陶震芳 錢華

關(guān)鍵詞：口腔扁平苔蘚;健脾化濕護膜法;膏方調(diào)治;中醫(yī)臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】 ?R781.5【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

口腔扁平苔蘚為臨床常見慢性口腔黏膜皮膚疾病，發(fā)病原因多與精神因素、免疫因素、感染因素、微循環(huán)障礙等有關(guān)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、糜爛、潰瘍等癥狀，并伴強烈疼痛感受，嚴重影響患者生存質(zhì)量。目前在對該病治療中，糖皮質(zhì)激素為主要治療藥物，但在長期治療中可能會影響患者整體免疫能力，增加其口腔黏膜癌變發(fā)生風險。

1 因機治則

中醫(yī)在歷代醫(yī)籍中沒有該病的相應(yīng)記載，在一些文獻中多稱為口蘚或口蕈，病因常因風熱濕毒之邪侵襲口腔，搏結(jié)于黏膜，流連不去，致使氣血失和而致;或因久病傷陰，血虛風燥，黏膜失于濡養(yǎng)而致;或因陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，耗傷陰精，黏膜失于濡養(yǎng)所致;或因情志不舒，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀而發(fā)生;或因脾濕不運，濕熱上蒸于口，而致黏膜充血、水腫、滲出、糜爛。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆有脾胃衰而生也”。除外上焦心脾之實火循經(jīng)上炎，下焦陰精虛虧致水淺不藏，使脾胃虛衰之火上行，進而引發(fā)口瘡，但焦脾土虛寒至浮火上游[1-2]。而三焦之氣火會相互影響。脾胃為后天之本，位居中焦，土不斂火，心火盛，陰火乘土，上炎口舌;脾胃氣沖，可使中焦之沖火安斂。胃陰耗傷，虛火上炎，而津血同源，使口舌不能得以濡養(yǎng)，進而引發(fā)病證。因此在對口瘡治療中，脾胃不足、心脾積熱可能為口瘡發(fā)病根本，主要包含虛實兩種，實證多因心脾蘊熱、氣滯血瘀引發(fā)，虛證多為血虛風燥、陰津虛虧，在對其治療中，虛證者需疏風潤燥、滋陰養(yǎng)血，實證者需理氣化瘀，以改善口瘡癥狀。

2 治療方法

2.1 四君子湯

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，為補氣方，方中人參可補五臟元氣，白術(shù)可溫補脾胃，茯苓可致五臟清氣，甘草可調(diào)和五臟愆和之氣，四種藥物均為甘溫藥，溫中得氣，甘得中味，多用于氣虛病癥治療。脾土為五臟之母，健脾則來氣，因此補益脾虛不單純補氣，還需強化機體生氣能力，因此應(yīng)用白術(shù)以補益脾臟，而氣虛則濁生，加用茯苓，可清濁。為守中焦，佐用炙甘草，可調(diào)和諸藥，調(diào)和中焦[3]。口瘡發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃不足，而四君子湯可補脾虛，因此在對口腔扁平苔蘚患者治療中，用藥方劑基礎(chǔ)為四君子湯，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合患者辯證情況加減藥物完成治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯中，人參皂苷具抗衰老、抗氧化等作用，可減輕口舌部黏膜缺血引發(fā)的氧化應(yīng)激性損傷，為黏膜修復(fù)提供環(huán)境基礎(chǔ);白術(shù)中主要成分為揮發(fā)油、內(nèi)酯類化合物、多糖類化合物等，具調(diào)節(jié)免疫力、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸道功能等作用，可對抗口舌部黏膜炎癥反應(yīng)狀態(tài)，并通過其胃腸道刺激作用，可減少消化道內(nèi)容物堆積，減少腸道毒素吸收能力，可進一步控制患者消化道炎癥反應(yīng)程度。茯苓主要作用為抗炎、增強免疫力等，可通過提升患者自身免疫能力對抗口舌部黏膜炎癥反應(yīng)程度。甘草主要作用為抗炎、抗氧化、提高免疫力等作用，可協(xié)同茯苓、白術(shù)共同起到抗炎、調(diào)節(jié)免疫力等作用，以促進黏膜愈合[4]。

四君子湯原方劑中，人參價格相對昂貴，為滿足藥物性質(zhì)、患者經(jīng)濟狀況，可選擇黨參（10～20g）替代治療。若患者陰液虧損，即存在口舌干燥癥狀，可將人參替換為北沙參;若患者寒熱難辨，可將人參替換成太子參;若患者大便秘結(jié)，可將人參替換成玄參。茯苓治療中，若患者胃腸濕熱，可將茯苓替換為土茯苓;若患者睡眠不佳，可將茯苓替換成茯神。白術(shù)用藥期間，可結(jié)合患者排便情況、是否伴有氣滯血瘀情況進行藥物種類選擇，即若患者氣滯血瘀，可該用莪術(shù)，若患者大便稀溏可該用蒼術(shù)。甘草用量中，若患者明顯惡心嘔吐癥狀，則將5g用藥劑量減為3g;若患者伴有胃腸濕熱，則可改用為六一散。

2.2 瀉心湯合瀉黃散加減

口腔扁平苔蘚實證中，主要臨床表現(xiàn)為病變部位白斑紋，存在敏感疼痛、紅斑充血癥狀，并伴口苦、尿黃、便干等癥狀，舌暗紅，心煩少寐，苔黃，脈弦數(shù)，需予以理氣化瘀、清心脾熱治療，可應(yīng)用瀉心湯合瀉黃散加減治療。瀉心湯出自《金匱要略》，具燥濕瀉火之效，主治邪火內(nèi)熾、積熱上沖而引發(fā)的口舌生瘡、目赤腫痛。方中主要成分包括大黃（6g）、黃連（3g）、黃芩（3g），方中黃芩、黃連苦寒，可瀉心火、清邪熱;大黃苦寒可通降止血，其方名為瀉心，實則瀉胃，可疏散中焦熱氣，使氣血順行。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，主治脾胃伏火證。脾屬中土，色黃，開竅于口，華在四白、唇，脾火亢盛，則生口瘡、煩渴，瀉黃散治療中，即可清瀉脾中伏熱，又可振脾胃氣機，方中以風藥為重，可使脾火清瀉而正氣無傷。在對口腔扁平苔蘚實證患者治療中，應(yīng)用瀉心湯合瀉黃散加減治療，即大黃、黃連、甘草、白鮮皮、柴胡、金蓮花各10g，丹參20g，石膏、延胡索、赤芍各15g治療，通過大黃、黃連、白鮮皮，可清邪熱，石膏可除煩止渴，丹參、延胡索、赤芍可助氣血運行，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用柴胡可和解表里，以改善患者氣滯血瘀、邪火上炎癥狀，以促進患者口腔病灶修復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃可刺激結(jié)腸、十二指腸，增強腸道推進性蠕動作用，同時大黃具抗菌作用，以減少病灶黏膜感染性損傷;黃連具抗細菌毒素、抗菌等作用，通過破壞細菌結(jié)構(gòu)、抑制細菌糖代謝作用，以抑制患者細菌感染情況，同時具抗腹瀉作用，可減少大黃對其消化道刺激作用，避免患者出現(xiàn)嚴重腹瀉癥狀;在此基礎(chǔ)上，白鮮皮同樣具抗菌作用，可輔助大黃、黃連對抗病灶部位炎性感染情況;應(yīng)用丹參、赤芍、延胡索，可改善口舌部位黏膜缺血性損傷情況，為其黏膜自我修復(fù)提供血運基礎(chǔ)，因此可改善患者口舌部黏膜損傷情況[5]。

2.3 沙參麥冬湯合四物湯加減

口瘡虛證多因血虛風燥、陰津虛虧，臨床證見病變黏膜存在斑塊狀角化病變或灰白斑紋病變，病變部位粗糙，并伴有口舌干燥、眩暈耳鳴、失眠多夢等癥狀，舌質(zhì)紅，苔薄白或苔薄黃，脈細數(shù)，需予以疏風潤燥、滋陰養(yǎng)血治療。沙參麥冬湯出自《溫病條辨》，具甘寒生津、清養(yǎng)肺胃之效，方中沙參、麥冬可清養(yǎng)肺胃，生扁豆、生甘草可甘緩和胃，天花粉、玉竹可生津，配以桑葉，可清宣燥熱，諸藥合用，具生津潤燥、清養(yǎng)肺胃之效，方中以甘寒養(yǎng)陰藥物為主，配伍甘平培土、心涼清潤藥物，可平和藥性，使清不過寒、潤不呆滯，多用于咽干口渴、干咳少痰疾病治療。四物湯中主要成分包括當歸、川芎、白芍、熟地黃，具活血化瘀、滋陰生液等作用，多用于氣血不足引發(fā)的貧血、大便秘結(jié)治療。在對口瘡虛證患者治療中，應(yīng)用沙參麥冬湯合四物湯加減治療，即玉竹、丹參20g，沙參、麥冬、當歸、白芍、熟地黃各15g，女貞子、白鮮皮、綠萼梅、墨旱蓮各10g，甘草10g，偏氣虛者加甘草、黨參;肝火旺盛者加梔子、龍膽草;濕熱加虎杖、土茯苓、茵陳;夜不能寐者加夜交藤、酸棗仁?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，玉竹具調(diào)節(jié)機體免疫力、調(diào)節(jié)循環(huán)等作用，與丹參聯(lián)合應(yīng)用，可改善患者病灶黏膜血運情況，同時可提升患者自身炎癥因子清除能力;麥冬具抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用，當歸可對抗平滑肌痙攣，白芍可抑制血管收縮，熟地黃可抗氧化、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等作用，女貞子可提高機體免疫力、抗衰老，墨旱蓮可改善循環(huán)狀態(tài)，上述藥物聯(lián)合應(yīng)用后，可通過改善口舌部黏膜血流狀態(tài)、提升患者自身免疫能力，以促進創(chuàng)面愈合，同時綠萼梅主治胃腸道功能障礙癥狀，可抑制胃腸道毒素吸收作用，降低機體炎癥反應(yīng)程度，進而可改善患者臨床癥狀，促進創(chuàng)面愈合。

3 對口腔扁平苔蘚治療特征

在對該病治療期間，方中經(jīng)常酌情增加花藥類，如綠萼梅、墨旱蓮、金蓮花等，取花類藥物能宣、能浮、能透、能解毒、可消腫等作用。同時在其治療中，多重用丹參、甘草，以活血化瘀、補氣健脾，通過丹參活血化瘀作用，以改善患者整體循環(huán)狀態(tài)，促進口腔黏膜愈合。

在此基礎(chǔ)上，加強對患者健康宣教同樣為治療重點，包括幫助患者了解疾病發(fā)生原因、口腔衛(wèi)生維持方法，并幫助患者樹立康復(fù)信心，使其堅持治療，以保證藥物治療效果。而在中藥湯劑治療基礎(chǔ)上，建議佐用康復(fù)新液口腔含漱，以促進潰瘍面愈合。

4 病案舉例

案例1：趙某，男性42歲，2021年10月8日初診，主訴口腔扁平苔蘚反復(fù)2年，紅腫不著，疼痛不甚，經(jīng)久難愈;胃脘痛，納少脘脹，痛勢隱隱;手足不溫，面色少華，口腔黏膜見灰白色病變，創(chuàng)面粗糙，伴口舌干燥、眩暈耳鳴，苔薄白，舌質(zhì)紅，院外診斷為口腔扁平苔蘚，應(yīng)用康復(fù)新液治療，單次治療后癥狀緩解，但停藥后反復(fù)，隨求中醫(yī)治療。經(jīng)辯證后，診斷為虛證，遂應(yīng)用沙參麥冬湯合四物湯加減治療，即玉竹、丹參20g，沙參、麥冬、當歸、白芍、熟地黃各15g，女貞子、白鮮皮、綠萼梅、墨旱蓮各10g，甘草10g;因患者伴胃脘痛癥狀，遂加陳皮6g、柴胡5g，以升舉清陽之氣，令中焦氣充，溫土斂火，進而可在補土基礎(chǔ)上，使陽氣生發(fā)。同時指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，平素規(guī)律生活。每日1劑，水煎后早晚兩次分服，共28劑。2021年11月5日二診，口舌部創(chuàng)面減少，疼痛感受減弱，停止西藥后未見復(fù)發(fā)，因寐欠安，遂加夜交藤、酸棗仁各10g，上述方劑均加銀耳、冰糖、蜂蜜、紅棗各200g，濃煎收膏，每次用藥20mL，2次/d，早晚空腹溫水調(diào)服。服用28劑后，三診見舊瘡已消，未見新瘡，西藥漸停。

案例2：張某，女，68歲，2021年9月10日初診，主訴雙側(cè)頰側(cè)白色網(wǎng)狀條狀糜爛，反復(fù)發(fā)作3年余，因出現(xiàn)過激情緒后發(fā)作，3天前，患者勞累后出現(xiàn)過激情緒，雙側(cè)頰側(cè)出現(xiàn)白色網(wǎng)狀條紋病灶復(fù)發(fā)，疼痛劇烈，并伴口舌干燥，睡眠不佳，大便溏稀。經(jīng)確診為口腔扁平苔蘚，屬虛實夾雜證，遂應(yīng)用四君子湯加減治療，考慮到患者經(jīng)濟水平問題及口干癥狀，將方中人參替換為北沙參，因患者睡眠不佳，將茯苓替換為茯神，其它兩味藥物不變;患者大便溏稀，遂應(yīng)用四君子湯合烏貝散加減治療，方藥組成：北沙參15g，茯神20g，白術(shù)10g，生甘草10g，白芷10g，白及10g，海螵鞘15g，生地黃15g，延胡索15g，麥冬10g，蒲公英15g，黃芩10g，生黃芪20g，三七粉3g，7劑，除三七粉外，其余成分水煎，取汁后口服三七粉及湯劑，早晚分服。同時指導(dǎo)患者平素保持穩(wěn)定情緒，避免過度勞累，注意口腔衛(wèi)生。2021年9月17日復(fù)診，患者雙側(cè)頰側(cè)白色網(wǎng)狀條紋病灶縮小≥80%，僅可見1.0cm×1.0cm大小創(chuàng)面，疼痛感受顯著緩解，因患者伴頭暈癥狀，二便改善，遂加丹參、白芍各20g，天麻10g，用藥方式與前同，共28劑;2021年10月22日復(fù)診時，見雙側(cè)頰側(cè)創(chuàng)面消失，患者主訴疼痛感受消失，且大便溏稀、睡眠不佳等癥狀均明顯改善;舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈細緩。濕熱已除，證候重點為脾虛運化失健，擬方健脾助運，化濕護膜，即炒薏仁、茯苓神、珍珠母各20g，黨參、炒白術(shù)、銀花、白鮮皮、地膚子、鳳凰衣、玉竹各10g，淮山藥15g，甘草6g，上述方劑均加銀耳、冰糖、蜂蜜、紅棗各200g，濃煎收膏，每次用藥20mL，2次/d，早晚空腹溫水調(diào)服，連服14劑后患者二便正常，睡眠改善，主訴疼痛減輕，脈細緩，濕熱已除;后續(xù)開膏方繼續(xù)服用，隨診至今，患者精力明顯好轉(zhuǎn)，面色紅潤，納谷及二便正常，口腔扁平苔蘚一直未復(fù)發(fā)，兩側(cè)頰黏膜光滑，灰白色網(wǎng)狀條紋亦消失。

5 小結(jié)

在治療口腔扁平苔蘚時要辨病與辨證相結(jié)合，該病的病位在口，其本在脾，故治療以健脾化濕護膜法為主，且用藥處處兼顧脾胃，防止寒涼藥傷胃，重鎮(zhèn)滋補藥滯胃，辛熱藥耗氣灼胃。在對口腔扁平苔蘚治療中，以“四君子湯”、“瀉心湯合瀉黃散”、“沙參麥冬湯合四物湯”補土治療，且在治療中多應(yīng)用花藥治療，取其質(zhì)地輕揚效果，且重用丹參、甘草，并強調(diào)同步健康教育指導(dǎo)，以提升患者康復(fù)質(zhì)量。

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作者簡介：

第1作者：陶震芳（1976-），女，漢，本科，主治中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)治療內(nèi)科雜病 。Email-1460918677@qq.com

通訊作者：錢華，1968-10，女，漢，江蘇揚州，碩士研究生，主任中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病。