蔣麗萍

關鍵詞：內鏡;痔瘡套扎術;護理;研究進展

【中圖分類號】 ?R657.1+8【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

1 疾病概述

痔瘡的發(fā)病原因及機制目前尚不清楚，但與生活飲食習慣（久坐、久蹲、飲酒等）、懷孕及相關疾?。ㄈ绫忝兀┮蛩赜嘘P。學術上主要存在兩種學說：

肛墊下移學說：這種學說認為痔瘡是因固定肛墊（肛管和直腸末端的黏膜下有一種稱之為“肛墊”特殊組織結構，能協(xié)助肛門的正常閉合。）的肌肉段下移脫落引起。靜脈曲張學說：這種學說認為痔瘡是因直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴張彎曲形成。從解剖學角度看，肛門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液容易瘀積而使靜脈擴張。另外，直腸上、下靜脈叢血管壁較薄，也容易發(fā)生回流發(fā)生障礙從而導致擴張彎曲形成痔瘡。

2 套扎療法治療肛腸病的發(fā)展變化

套扎療法是在傳統(tǒng)結扎基礎上的發(fā)展，結扎療法應用的是絲線，而套扎療法用的是橡皮筋圈，后者可理解為是改進了的彈性結扎療法。在國外，Blaisdell于1954年首用膠圈套扎治療內痔，1963年Barton采用改進后的膠圈套扎療法治療痔瘡取得較好療效，使得這一療法得到迅速傳播;在我國60年代初，早期使用該法影響較大的中醫(yī)名家以上海中醫(yī)學院附屬岳陽醫(yī)院肛腸科的聞茂康先生和山東中醫(yī)學院附屬醫(yī)院的黃乃健教授等為代表，到80年代套扎療法在全國各地得到大力推廣。目前，痔瘡套扎有兩種方法：傳統(tǒng)的“痔核基底套扎法”和改進后的“痔上黏膜套扎法”，套扎器械也從最初的手術鉗套扎發(fā)展到后來的套扎器套扎。由于內鏡下套扎治療痔瘡具有“簡便、直觀、短時、不良反應少”的特點，如今已是非手術療法治療痔瘡的主要手段，在國內外已被廣泛應用。[3]

3適應癥與禁忌癥

3.1適應癥：主要適用于I、Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔的內痔部分，其中以I、Ⅱ度內痔療效最好，一次套扎即可治愈，而Ⅲ度內痔常因痔核大而需再次套扎。混合痔的內痔經(jīng)套扎后多數(shù)因直腸黏膜回縮，脫出消失，外痔可好轉 [4]。對于那些不愿接受手術治療的痔瘡病人或者有手術禁忌的患者，膠圈套扎也是首選 [5]。此外，也有用此法治療Ⅳ度痔瘡的報道 [6]。

3.2禁忌癥：可分為相對禁忌癥與絕對禁忌癥。相對禁忌癥包括患炎性外痔、血栓性外痔，婦女妊娠及經(jīng)期，合并慢性疾?。ㄘ氀⒐谛牟　⒏哐獕?、腸炎）者，可酌情采用;有嚴重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙者則列為絕對禁忌癥。

4套扎器的類型及操作要領

4.1套扎器的類型 ?20世紀50年代 Blaisdell設計開發(fā)了世界范圍內最為小巧的結扎器，將內痔以絲線或腸線進行套扎，但由于持續(xù)時間較為短暫，易于松脫，伴有嚴重的出血現(xiàn)象，為改善這一現(xiàn)狀其以膠圈代替了腸線或絲線 [7]。而后Barron 應用 Graylee 臍帶結扎器的原理與上述套扎器結合，運用擴圓錐將膠圈套在結扎器上以形成對內痔的套扎。我國相關研究人員黃乃健[8] 等針對內痔類型先后支撐了拉入式和吸入式套扎器，而李潤庭所設計的以血管鉗膠圈套扎器較其他方式更為簡單。自動吸入式套扎器是一種新研發(fā)產品，在操作性能方面進行了調整和完善，被廣泛應用于臨床實踐，值得注意的是使用前需要對負壓密封性能進行提前測試。

4.2原理與操作要領 內痔套扎術又稱內痔膠圈套扎術，其治療內痔的原理是通過器械將小型膠圈套入痔的根部，利用膠圈較強的彈性阻斷內痔的血運，使內痔缺血、壞死、脫落、斑痕形成自行愈合。內痔套扎術治療內痔，適用于各期內痔及混合痔的內痔部分，以I、Ⅱ、Ⅲ度的內痔最為合適。并發(fā)癥的內痔，如栓塞、感染或潰爛是禁忌癥。操作要領：（1）側臥位插入肛門鏡，顯露需要套扎的內痔，局部消毒后，固定肛門鏡。術者左手持套扎器，右手持痔鉗，從套圈內伸入肛門內，鉗夾痔塊將其拉入套扎器圈內。再將膠圈推出，套扎于痔塊根部，然后松開痔鉗，與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。一般7-10天后，痔會壞死、脫落;（2）操作時動作要輕柔，避免醫(yī)原性損傷;（3）所用膠圈大小及內徑應合適，保證質量[9]（4）套扎位置：痔瘡套扎吻合術套扎的部位在粘膜基底部，不可將齒狀線或肛管皮膚扎住，若將上述部位扎住則可能導致嚴重墜脹感或強烈疼痛感，甚至可引發(fā)手術部位出血以及術后發(fā)生感染，[10]一般在齒線以上1-2cm處套扎，還可以遵循肛墊下移理論選套扎部位，既切除了痔核又上移了肛墊，達到完美的手術效果;（5）套扎數(shù)目以每次1～3個痔瘡為宜，Lee認為一次同時套扎3個痔瘡，比單個套扎增加了術后不適、出血癥狀及尿路癥狀，但這并不會增加主要并發(fā)癥的危險性;[11]（6）套扎后24小時內不宜大便，以防痔脫垂，造成水腫、嵌頓或出血。

5 內鏡下痔瘡套扎術的護理

5.1 術前護理 痔瘡手術前的準備工作主要有術前準備，包括患者準備及醫(yī)護準備兩大部分。

5.1.1 患者的準備

5.1.1.1 腸道準備

飲食方面，術前三天注意飲食清淡，不要吃辛辣刺激的食物;也不要吃容易引起腹脹、排氣增多的食物，如紅薯等;戒煙、戒酒。如采用全麻或腰麻手術，手術前一天晚上10點后開始禁食、禁水;若采用局麻手術，可正常飲食。術前必需要清潔腸道，我院使用恒康正清復方聚乙二醇電解質散規(guī)格為68.56g/盒，每盒由A、B、C各1包組成的等滲性全腸灌洗液。瀉藥分兩個時間段口服，即檢查前一晚10時左右將1盒電解質散溶于1000毫升溫開水每次喝250ml，以后每隔10-15分鐘服用1次，次日早上8時將另外一盒電解質散同法服用?；颊吆韧隇a藥后指導患者輕揉腹部、適當走動（少臥床）促進腸蠕動，軟化糞便利于排瀉，并注意觀察和記錄大便的清潔度，以排出清水樣大便為最佳。

楊虹[12]在參與痔瘡手術前后護理后得出以下體會：術前應進行腸道準備，將患者腸道內糞便有效清除，以防止術后出現(xiàn)嚴重的腸道感染現(xiàn)象。

5.1.1.2 個人用物準備

告知患者提前準備一次性衛(wèi)生紙2包，以備清潔腸道排便次數(shù)較多使用。準備專用的臉盆和毛巾，在清洗手術部位時使用柔軟的毛巾擦拭，毛巾使用后要掛起晾干，始終保持清潔。

5.1.2 醫(yī)護的準備

完善術前常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、術前三項、心電圖等，因痔瘡引起長期反復便血會導致貧血，嚴重者需輸血，有內科疾病者應積極糾正，同時應告知病人及家屬術后相關注意事項，并簽署手術同意書。

5.2 術前宣教

心理護理：在手術前需做好與患者的良好溝通與交流，相關專業(yè)護士應在術前以調查詢問形式了解患者病情發(fā)展情況，將手術過程中可能存在的一些禁忌癥排除在外，最大限度的避免術中因突發(fā)大出血，威脅患者生命安全。與此同時，通過與患者年齡、心理狀況、文化水平以及生活習慣等個人情況相結合，制定個性化的健康宣教方案，具體宣教內容主要是向患者及其家屬介紹疾病相關知識，講解該病治療方式，以及治療過程中需注意事項等等，提高患者對疾病本身的了解與認知[13]。除此之外，讓患者放松心情，不要過于緊張，保證充足的睡眠，保持良好的心態(tài)。如患者術前有任何的疑慮或要求，請及時與醫(yī)護人員溝通解決。充分的術前準備能減少患者的不適和降低麻醉手術的風險，提高手術的質量。[14]

5.3術中護理

內痔套扎術中配合護理要點：協(xié)助患者取左側膝胸臥位，充分暴露手術部位，同時做好患者個人隱私的保護。為避免術中患者體位移動，可以使用約束帶加以保護、妥善固定。全麻患者應給予吸氧，調節(jié)氧流量為2～3升/min，連好心電監(jiān)護儀。正確選擇6連發(fā)套扎器，安裝好套扎器（將牽引導管與釋放裝置相連接，再將牽引導管與內鏡相連接，釋放線從牽引導管的末端放入，從前端拉出，將透明帽與內鏡插入，調整好透明帽的方向）負壓調到0.08Mpa-0.1Mpa，最大不超0.2Kpa 。協(xié)助醫(yī)生在痔瘡基底部套扎，將痔核吸入透明帽，釋放套扎環(huán)，一般套扎3～5環(huán)即可;套扎要及時、正確。退鏡時協(xié)助醫(yī)生把多余的套扎環(huán)釋放完畢，取出釋放裝置和透明帽，配合醫(yī)生注入內鏡用藥。

5.4術后護理

5.4.1 疼痛護理一般情況下，患者在完成手術治療后，可能伴隨有不同程度的肛門墜脹和疼痛，針對患者這一術中疼痛現(xiàn)象，王春梅[15] 等在研究痔瘡手術患者術后疼痛方法過程中提出相關疼痛緩解方法，例如：叮囑患者深呼吸，慢慢吸氣和吐氣，鼓勵患者放松心情，協(xié)助患者消除術后各種不適癥狀，必要時遵醫(yī)囑給予以止痛劑對癥處理。本文收集我院自2021年5月至2022年4月150例行內痔套扎術患者情況，患者最多的套扎了4-5枚，多數(shù)患者僅有輕微疼痛，無需特殊處理。有2例患者腹脹痛難忍，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液肌肉注射后緩解;有2例患者出現(xiàn)急性尿潴留，經(jīng)流動水誘導、熱敷膀胱區(qū)域后仍無法自解小便，后經(jīng)插尿管排出尿液;此外，還需監(jiān)督患者按時作息，避免因過早活動導致術后發(fā)生出血現(xiàn)象，若發(fā)生上述現(xiàn)象需盡快通知醫(yī)生，并做好相關應急處理工作。

5.4.2 飲食護理 內痔套扎術后創(chuàng)口較小，患者恢復較快，但也要注意術后的護理，尤其在飲食和排便方面更要注意。飲食要注意清淡，不要吃辛辣、刺激、過度油膩食物，多吃新鮮蔬菜、水果。如患者出現(xiàn)便秘，可在排便前使用開塞露軟化糞便，避免干硬糞便損傷肛門區(qū)組織，也可口服乳果糖、多吃香蕉、多喝蜂蜜水等來軟化糞便，緩解便秘癥狀。

5.4.3 排便護理 排便上要注意規(guī)律，排便時間不要過長，便后清洗肛門，建議術后按時肛門溫水坐浴，可改善肛門區(qū)循環(huán)，促進手術創(chuàng)口愈合。術后肛門區(qū)可使用痔瘡膏、痔瘡栓或康復新液外用，對肛門區(qū)創(chuàng)面的愈合也有很好的效果。

6 結束語

綜上所述，盡管痔瘡套扎術是一種快速、安全、有效、創(chuàng)新的微創(chuàng)手術方式，被認為是非手術治療痔瘡的最有效手段和首選。但需要指出的是必須嚴格掌握其適應癥和禁忌癥，護理上更要注重對患者的心理護理，術后的飲食護理，密切觀察術后并發(fā)癥出現(xiàn)的早期癥狀及患者的密切配合，是此類手術成功密不可分的重要因素。

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