72/1 000置管日）為局部感染，另外1.6%（0.57/1 000置管日）為血流感染。在PICC置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥中，感染的發(fā)生率較高，且隨著導(dǎo)管留置時間越長，其發(fā)生的概率就越大。

護(hù)理措施：

對于傷口紅腫者，可使用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚或者也可使用紅外線進(jìn)行照射，及時更換敷料，適當(dāng)增加換藥頻率，如果穿刺點(diǎn)有膿性分泌物時需取分泌物作培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，注意觀察患者體溫及局部情況。

二、小結(jié)

在全球的癌癥發(fā)病率迅速增長的大背景下，腫瘤患者進(jìn)行PICC穿刺置管的需求也不斷加大。PICC置管在臨床上應(yīng)用廣泛，但是，受到多方面因素的影響，PICC置管也會導(dǎo)致患者不可避免的出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，護(hù)理干預(yù)是在一定科學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過有計劃、有組織的一系列護(hù)理活動，幫助患者促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、提高生活質(zhì)量，通過形式多樣的護(hù)理干預(yù)措施，改善患者生活質(zhì)量，所以我們在使用過程中應(yīng)密切觀察，及時有效的發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)的并發(fā)癥，認(rèn)真維護(hù)，才能保證導(dǎo)管的正常使用，減輕患者的痛苦，使PICC更好的應(yīng)用在輸液中，從而提升患者的護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭芁，游錄梅，王一，等.腫瘤化療患者PICC置管的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策[J].中外女性健康研究，2019，34（08）：122-138.

[2]鐘俊，劉，蘭霞.腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素分析及護(hù)理干預(yù)措施分析[J].健康養(yǎng)生，2019，028（012）：91.

[3]趙慧函，應(yīng)燕萍.“三位一體”延續(xù)護(hù)理模式在長期留置中心靜脈血管通路患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（8）：1228-1230.

[4]高偉.PICC置管后肢體腫脹的護(hù)理及研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2016，25（02）：145-146.

[5]張麗，馬麗，趙翠，等.血管通路小組在預(yù)防惡性腫瘤患兒PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（17）：127-129.

[6]李愛華.組建PICC護(hù)理小組對降低PICC置管并發(fā)癥的作用[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（3）：153-154，157.

[7]Infusion Nurses Society.Infusion therapy standards of practice[J].J Infusion Nurs，2016，39 Suppl 1：S1-S159.

[8]邱昊，彭娜.PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對策研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2014（12）：5-7.

[9]王楠，劉曉英，劉慧，等.腫瘤患者PICC非計劃拔管危險因素的系統(tǒng)評價分析[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，（3）.

[10]黃華平，楊麗娟，張思奇，等.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管預(yù)防腫瘤患者PICC所致靜脈炎的效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2020，20（1）：73-76.

[11]張冉.PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（17）：193-194.

[12]王莎莎，郁秋華.經(jīng)外周中心靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥，2019，40（22）：3-6.

[13]聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1-458.

[14]王娜.PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對策研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（67）：35-36.

作者簡介：王清華，女，本科，護(hù)理管理，護(hù)理部主任，北京西城。

通 訊作者：于彩霞，女，本科，護(hù)理管理，護(hù)理部主任，北京西城。