陳珍 楊芳珍

1.什么是血液凈化

血液凈化就是人們通常所說的透析，就是通過一種凈化裝置將患者體內(nèi)的血液通過這種裝置除去血液中有毒物質(zhì)，留下健康血液的一個過程。血液凈化臨床中主要用來治療急慢性腎衰竭、多器官功能不全、敗血癥、藥物和毒物中毒等疾病。

2.血液凈化原理

血液凈化血液透析是將分散在血液中的溶解物質(zhì)通過半透膜進入另一溶液的過程。血液和凈化液中的水、電解質(zhì)和小分子和中分子物質(zhì)在半透膜過濾下進行分散和滲透。半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度的差異和滲透濃度的不同，可以使溶質(zhì)通過半透膜從高側(cè)向低側(cè)移動，這就是醫(yī)學(xué)上所說的彌散作用原理。而水則從低滲透濃度側(cè)向高滲濃度側(cè)滲透，來達到動態(tài)平衡。當(dāng)血液進入透析器時，尿素、肌酐、胍類中的分子量血液以及多余電解質(zhì)等代謝物可以進入到透析膜分散到透析液中。相反透析液中碳酸氫鹽等物質(zhì)，也可以通過透析膜釋放到血液中，用于治療水電、酸堿平衡，將血液中的代謝廢物清除干凈。完成整個血液凈化過程除了需要血液凈化機器外還需要一套完整的血液凈化系統(tǒng)來自主完成凈化過程。

血液凈化系統(tǒng)包含計算機、電子、機械、流體動力、生物化學(xué)、光學(xué)、聲學(xué)等多個專業(yè)相互結(jié)合，在計算機系統(tǒng)的統(tǒng)一管理下進行正常的運行。

3.血液凈化的不同模式

隨著透析膜材質(zhì)及透析機器技術(shù)的不斷成熟，在普通血液透析基礎(chǔ)上，研制出了血液透析過濾器和血漿分離器，因此從單一血液透析逐漸晉升血液透析過濾、血液灌流、血漿交換、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代的治療方式，人工肝等治療模式的改變。為了降低傳統(tǒng)血液凈化的不足，尋求更為理想的血液凈化模式，近幾年針對不同的臨床患者研制出不同的血液凈化模式。

3.1高通量與超高通量血液透析

高通量血液透析是隨著透析膜材料從仿銅膜、再生纖維素膜和改性纖維素膜發(fā)展到合成膜而產(chǎn)生的一個新模式。高通量血液透析透析膜主要由合成聚合物制成，具有較高的擴散率和水力滲透性，有三種去除溶質(zhì)的方式：分散、對流和吸附。它對水和小分子物質(zhì)有良好的去除效果，對中、大分子毒素的去除能力顯著優(yōu)于普通透析膜。另一方面具有良好的生物相容性，有效降低血液膜反應(yīng)，對體內(nèi)氧化應(yīng)激和微炎癥反應(yīng)具有抑制作用。在毒素清除能力上，一些研究發(fā)現(xiàn)，其對蛋白質(zhì)結(jié)合毒素的吸附能夠達到很好的清除效果。

3.2血液透析濾過

血液透析濾過主要是以血液透析與血液濾過技術(shù)為基礎(chǔ)將二者相互結(jié)合，對尿毒癥患者體內(nèi)的小分子毒素進行清除，從而維持血流動力學(xué)的系統(tǒng)穩(wěn)定，減少體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，有效改善患者貧血、鈣磷代謝不穩(wěn)定等癥狀，此技術(shù)不但在尿毒癥患者中廣泛應(yīng)用，目前在終末期腎臟病患者中治療中廣泛應(yīng)用。

3.3血液灌流

血液灌流是一種利用體外循環(huán)灌流器中的吸附劑，在體內(nèi)去除內(nèi)源性和外源性血液物質(zhì)和藥物，從而達到解除藥物和毒物中毒以此實現(xiàn)實現(xiàn)血液凈化目的。此技術(shù)所使用的吸附劑主要有活性炭、多糖類、樹脂、陽離子吸附劑和免疫吸附劑等。此技術(shù)還可以用于救治膿毒血癥的患者。研究發(fā)現(xiàn)血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療可以更加有效對尿毒癥毒素進行清除，從而延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)淀粉樣變的進展。

3.3夜間長時透析

在血液凈化的最初，由于技術(shù)設(shè)備等因素限制，每次透析時間達到40h，給患者及家屬帶來嚴(yán)重壓力，同時隨著透析患者人數(shù)的上升及透析設(shè)備資源的短缺，縮短透析質(zhì)量是必然趨勢。經(jīng)過透析系統(tǒng)的改變縮短了透析時間，但研究發(fā)現(xiàn)縮短透析時間，容易引發(fā)中低血壓、高磷血癥、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，且患者死亡率也出現(xiàn)增加。因此人們研究出了一種夜間長時透析新型透析模式。夜間長時透析模式就是患者在夜間睡眠狀態(tài)下進行時長8h的透析，每周進行3次，可以有效改善患者呼吸暫停及低通氣頻率的情況，睡眠中透析患者的最低氧飽和度和血碳酸氫根濃度逐漸升高，有助于患者睡眠質(zhì)量。

4.血液凈化患者并發(fā)癥

血液凈化過程中受患者自身機體機能及環(huán)境等多因素影響會發(fā)生各種并發(fā)癥，因此對并發(fā)癥的防治尤為重要。血液透析期間大量脫水會增加血管收縮劑的濃度、抗高血壓藥物的清除及高鈣透析液都會引發(fā)高血壓;相反血容量及血管張力下降迅速，使用生物相容差的透析器也會導(dǎo)致低血壓;透析期間液體、電解質(zhì)和酸堿平衡的急性變化容易導(dǎo)致心律失常;血液透析期間使用低鈉透析液，發(fā)生低血壓或者超濾物質(zhì)多余干體重，患者就會導(dǎo)致酸中毒出現(xiàn)心律失常;血液透析期間低血壓、水電失衡、插入透析器機體反應(yīng)、胃腸疾病或者突發(fā)腦出血都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)。

5.血液凈化治療的管理

血液凈化在治療終末期腎衰竭患者中被臨床中廣泛應(yīng)用，隨著血液透析患者數(shù)量的不斷上升及血液透析室的規(guī)模及數(shù)量增大，從業(yè)人員需求量的增加，對血液凈化人員及設(shè)備的規(guī)范化管理尤為重要。

5.1從業(yè)人員管理

從事血液透析的醫(yī)生、護士和技術(shù)人員等必須接受血液透析專業(yè)培訓(xùn)通過由專業(yè)質(zhì)量控制機構(gòu)組織的考試并獲得結(jié)業(yè)證書才能上崗作業(yè)。工勤人員由各醫(yī)院自行培訓(xùn)，并把培訓(xùn)資料記錄入檔。定期舉辦血液透析新理論、新技術(shù)和新進展的技術(shù)培訓(xùn)，更新血液透析知識與技術(shù)，最后落實崗位職責(zé)。

5.2透析室布局及器材管理

透析室布局以設(shè)計合理，周圍無污染源，符合設(shè)置衛(wèi)生學(xué)要求為準(zhǔn)則進行布局，血液透析室應(yīng)設(shè)置污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。透析機、水處理等器材設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格采用具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證才能使用，嚴(yán)格按照說明書上的環(huán)境、操作步驟進行操作。透析消耗品必須使用持有國家有關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)（或經(jīng)營）許可證、衛(wèi)生許可證產(chǎn)品。

6.血液凈化技術(shù)的未來展望

在人工器官的腎上來說，區(qū)其主要方法一方面是人工腎，兩一方面是腎移植。器官移植在結(jié)構(gòu)上重新?lián)Q了一個新腎，避免了人工器官功能衰竭后的問題。而人工腎畢竟不能完全制造出一個與天然腎在結(jié)構(gòu)與功能完全一樣的器官，所以可定會出現(xiàn)各種隱匿的問題。隨著生物人工腎的研究與臨床應(yīng)用的發(fā)展，推動血液凈化水平的不斷提高。隨著免疫隔離材料用來進行隔離活體細胞，抑制活體所致出現(xiàn)的免疫性的應(yīng)用，對人工腎的發(fā)展具有重要意義。體內(nèi)置入人工腎的研究、發(fā)展、應(yīng)用都必須站在高分子科學(xué)的基礎(chǔ)上進行實驗應(yīng)用，因此血液凈化技術(shù)是未來繼續(xù)努力和發(fā)展的方向。

作者簡介：陳珍（1981.3）女，主管護師，漢族，珠海人，本科，研究方向：血液凈化護理。